Skrevet af: Richard E. Kinard, M.D.
Bækkenfrakturer, også kendt som insufficiensfrakturer, er almindelige osteoporotiske frakturer i bækkenet og bliver ofte overset eller fejldiagnosticeret. Den mest almindelige af disse bækkenfrakturer involverer korsbenet, kendt som en sakral insufficiensfraktur. Selv om andre dele af bækkenet kan lide af lignende frakturer, beskriver denne artikel symptomer, diagnose og tilgængelige behandlinger for sakral insufficiensfrakturer.
Problemet
I en sakral insufficiensfraktur er knoglen svækket, normalt på grund af osteoporose, i et sådant omfang, at den giver efter med kun kropsvægt eller minimale traumer. Sakral insufficiensfrakturer har eksisteret lige så længe som osteoporose, men har fået mindre opmærksomhed end ryg- og hoftefrakturer. Faktisk blev denne tilstand først beskrevet i litteraturen i 1982(1) En af grundene til, at diagnosen ikke blev anerkendt, er de uspecifikke, men undertiden alvorlige symptomer. Symptomerne overlapper med symptomer på andre lænderygproblemer, såsom diskusprolaps, facetartritis og kompressionsfrakturer. f.eks: Når en ældre patient møder op på skadestuen, er den første test, som en akutlæge normalt bestiller, en røntgenundersøgelse. Når der testes for en sakral insufficiensfraktur, vil røntgenbilledet næsten altid være normalt. Da røntgenresultatet er “negativt”, sendes patienten ofte hjem eller bliver endda på hospitalet med fortsatte smerter og uden diagnose.
En anden grund til den nylige anerkendelse af sakral insufficiensfrakturer som en diagnose er, at sofistikerede billeddiagnostiske undersøgelser som MR, CT og knoglescanninger først blev introduceret i 1970’erne og 1980’erne. En af disse tre sofistikerede billeddiagnostiske undersøgelser er nødvendig for at stille diagnosen præcist.
Diagnose
Sakrale insufficiensfrakturer er vanskelige at diagnosticere. Når en tidligere aktiv ældre patient, oftest en kvinde, præsenterer sig med nye kraftige smerter i den ene eller begge balder og er ude af stand til at bevæge sig, bør patienten anses for at have en sakral insufficiensfraktur, indtil andet er bevist. Symptomerne er ofte snigende uden nogen kendt begivenhed. Andre gange begynder symptomerne efter et mindre fald på balderne, et fejltrin fra en kantsten eller efter at have siddet for hårdt ned. Smerterne kan stråle ud til lysken eller ned ad bagsiden af benet.
En MRT er den bedste test til at diagnosticere en sakral insufficiensfraktur. Ofte bestilles imidlertid en rutinemæssig lænde-MRI, som kun omfatter en lille øvre del af korsbenet. Hvis en patient ikke er i stand til at få foretaget en MRT, er en CT den næstbedste test til at diagnosticere frakturen. Selv med en CT-test kan en sakral insufficiensfraktur være meget subtil og ofte overses, medmindre radiologen har en høj grad af mistanke. En anden test til at diagnosticere en sakral insufficiensfraktur er radionuklidskanning af knoglerne. Radionuklidknoglescanning er følsom for disse frakturer, men viser desværre ikke den egentlige fraktur, men kun den unormale knogleaktivitet eller “hot spot”.”
Konservativ behandling
Konservativ behandling, som normalt påbegyndes, når den første diagnose stilles, var den eneste behandling indtil for 10 år siden. Den er dog ikke uden risiko. Da den indebærer sengeleje, delvis vægtbæring og smertestillende medicin, er der risiko for dyb venetrombose (dannelse af en blodprop i en dyb vene), lungeemboli (blokering i en eller flere arterier i lungerne), fald i muskelstyrke, lungebetændelse og depression. Smertestillende medicin kan forårsage betydelig forstoppelse hos denne patientgruppe. Ældre patienter mister 10 procent af deres muskelmasse for hver uge med sengeleje. Mental depression kan være betydelig, hvis immobiliseringen forlænges hos en tidligere uafhængig person.
Enter Sacroplasty
Sacroplasty som behandling af sakrale insufficiensfrakturer blev først beskrevet i 2002.2 Proceduren er en udvidelse af vertebroplasty og kyphoplasty, som har vundet indpas som behandlinger for vertebrale kompressionsfrakturer. Injektion af knoglecement i et vertebralt kompressionsbrud opstod i Frankrig i 1987(3,4), men blev først populært udbredt i USA i 1990’erne(5) Sakroplastik halter efter i popularitet af flere årsager. En af disse grunde er, at sakral insufficiensfrakturer var mindre tilbøjelige til at blive anerkendt og blev anset for at være shearfrakturer i modsætning til kompressionsfrakturer. En anden grund er, at teknikken til sacroplastik er mere teknisk udfordrende på grund af sacrums komplekse form.
Sacroplastik udføres som en ambulant procedure med minimal eller ingen sedation. Ved hjælp af lokalbedøvelse anbringes en nål i den største del af korsbenet kaldet sakral ala. Dette kan udføres med fluoroskopisk eller CT-vejledning; begge metoder har fordele. Når nålen er på det rette sted, blandes polymethylmethacrylat (PMMA – knoglecement) og injiceres langsomt ind i det brækkede område. Cementen hærder i løbet af en time. Patienten ligger på maven eller på ryggen i en time efter indgrebet. Når timen er gået, kan patienten gå, som regel med meget mindre smerte end før indgrebet.
Komplikationer, som er meget usandsynlige, omfatter risikoen for blødning eller infektion, som ved ethvert andet invasivt indgreb. Der er også en meget lille chance for, at cementen kan løbe ud af det rigtige brudområde og ind i en vene eller nervekanal.
Post-procedurepleje er minimal. Det er ikke tilladt at køre bil på dagen for proceduren på grund af den mulige brug af beroligende midler. Normal aktivitet med rutinemæssige osteoporotiske forholdsregler kan genoptages den næste dag. Hvis der har været en forsinkelse af behandlingen eller diagnosen i mere end et par uger, eller hvis patienten har været svækket, kan det være nødvendigt med fysioterapi og/eller genoptræning for at opbygge styrke og genvinde mobiliteten.
Richard E. Kinard er Board Certified in Diagnostic Radiology. Dr. Kinard har specialiseret sig i sakroplastik, kyphoplastik og diagnostiske og terapeutiske injektionsprocedurer i rygsøjlen og leddene. Han læste medicin på University of North Carolina, Chapel Hill og afsluttede sin uddannelse som speciallæge på David Grant USAF Medical Center på Travis Air Force Base i Californien. Dr. Kinard er et aktivt medlem af American College of Radiology, Radiological Society of North America, North American Spine Society og International Spinal Intervention Society.