Dette EKG blev taget fra en ældre mand med en historie af kongestiv hjertesvigt. Han er hypertensiv på 180/102 og har åndenød med bibasilar rales.

Vi kan se på dette 12-lead EKG, at alle kriterierne for venstre bundle branch block er opfyldt.

EKG-kriterier for venstre bundledningsblok

• Bred QRS > 120 ms
• Supraventrikulær rytme
• Negativ QRS er V1 – rS eller QS-mønster
• Positiv QRS i V6 og Lead I (laterale afledninger) – kan være bred og monofasisk, have en indskæring eller “M”-form eller Rs-mønster.

Her ser vi et QRS-kompleks, der er 140 ms (0,14 sekunder) bredt. Rytmen er sinustakykardi med 110/minut, og QRS i V1 er negativ (rS), mens QRS-komplekserne i V6 og Lead I er positive. Kriterierne er opfyldt.

Som andre træk ved venstre grenblok

• Diskordans af ST- og T-bølger. De skal være modsat QRS’s retning. Hvis de ikke er diskordante, betragtes det faktisk som en abnormitet. Der vil være ST-depression i afledninger med positive QRS-komplekser og ST-elevation i afledninger med negative QRS-komplekser. (Sammenlign V1 og V6 i EKG’et).
• Venstre akseafvigelse er almindelig i LBBB. Leads I og aVL vil have et højere QRS end Lead II. Lead II kan være flad eller negativ, og Lead III vil være negativ.
• Dårlig R-bølgeprogression i brystledningerne. Der vil være en pludselig ændring fra negative QRS-komplekser til positive. (Se på V4 og V5 i EKG’et).

Hvad sker der ved venstre bundle branch block?
Bundle branch systemet i venstre ventrikel fungerer ikke, enten permanent, midlertidigt eller endog intermitterende. LBBB kan endda være frekvensrelateret og forekomme under hurtige frekvenser eller i for tidlige slag. Septum depolariseres fra højre til venstre (hvilket er modsat af det normale), og højre ventrikel depolariseres hurtigt.

Depolarisationsbølgen bevæger sig derefter fra højre ventrikel til og på tværs af venstre ventrikel. Denne celle-til-celle-depolarisering er meget langsommere end ledningen, der foregår via bundelgrenene. Det medfører et tab af synkronisering mellem højre ventrikel, septum og venstre ventrikel.

Mere end ét problem
For at gøre tingene endnu værre er spændingskriterierne for venstre ventrikelhypertrofi opfyldt på dette EKG. Der er ekstremt dybe S-bølger i de højre brystledninger, V1 – V3. Det er meget almindeligt, at LBBB og LVH optræder sammen hos den samme patient. Faktisk vil LVH være til stede hos op mod 80 % af personer med LBBB. Begge er forårsaget af lignende tilstande, f.eks. hypertension, diabetes, koronararteriesygdom, myokardieinfarkt og klapsygdom. Venstre ventrikelhypertrofi diagnosticeres bedst ved ekkokardiografi, ikke EKG, men de store S-bølger er nok på dette EKG til at overbevise mig om, at der er LVH til stede.

LVH og LBBB forårsager lignende EKG-ændringer. Ligesom LBBB forårsager LVH også diskordante ST-T-bølger. ST-segmenterne i afledninger med opadrettede QRS-komplekser har en skrånende depression, kaldet strain-mønsteret. I afledninger med negative QRS-komplekser, som V1 og V2, vil vi se en omvendt visning af dette mønster: ST-forhøjelse. LVH kan også udvide QRS og flytte aksen til venstre.

Så, hvorfor kan vi ikke lide venstre bundgrenblok?

• LBBB er næsten altid ledsaget af betydelig hjertesygdom (i modsætning til RBBB).
• De brede QRS-komplekser er forbundet med en meget lavere hjerteydelse (15 procent eller mere) og en meget mindre effektiv hjertefunktion.
• LBBB kan efterligne ventrikulær takykardi, når den hurtige frekvens skjuler P-bølger.
• ST- og T-bølgeforandringer ved LBBB (og LVH) kan efterligne akut MI.
• ST- og T-bølgeforandringer ved LBBB (og LVH) kan skjule akut MI.
• Nyopstået LBBB under en akut MI har vist sig at øge mortaliteten og morbiditeten betydeligt.

Hvad betyder dette for EMS-behandlingen af patienten i dette EKG?
Anvend dine hjertesvigtsprotokoller og husk, at han har dårlig venstre ventrikelfunktion. Han vil ikke tolerere en væskeoverbelastning, at ligge fladt ned eller motion. Lad dig ikke narre af ST-elevationer og -depressioner. I en bred QRS-stilling er diskordante ST-elevationer og -depressioner normale. Det er, når de er konkordante, at de kan være signifikante.

Denne patient opfyldte hospitalets kriterier for at modtage en bi-ventrikulær pacemaker, som resynkroniserer ventriklerne og i høj grad forbedrer hjertefunktionen.

Hvad er dine tanker eller spørgsmål om denne patients 12-lead EKG?