Typer af frakturer

DISTALE RADIUSFRAKTER

Distale radiusfrakturer, også kendt som Col-les-frakturer, udgør op til en sjettedel af alle behandlede frakturer. De er mest almindelige hos unge voksne og hos ældre personer.4 Skademekanismen har tendens til at være forskellig i disse to grupper, idet den yngre befolkning generelt får frakturer som følge af højenergitraumer, mens den ældre befolkning normalt oplever en skade med lavt slag, f.eks. fra et simpelt fald.

Disse frakturer er traditionelt blevet behandlet med lukket manipulation og støbning. Det er imidlertid nu anerkendt, at mange af disse frakturer er ustabile, og at støbning måske ikke opretholder en acceptabel reduktion.5 Desuden har fremskridt inden for kirurgisk teknik forbedret frakturstabiliteten, hvilket giver mulighed for tidligere bevægelse og rehabilitering.5

Meget af den dokumentation, der understøtter forskellige behandlingsmetoder, er uudviklet. Cochrane-reviews af randomiserede kontrollerede forsøg med kirurgiske og medicinske indgreb ved distale radiusfrakturer hos voksne fandt utilstrækkelig evidens til at vejlede behandlingen.9,10 På grund af dette er behandlingsbeslutninger ofte styret af lægens erfaring og ekspertudtalelser.

For læger i primærsektoren omfatter den indledende behandling beslutning om, hvorvidt patienten skal henvises til en ortopædkirurg. En ung, aktiv patient med et erhverv eller en hobby, der kræver en meget funktionel hånd og håndled, vil måske foretrække at blive behandlet mere aggressivt end en ældre, stillesiddende patient, der er mere interesseret i smertelindring, og som kan tolerere et vist bevægelsestab. Da ikke-kirurgisk behandling af personer med intraartikulære frakturer øger risikoen for komplikationer, som f.eks. radiokarpal arthritis,4,6,7,11 bør en henvisning kraftigt overvejes for enhver fraktur, der strækker sig ind i radiokarpalleddet eller det distale radioulnarled. Desuden er frakturer, der kræver reposition, potentielt ustabile og kan kræve kirurgisk fiksering.7,11,12 Medmindre den primære læge har stor erfaring med behandling af frakturer, er det bedst at henvise patienter med distale radiusfrakturer, der kræver manipulation, til en ortopædkirurg.

En fuldstændig radiologisk vurdering af en distal radiusfraktur kræver mindst to visninger (posteroanterior og lateral) af håndleddet. Ofte er det nødvendigt med skrå radiografi for at vurdere frakturens omfang fuldt ud. Røntgenbillederne bør undersøges nøje for intraartikulære frakturer, karpalskader, dislokation af det distale radioulnarled og andre tilknyttede frakturer, f.eks. frakturer af det ulnare styloid. Tilstedeværelsen af et af disse fund berettiger overvejelse af ortopædisk henvisning.

Angulation og forskydning af frakturen kan vurderes på radiografi ved at måle radial højde, radial hældning og volar tilt. Radiologen kan give disse efter anmodning. Figur 2 og 3 illustrerer disse målinger.13 Der er forskellige holdninger til, hvor stor en forskydning der kan tolereres, men det er generelt accepteret, at sandsynligheden for et dårligt resultat øges, jo mere hver parameter afviger fra normen. Indikationer for reduktion og henvisning omfatter tab af volar tilt med deraf følgende dorsal vinkling af den distale radiale ledflade på mere end 5-10 grader, ændring i radial inclination på mere end 5-10 grader eller radialforkortning på mere end 2 mm.5-7,14

Se/udskriv figur

Figur 2.

Radialhøjden (blå linjer) er forskellen i mm mellem det distale yderste punkt af den radiale styloide og det distale yderste punkt af den ulnare ledflade. Radial hældning (røde linjer) er den relative vinkel af den distale radiale ledflade i forhold til en linje vinkelret på radius’ længdeakse. Denne illustration repræsenterer normale værdier.

Informationer fra reference 13.

Figur 2.

Radialhøjde (blå linjer) er forskellen i mm mellem det distale yderste punkt af den radiale styloide og det distale yderste punkt af den ulnare ledflade. Radial hældning (røde linjer) er den relative vinkel af den distale radiale ledflade i forhold til en linje vinkelret på radius’ længdeakse. Denne illustration repræsenterer normale værdier.

Informationer fra reference 13.

Se/udskriv figur

Figur 3.

Volar tilt er den vinkel, der dannes mellem en linje, der forbinder de distale punkter af den volare og dorsale kant af radius, og en anden linje vinkelret på radius’ længdeakse. Denne illustration repræsenterer normale værdier.

Informationer fra reference 13.

Figur 3.

