Introduktion

Skader på ACL er relativt almindelige knæskader blandt idrætsudøvere. De forekommer hyppigst hos dem, der dyrker sportsgrene, der involverer svingning (f.eks. fodbold, basketball, netball, fodbold, europæisk holdhåndbold, gymnastik, alpint skiløb). De kan variere fra lette (f.eks. små rifter/forstuvninger) til alvorlige (når ledbåndet er revet helt over). Der kan forekomme både kontaktskader og skader uden kontakt, selv om det er mest almindeligt at få brud og bristninger uden kontakt. Det ser ud til, at kvinder har en tendens til at have en højere forekomst af korsbåndsskader end mænd, idet den er mellem 2,4 og 9,7 gange højere hos kvindelige atleter, der konkurrerer i lignende aktiviteter.

Klinisk relevant anatomi

Korsbåndet er et bånd af tæt bindevæv, der går fra lårbenet til skinnebenet. Det anses for at være en nøglestruktur i knæleddet, da det modstår anterior tibial translation og rotationsbelastninger.

ACL udspringer fra det posteromediale hjørne af det mediale aspekt af den laterale femurkondylus i det interkondylære notch og indsættes anterior til tibias interkondyloide eminens og blander sig med det forreste horn af den mediale menisk. ACL løber anterior, medialt og distalt på tværs af leddet, mens det passerer fra femur til tibia. Undervejs drejer det sig om sig selv i en let udadgående (lateral) spiral.

Der er to komponenter i ACL, det mindre anteromediale bundt (AMB) og det større posterolaterale bundt (PLB), der er navngivet efter, hvor bundterne føres ind i tibialplateauet. Når knæet er strakt, er PLB stramt, og AMB er moderat slapt, når knæet er strakt. Når knæet bøjes, antager ACL’s femorale fastgørelse imidlertid en mere horisontal orientering, hvilket får AMB til at stramme og PLB til at løsne sig og dermed efterlader AMB som tilbageholdende for den forreste tibiale belastning.

Se denne side for flere oplysninger om ACL-biomekanikken:

Anterior Cruciate Ligament (ACL) – struktur og biomekaniske egenskaber

Funktioner af ACL

• Primære begrænsninger for anterior tibialforskydning: Tæller for 85 % af modstanden ved anterior skuffetest, når knæet holdes i 90 graders fleksion.
• Sekundære begrænsninger for tibialrotation & varus : valgusangulering ved fuld knæekstension.
• Proprioceptiv funktion: tilstedeværelse af mekanoreceptorer i ligamenterne.

Skademekanismer

Ikke-kontaktskader

Der beskrives tre hovedtyper af ACL-skader:

• Direkte kontakt: 30% af tilfældene.
• Indirekte kontakt.
• Ikke-kontakt: 70% af tilfældene: ved at udføre en forkert bevægelse.

Skademønster

Skader på det forreste korsbånd (ACL) er almindelige hos unge personer, der deltager i sportsaktiviteter, der er forbundet med pivotering, deceleration og spring.

Mest almindelige er de ikke-kontaktskader, der er forårsaget af kræfter, der genereres i atletens krop. Mens de fleste andre sportsskader involverer en overførsel af energi fra en ekstern kilde. Ca. 75 % af bruddene påføres med minimal eller ingen kontakt på skadestidspunktet. En cut-and-plant-bevægelse er den typiske mekanisme, der forårsager en ACL-revne, dvs. en pludselig ændring i retning eller hastighed med foden solidt plantet. Hurtige decelerationsmomenter, herunder dem, der også omfatter plantning af det berørte ben for at skære og ændre retning, er også blevet sat i forbindelse med korsbåndsskader, ligesom landing fra et spring, drejning, vridning og direkte stød mod forsiden af skinnebenet.

Kvinder er tre gange mere tilbøjelige til at få en ACL-skade end mænd, og det menes at skyldes følgende årsager:

1. Mindre størrelse og anderledes form af den intercondylære notch: En smal intercondylær notch og et plateau-miljø er risikofaktorer, der prædisponerer kvindelige ikke-idrætsudøvere med knæ OA til ACL-skader i alderen 41-65 år.
2. Bredere bækken og større Q-vinkel: Et bredere bækken kræver, at lårbenet har en større vinkel mod knæet, mindre muskelstyrke giver mindre støtte til knæet, og hormonelle variationer kan ændre ligamenternes slaphed.
3. Større ligamentlaksitet: Unge atleter med ikke-modificerbare risikofaktorer som ligamentlaksitet har en særlig øget risiko for recidivskader efter ACL-rekonstruktion (ACLR).
4. Skoens overfladegrænseflade: De samlede data fra de tre undersøgelser tyder på, at risikoen for skader er ca. 2,5 gange højere, når der er et højere niveau af rotationstræk ved sko-overfladegrænsefladen.
5. Neuromuskulære faktorer.
6. Mekanismen for ACL-skade kan være forskellig hos kvinder, især med hensyn til knæets dynamiske positionering, da kvinder udviser større valgus-kollaps af LE primært i det koronale plan.

