Abstract
Methicillinresistent Staphylococcus aureus (MRSA) beskrives i stigende grad som en årsag til akut sinusitis. Vi præsenterer en patient med akut MRSA sinusitis kompliceret af hurtig intrakraniel udvidelse, marginal modtagelighed for vancomycin (MIC = 2 mg/L), forsinket drænage af intrakraniel abscess og efterfølgende udvikling af rifampinresistens. I betragtning af den relativt høje risiko for intrakraniel udvidelse af alvorlig akut bakteriel sinusitis og den høje dødelighed, der er forbundet med invasive MRSA-infektioner, foreslår vi tidlig kirurgisk dræning af intrakranielle abscesser under disse omstændigheder. Vi mener, at dette er vigtigt i betragtning af den begrænsede intrakranielle penetration af de aktuelt tilgængelige behandlingsmuligheder for MRSA, især dem med en minimal hæmmende koncentration (MIC) af vancomycin på ≥2 mg/L.
1. Introduktion
Vores patient, en tidligere sund 12-årig mand, præsenterede sig med akut MRSA sinusitis og hurtig intrakraniel udvidelse. Det kliniske tilfælde blev kompliceret af en marginal vancomycinfølsomhed ( mg/L), forsinket drænage af intrakraniel absces og udvikling af rifampinresistens. Dette tilfælde er illustrativt for samfundsassocieret MRSA som en potentiel årsag til akut bihulebetændelse, der fører til intrakraniel udvidelse, udfordringerne ved antibiotikabehandling af intrakraniel MRSA-absces og farerne ved forsinket drænage af intrakraniel MRSA-absces.
2. Case Presentation
En tidligere rask 12-årig mand med en historie af intermitterende migræne blev indlagt med akut indsættende ændret mental status og ansigtshævelse. Patienten havde symptomer på hovedpine, “dårlig mave”, tiltagende træthed og følelsesfeber i to dage før indlæggelsen. På indlæggelsesdagen blev han fundet minimalt lydhør med betydelig hævelse på venstre side af ansigtet, gulligt udflåd fra venstre øje og en fremspringende pande. En CT-scanning af hovedet uden kontrast, som blev foretaget på et eksternt sundhedsvæsen, viste bilateral orbital cellulitis, pansinusitis og mulig venøs sinustrombose, hvilket førte til overførsel til et pædiatrisk hospital.
Ved indlæggelsen viste den komplette blodtælling (CBC) et antal hvide blodlegemer på 8400 celler/μL med en manuel differentiel på 8 % bånd, 3 % metamyelocytter, 74 % neutrofiler og 9 % lymfocytter, hæmoglobin (gm/dL)/hæmatokrit (%) på 8,2/24,3 og et trombocyttal på /μL. Derudover afslørede et koagulationspanel en forlænget protrombintid (PT) og aktiveret delvis tromboplastintid (aPTT) på henholdsvis 19 sekunder og 42,3 sekunder samt forhøjede D-dimereniveauer på 11,11 mg/L, hvilket tyder på dissemineret intravaskulær koagulation hos denne patient. En MR-scanning af hjernen viste en epidural væskeansamling i den øverste midterlinje, der målte 8,6 cm anteroposterior × 3,1 cm transversalt × 1,0 cm craniocaudalt, efter det dorsale aspekt af den øverste sinus sagittalis (figur 1(a) og 1(b)). Væskeansamlingen viste en tynd forstærkende væg, og der blev konstateret diffus glat dural forstærkning bilateralt. Desuden var der et lille fokus af intrakraniel luft bagved og over de opakificerede frontalsinusser. Der blev også rapporteret om pansinusitis med bilateral orbital cellulitis. En MRA/MRV af hovedet viste en let indsnævring af den forreste sagittale sinus ved den tilstødende epidural absces, men ingen okklusion af sinus og ingen tegn på trombose. Han blev intuberet og sederet på grund af en alvorligt deprimeret mentalisering. Den fysiske undersøgelse viste en temperatur på 39,0 °C med diffus ansigtshævelse, fremskudte øjenlåg, gult udflåd fra begge næsebor og en let fremskudt blød masse i den nedre midterste pandelinje, der var i overensstemmelse med Pott’s puffy tumor. Der blev iværksat antibiotika med cefotaxim, vancomycin og metronidazol.
(a)
(b)
(a)
(b)
(a) MRT af hjernen, der viser sagittal T1-vægtet billede efter indgivelse af kontraststof. Den væskeansamling, der rapporteres at have en tynd forstærkende væg, løb langs den dorsale side af den overlegne sinus sagittalis. (b) MRI af hjernen viser koronalt T1-vægtet billede efter indgivelse af kontraststof. Der ses diffus glat dural forstærkning bilateralt.
Neurokirurgisk konsultation blev anmodet om kirurgisk drænage af den intrakranielle abscess, men operativ indgriben blev afvist med henvisning til, at opsamlingen var epidural og ikke bidrog til en masseeffekt. Neurokirurgiske konsulenter satte spørgsmålstegn ved, om samlingen var en absces, til trods for at patientens anamnese, symptomatologi og billeddannelse stærkt tydede på, at der var tale om et tilfælde af akut bakteriel bihulebetændelse med hurtig udvidelse intrakranielt, orbitalt og subkutant.