Volar tilt er vinklen mellem en linje, der forbinder de distale punkter af volar og dorsal rand af radius, og en anden linje vinkelret på radius’ lange akse. Denne illustration repræsenterer normale værdier.

Informationer fra reference 13.

Distale radiusfrakturer, der er minimalt forskudt eller impacteret (Figur 4), kan behandles med immobilisering i fire til otte uger.5,11,12 I første omgang kan det være nødvendigt med en volar eller sukker-tong-skinne, hvis der er betydelig hævelse. Den endelige behandling bør baseres på frakturens karakteristika og patientens præferencer. Yngre patienter med god knoglesundhed og ikke-forskudte frakturer kan ofte behandles med en volar skinne, mens patienter med minimal forskydning eller osteoporotisk knogle bør have den ekstra beskyttelse af en kort armgips.5,11,12 University of Ottawa, Ontario, Canada, tilbyder videodemonstrationer af korrekt støbning og skinnebehandlingsteknikker på http://intermed.med.uottawa.ca/procedures/cast. Det er bydende nødvendigt at foretage ugentlig røntgenfotografering i de første tre uger, da selv frakturer, der ser stabile ud, kan forskubbe sig under den tidlige behandling, især hos ældre patienter.6 Enhver gips eller skinne bør ikke hindre bevægelse af albuen, det metacarpophalangeale led eller fingrene.

Se/udskriv figur

Figur 4.

Minimalt forskudt distal radiusfraktur (pile). (A) Posteroanterior view. (B) Lateralt syn.

Figur 4.

Minimalt forskudt distal radiusfraktur (pile). (A) Posteroanterior view. (B) Lateral visning.

MIDDELFORARM FRAKTER

Frakturer af radius og ulna (begge knoglefrakturer) er komplekse og vanskelige at behandle med succes.11,15 Ikke-forskudte frakturer kan forskubbe sig på trods af ekstern immobilisering.11 Isolerede radiusakselfrakturer er også vanskelige at behandle. Patienter med disse frakturer bør henvises til en ortopædkirurg, medmindre den primære læge har betydelig erfaring med denne behandling.

Selv om de er ualmindelige, kan isolerede ulnarakselfrakturer behandles med succes med konservative metoder. Almindeligvis omtalt som nightstickfrakturer, er mange ulnarakselfrakturer forårsaget af et direkte slag mod en hævet underarm.16 En fuldstændig evaluering kræver posteroanterior og lateral radiografi af hele underarmen, herunder håndleddet og albuen. Lægen skal sikre sig, at der ikke er nogen associeret dislokation af radialhovedet ved frakturer af den proximale tredjedel af ulna (dvs. Monteggia-fraktur), da disse kræver ortopædisk konsultation, da de kræver ortopædisk konsultation. Isolerede ulnarskaftfrakturer, der ikke er forskudt med mere end 50 % af knoglediameteren, og som er vinklet mindre end 10 grader, kan behandles med en kort armgips eller en funktionel underarmsskinne i fire til otte uger.11,15-17 En funktionel skinne giver ubegrænset bevægelse af håndleddet og albuen, hvilket reducerer risikoen for stivhed efter immobilisering. Hvis der i første omgang anvendes en kort armgips, bør den erstattes med en funktionel bøjle efter ca. to uger. Radiografi bør gentages ugentligt i de første tre uger for at påvise frakturforskydning.

RADIALE HÅNDFRAKTER

Radialhovedfrakturer udgør op til 5,4 procent af alle frakturer og ca. 33 procent af albuebrækkerne.18 De skyldes normalt et fald på en udstrakt hånd med proneret underarm eller med albuen i let fleksion eller et direkte slag mod den laterale albue. Underarmsbevægelser er smertefulde og begrænsede ved radialhovedfrakturer. Der kan fremkaldes ømhed over radialhovedet distalt for den laterale epicondylus. Standardradiografi er generelt tilstrækkelig, selv om det kan være nødvendigt med et skråt eller radiocapitellært billede.

Radialhovedfrakturer klassificeres ved hjælp af Mason-systemet (tabel 2).19 Mason type I-frakturer behandles generelt konservativt og kan håndteres i primærsektoren. Ved disse frakturer anbringes albuen i en posterior skinne i fem til syv dage, efterfulgt af tidlig mobilisering og en slynge for komfort. Aspiration af effusionen kan overvejes for at give smertelindring og give mulighed for tidligere mobilitet. Der er noget dokumentation, der støtter øjeblikkelig påbegyndelse af bevægelse af albuen hos patienter med en Mason type I-fraktur. I en undersøgelse blev 60 patienter med minimalt forskudte radialhovedfrakturer randomiseret til øjeblikkelig mobilisering eller en fem dages forsinkelse før mobilisering.20 Der var ingen ændring i resultaterne efter fire uger eller tre måneder; patienter med tidligere mobilisering havde dog færre smerter og bedre funktion syv dage efter skaden. En randomiseret undersøgelse af øjeblikkelig mobilisering med en slynge for komfort sammenlignet med to ugers støbning viste ingen fordel med støbning.21