Risikofaktorer

Risikofaktorer for ACL-skader omfatter miljømæssige faktorer (f.eks. høj grad af friktion mellem sko og spilleunderlag) og anatomiske faktorer (f.eks. smal femoral intercondylær notch). Skaden er karakteriseret ved ledinstabilitet, som er forbundet med både akut dysfunktion og degenerative forandringer på lang sigt, såsom slidgigt og meniskskader. Ustabilitet i knæet fører til nedsat aktivitet, hvilket kan føre til dårlig knærelateret livskvalitet. Risikofaktorerne for ACL-skader er blevet betragtet som enten interne eller eksterne for en person. Eksterne risikofaktorer omfatter konkurrencetype, fodtøj og underlag samt miljøforhold. Interne risikofaktorer omfatter anatomiske, hormonelle og neuromuskulære risikofaktorer.

Eksterne risikofaktorer

Konkurrence i spil kontra træning

Der vides meget lidt om effekten af konkurrencetype på risikoen for, at en atlet pådrager sig en ACL-skade. Myklebust et al rapporterede, at atleter har en højere risiko for at pådrage sig en ACL-skade under kamp end under træning. Dette resultat introducerer hypotesen om, at konkurrenceniveauet, måden, som en atlet konkurrerer på, eller en kombination af de to, øger en atlets risiko for at pådrage sig en korsbåndsskade.

Fodtøj og spilleunderlag

Selv om en forøgelse af friktionskoefficienten mellem sportsskoen og spilleunderlaget kan forbedre trækket og sportspræstationen, har det også potentiale til at øge risikoen for en skade på korsbåndsknoglen. Lambson et al fandt, at risikoen for at pådrage sig en ACL-skade er større hos fodboldatleter, der har fodboldstøvler med et større antal klamper og en tilhørende højere torsionsmodstand ved grænsefladen mellem fod og græsbane. Olsen et al. rapporterede, at risikoen for at pådrage sig en korsbåndsskade er større hos kvindelige holdhåndboldudøvere, der konkurrerer på kunstgulve, som har en højere torsionsmodstand ved grænsefladen mellem fod og gulv, end hos dem, der konkurrerer på trægulve. Denne sammenhæng fandtes ikke for mandlige atleter.

Beskyttende udstyr

Der er en vis uenighed om brugen af funktionel afstivning til beskyttelse af det ACL-deficiente knæ. Kocher et al. undersøgte professionelle skiløbere med ACL-deficient knæ og fandt en større risiko for knæskader hos dem, der ikke bar en funktionel støtte, end hos dem, der bar en støtte. McDevitt et al udførte en randomiseret kontrolleret undersøgelse af brugen af funktionelle bøjler hos kadetter, der deltog i de amerikanske militærakademier, og som gennemgik en ACL-rekonstruktion. Ved 1-års opfølgningen havde brugen af funktionelle seler ingen indflydelse på andelen af ACL-transplantationsskader igen. Der var dog kun tre skader blandt dem i den gruppe, der ikke havde fået en støtte, og to skader i den gruppe, der havde fået en støtte.

Meteorologiske forhold

For sportsgrene, der spilles på natur- eller kunstgræsbaner, er den mekaniske grænseflade mellem foden og spilleunderlaget stærkt afhængig af de meteorologiske forhold. Der er imidlertid meget lidt viden om virkningen af disse variabler på en sportsudøvers risiko for at pådrage sig en ACL-skade. Orchard et al. rapporterede, at ACL-skader uden kontakt under australsk fodbold var mere almindelige i perioder med lav nedbørsmængde og høj fordampning. Dette arbejde introducerer den hypotese, at meteorologiske forhold har en direkte effekt på den mekaniske grænseflade (eller trækkraft) mellem skoen og spillefladen, og at dette igen har en direkte effekt på sandsynligheden for, at en atlet pådrager sig en ACL-skade.

