Af Ken Grauer, MD

Professor emeritus i familielægevidenskab, College of Medicine, University of Florida

Dr. Grauer er eneejer af KG-EKG Press og udgiver af en ECG-lommehjernebog.

EKG’et i figuren nedenfor blev indhentet fra en ellers rask 20-årig mand, da der ved en rutinemæssig undersøgelse blev konstateret en uregelmæssig hjerterytme. Patienten var asymptomatisk. Hvordan ville du fortolke denne sporing? Er der tale om multifokale (multiforme) præmature ventrikelkontraktioner (PVC’er)?

Den underliggende rytme er sinusrytme. Stort set hver anden slag forekommer tidligt og ser anderledes ud, med i det mindste en vis grad af QRS-udvidelse. Når det er sagt, er disse bredere slag ikke PVC’er. I stedet er rytmen atriel bigeminy, idet hvert andet slag er en præmatur atriel kontraktion (PAC). Grundene til, at de anderledes udseende slag i denne kurve ikke er PVC’er, er bl.a: De tidlige slag er forudgået af for tidlige P-bølger (røde pile i afledning II), og QRS-morfologien i de tidlige slag er meget karakteristisk for aberrant ledning.

Aberrant ledning er mest sandsynligt i form af en eller anden form for bundle branch block og/eller hemiblock-mønster. Som følge heraf kan opmærksomhed på QRS-morfologi undertiden være en uvurderlig hjælp til at skelne mellem aberrant ledede PAC’er vs. ventrikelslag. Det interessante træk ved denne sporing er den skiftende QRS-morfologi, der ses med hvert andet slag. Den mest almindelige form for afvigende ledelse viser et RBBB-mønster (right bundle branch block). Dette skyldes, at under normale omstændigheder har den højre bundledgren tendens til at udvise den længste refraktære periode, hvilket betyder, at en tidligt opstået impuls (dvs. en PAC) har størst chance for at nå frem til AV-knuden på et tidspunkt, hvor den højre bundledgren stadig er refraktær. Når det er sagt, kan enhver form for konduktionsdefekt ses med aberrant konduktion, afhængigt af den relative længde af den refraktære periode for de forskellige konduktionsfascikler hos en given patient. I dette tilfælde viser slag 9 og 11 i afledning V1 typisk RBBB-aberration. I overensstemmelse med dette RBBB-mønster viser slag 9 og 11 en bred terminal S-bølge i den sideledning V6, der forekommer samtidig. I modsætning til slag 9 og 11 er der kun minimal afvigende ledelse for slag 13.

I lemmeledningerne antydes RBBB-aberrationen igen for alternative slag ved tilstedeværelsen af brede terminale S-bølger i lateral afledning I. Desuden tyder QRS-morfologi i afledning I, II og III på venstre posterior hemiblock aberration for slag 5, venstre anterior hemiblock aberration for slag 7, men ingen hemiblock aberration for slag 1 og 3.

PVC’er gør ikke det, vi ser her. Mere end den allerede diagnostiske tilstedeværelse af for tidlige P-bølger forud for hvert tidligt slag (ses bedst i lemmeledningerne), ændrer QRS-morfologien for hvert andet slag, der manifesterer flere variationer af meget typisk konduktionsdefektmorfologi, med 100 % sikkerhed, at rytmen er atriel bigeminy med varierende former for aberrant konduktion.

For flere oplysninger om og yderligere diskussion af dette tilfælde, besøg venligst: http://bit.ly/2xdQS11.