Billedoptagelse af Mason type I-frakturer bør gentages efter en til to uger for at sikre en passende justering. Fysioterapi kan tilføjes for at fremme bevægelsesomfanget.22 Mere end 85 procent af patienterne med en Mason type I-fraktur har gode resultater med opløsning af smerter og tilbagevenden til normal funktion i løbet af to til tre måneder.23 Tab af bevægelse, specielt manglende evne til at strække albuen fuldt ud, er den mest almindelige komplikation. Vedvarende smerter eller en forsinkelse i genvindingen af albuens funktion indikerer, at det er nødvendigt at gentage billeddannelse eller konsultere en ortopædkirurg.

Mason type II-frakturer med kun let forskydning kan håndteres uden kirurgi. Betydelig forskydning (større end 2 mm) eller vinkling (større end 30 grader) kræver operation via excision eller åben reduktion med intern fiksation. Mason type III-skader kan kræve fiksation, excision eller udskiftning af den del af radialhovedet, der er blevet knust.24 Ortopædisk konsultation er generelt berettiget til behandling af Mason type II til IV-frakturer.

OLECRANON FRACTURES

Den subkutane placering af olecranon gør det sårbart over for frakturer, især når albuen er bøjet. Den sædvanlige skademekanisme er et direkte traume. Skaden kan også forekomme som en avulsion på det sted, hvor triceps-senen er indsat. Den tilknyttede hævelse kan være betydelig, da den tilstødende slimsæk fyldes med væske. Hvis der ikke er en effusion, kan det være muligt at palpere frakturen, fordi der ikke er nogen blødtvævsstrukturer. Det er derfor vigtigt at foretage en grundig inspektion for åbne sår. Under den indledende evaluering skal lægen sikre sig, at patienten er i stand til at strække albuen. Eventuelle mangler i ekstensionsmekanismen kræver ortopædisk konsultation. Da frakturen generelt er godt visualiseret på det laterale røntgenbillede af albuen, er avanceret billeddannelse sjældent påkrævet.23

Olecranonfrakturer kan klassificeres som intra-artikulære eller ekstra-artikulære, afhængigt af deres radiografiske udseende. Ekstraartikulære frakturer er mindre almindelige (Figur 5) og er generelt forårsaget af en triceps avulsionsskade. Disse kan behandles ikke-kirurgisk, hvis ekstensormekanismen er intakt.25 Mange olecranonfrakturer har et intraartikulært skadesmønster og klassificeres efter forskydning, albuestabilitet, komminution og ekstensormekanismens integritet. Behandlingen af intraartikulære olecranonfrakturer er noget kontroversiel og kræver generelt ortopædisk konsultation. Kirurgisk fiksering kan være nødvendig hos mere aktive patienter. Patienter med minimal forskydning (mindre end 2 mm), normal stabilitet i albuen, manglende komminution og en intakt extensormekanisme kan overvejes til ikke-kirurgisk behandling19,24 .

Se/udskriv figur

Figur 5.

Displaceret ekstra-artikulær olecranonfraktur (pil).

Figur 5.

Displaceret ekstraartikulær olecranonfraktur (pil).

CORONOID PROCESS FRACTURES

Frakturer af coronoidprocessen i den proximale ulna er sjældne. Processus coronoideus er et trekantet fremspring på den forreste overflade af olecranon, der fungerer som en støtte for at forhindre posteriort forskydning af albuen. Disse frakturer ses bedst på laterale røntgenbilleder af albuen (Figur 6) og er til stede i 10 til 15 % af albueløsninger.26 De er generelt en del af et spektrum af skader i forbindelse med en albueløsning. Den akutte behandling bør fokusere på reduktion af dislokationen med opmærksomhed på den neurovaskulære status i de øvre ekstremiteter. Pulsen i arteria radialis bør undersøges med armen i 90 graders fleksion. Det er hensigtsmæssigt at konsultere en ortopædkirurg ved enhver albueløsning eller coronoideusfraktur med betydelig forskydning eller instabilitet. Som en isoleret skade kan frakturer med mindre end 5 mm forskydning og en stabil albue behandles konservativt med en langarmsskinne med albuen i 90 graders fleksion i en til tre uger. Hvis gentagen billeddannelse ikke viser tegn på yderligere forskydning, kan man påbegynde bevægelsesaktiviteter.

Se/udskriv figur

Figur 6.

Ulnaens coronoideus-processus, ikke forskudt fraktur (pil).

Figur 6.

Ulnaens coronoideus-processus, ikke forskudt fraktur (pil).