Initial perifer blodkultur var positiv efter 14 timers inkubation og blev identificeret som MRSA. Der blev udtrykt betydelig bekymring over, at MRSA havde en MIC på 2 mg/L, hvilket er den øvre grænse for modtagelighed, i betragtning af udfordringerne ved vancomycinpenetration i en intrakraniel absces. Da den epidurale MRSA-absces ikke blev drænet i første omgang, blev der tilsat rifampin. Det tog 4 dage at opnå et målniveau for vancomycin på 17 μg/mL.
Patienten forblev febril, klinisk ustabil og intuberet i løbet af de første tre dage af indlæggelsen. En gentagen MRT på tredje dag af indlæggelsen blev af radiologen fortolket som en let forøgelse af størrelsen af den epidurale absces i den overlegne midterlinje, men kirurgisk intervention blev igen udskudt af neurokirurgiske konsulenter. Patientens kliniske status blev ikke forbedret på antibiotika, og en hoved-MRI på den sjette dag af indlæggelsen viste en øget størrelse af det epidurale hæmatom med en ny absces langs den ydre bordplade af venstre frontalknogle og en lille subdural væskeansamling langs den forreste venstre frontallap. Der blev derefter foretaget en kraniotomi med drænage af abscessen, hvorved der blev genvundet purulent væske, hvoraf alle kulturer dyrkede MRSA, hvilket viste persistens af organismen i den intrakranielle absces. På den tiende hospitalsdag foretog otolaryngologiske kirurger bilaterale antrostomier i maxillæren, bilaterale ethmoidectomier, bilateral drænage af frontalhulen og drænage af subperiostal absces i venstre orbital. MRSA genvundet fra frontalsinus viste ny resistens over for rifampin, som derefter blev afbrudt. På hospitalsdag 13 blev der foretaget en højresidig thorakotomi for at dræne et empyem, hvor der voksede MRSA. Efter fire ugers hospitalsindlæggelse blev patienten udskrevet hjem med antibiotika og er efterfølgende kommet sig fuldstændigt. Selv om der ikke blev foretaget en formel evaluering af patientens immunsystem, havde han en normal globulinfraktion på 3 gm/dL, hvilket tyder på, at en større mangel på antistofproduktion var usandsynlig.
3. Diskussion
Samfundsassocieret MRSA har været den fremherskende årsag til hud- og bløddelsinfektioner i Nordamerika i det seneste årti . Staphylococcus aureus har længe været anerkendt som årsag til kronisk bakteriel bihulebetændelse , men MRSA som årsag til akut bihulebetændelse i over- og underkæben er først for nylig blevet anerkendt . Så vidt vi ved, er dette den første rapport om et immunkompetent barn med akut MRSA sinusitis kompliceret af hurtig intrakraniel udvidelse. Det er rimeligt at forvente, at dette scenarie vil forekomme hyppigere i fremtiden, da den rapporterede risiko for intrakraniel udvidelse hos patienter, der indlægges med en bihulebetændelse som diagnose, varierer fra 3,7 til 11 % . Anerkendelse af muligheden for akut MRSA sinusitis, der fører til intrakraniel infektion, er afgørende på grund af den høje risiko for morbiditet og mortalitet i forbindelse med enten intrakranielle komplikationer af akut sinusitis på 5-10 % eller invasive MRSA-infektioner på 17-32 % . Da det er usandsynligt, at antibiotikabehandling af akut sinusitis med intrakraniel udvidelse i første omgang er rettet mod MRSA, kan risikoen for dødelighed være endnu højere for MRSA-sinusitis med intrakraniel udvidelse. Dette scenarie understreger også vigtigheden af at opnå en mikrobiologisk diagnose eller risikere at forsinke en passende antibiotikabehandling.
Dette tilfælde illustrerer desuden vigtigheden af rettidig dræning af en intrakraniel MRSA-absces. MRSA subperiostale abscesser i orbitalinfektioner er blevet bemærket at være stigende i incidens og er forbundet med et mere aggressivt sygdomsforløb end for andre organismer, hvilket fører til anbefalinger om empirisk antibiotikadækning med en meget lav tærskel for kirurgisk indgreb . Det er rimeligt, at lignende anbefalinger om rettidig kirurgisk behandling anvendes i forbindelse med MRSA sinusitis med intrakranielle udvidelser, da vancomycin kun har en begrænset CNS-penetration på 7-14 % af serumkoncentrationen for vancomycin . Begrænset vancomycinindtrængning i abscesser kompromitterer desuden den antimikrobielle effektivitet. Disse udfordringer er især skræmmende i forbindelse med MRSA med en marginal vancomycin-MIC på 2 mg/L, som ofte har været forbundet med antibiotikafejl i en række forskellige kliniske sammenhænge . For vores patients vedkommende kunne seks dages vancomycinbehandling ikke sterilisere eller forhindre udvidelse af abscessen, hvilket understreger vigtigheden af rettidig kirurgisk debridering. Gallagher et al. konkluderede, at den optimale behandling af suppurative intrakranielle komplikationer af sinusitis er debridering af de paranasale bihuler i kombination med neurokirurgisk drænage af det intrakranielle fokus og intravenøse antibiotika .
Spildt kirurgisk indgreb har også været forbundet med stigende MIC-værdier for vancomycin, der fører til udvikling af resistens (VISA) og heteroresistens (hVISA) . Selv om der ikke opstod stigende vancomycin-MIC-værdier for denne patient, udviklede hans MRSA rifampinresistens, mens han var på vancomycin og rifampin. Dette var sandsynligvis udtryk for utilstrækkelig antimikrobiel aktivitet af vancomycin i purulente væskeansamlinger i overensstemmelse med forsinket kirurgisk debridering og den marginale vancomycin-MIC for denne MRSA.