Interne risikofaktorer

Anatomiske risikofaktorer

Abnormale kropsholdning og justering af de nedre ekstremiteter (f.eks. hofte, knæ og ankel) kan prædisponere en person for ACL-skader ved at bidrage til øgede ACL-stammeværdier. Justering af hele den nedre ekstremitet bør derfor tages i betragtning ved vurdering af risikofaktorer for ACL-skader. Desværre er der kun meget få undersøgelser, der har undersøgt hele underekstremitetens tilpasning og fastslået, hvordan den hænger sammen med risikoen for korsbåndsskader. Det meste af det, der er kendt, stammer fra undersøgelser af specifikke anatomiske foranstaltninger.

Biomechanics of Injury

Da 60-80 % af ACL-skaderne opstår i situationer uden kontakt, forekommer det sandsynligt, at der er behov for en passende forebyggende indsats. Skærende eller sidestep-manøvrer er forbundet med dramatiske stigninger i varus-valgus- og interne rotationsmomenter. ACL er udsat for større risiko ved både varus- og indadrotationsmomenter. Den typiske korsbåndsskade opstår med knæet eksternt roteret og i 10-30° fleksion, når knæet placeres i en valgus-stilling, når atleten tager afsæt fra den plantede fod og roterer internt med det formål pludselig at ændre retning (som vist i figuren nedenfor). Markreaktionskraften falder medial til knæleddet under en skærende manøvre, og denne ekstra kraft kan belaste et allerede spændt korsbånd og føre til svigt. På samme måde er knæet ved landingsskader tæt på fuld ekstension. Højhastighedsaktiviteter som f.eks. skære- eller landingsmanøvrer kræver en excentrisk muskelvirkning af quadriceps for at modstå yderligere fleksion. Det kan antages, at en kraftig excentrisk quadricepsmuskelvirkning kan spille en rolle i forbindelse med brud på korsbåndsknoglen. Selv om dette normalt ikke ville være tilstrækkeligt til at rive korsbåndet over, kan det være, at tilføjelse af valgus-knæposition og/eller rotation kan udløse en korsbåndsruptur.

Ikke-kontakt ACL-mekanisme

Højrisiko-“dynamisk valgus”-knæledsstilling, som er en kombination af hoftens interne rotation og abduktion kombineret med knæfleksion ved nedslaget.

atleten kan være ude af balance, holdes af en modstander, undgå kollision med en modstander eller have indtaget en usædvanlig bred fodstilling. Disse forstyrrelser bidrager til denne skade ved at få idrætsudøveren til at placere foden på en sådan måde, at den fremmer en ugunstig justering af de nedre ekstremiteter, som kan blive forværret af utilstrækkelig muskelbeskyttelse og dårlig neuromuskulær kontrol.

Moedsomhed og koncentrationstab kan også være en faktor. Det er blevet anerkendt, at der kan forekomme ugunstige kropsbevægelser ved landing og svingning, hvilket fører til det, der er blevet kendt som det “funktionelle valgus”- eller “dynamiske valgus”-knæ, et mønster af knæets sammenfald, hvor knæet falder medial til hoften og foden. Dette er af Irland 1999 blevet kaldt “Position of No Return”, eller måske burde det kaldes “Injury Prone Position”, da der ikke er noget bevis for, at man ikke kan komme sig fra denne position. Interventionsprogrammer, der har til formål at reducere risikoen for ACL-skader, er baseret på træning af sikrere neuromuskulære mønstre i simple manøvrer som f.eks. klipning og landingsaktiviteter i spring.

En hypotese om, hvordan ACL-skader uden kontakt opstår, er; når der påføres valgusbelastning, bliver det mediale kollaterale ligament stramt, og der opstår lateral kompression. Denne kompressionsbelastning samt den anteriore kraftvektor forårsaget af quadriceps-kontraktion forårsager en forskydning af femur i forhold til tibia, hvor den laterale femurkondylus forskydes bagud, og tibia translateres fortil og roterer internt, hvilket resulterer i en ACL-ruptur. Når ACL er revet over, er den primære begrænsning af tibias anterior translation forsvundet. Dette medfører, at den mediale femorale kondylus også forskydes bagud, hvilket resulterer i ekstern rotation af tibia. Valgusbelastning er en nøglefaktor i ACL-skademekanismen, og samtidig roterer knæet indad. En quadriceps-træksmekanisme kan også bidrage til ACL-skader samt ekstern rotation.

Potentielle neuromuskulære ubalancer kan være relateret til komponenter i skadesmekanismen. Kvinder har mere quadricepsdominerende neuromuskulære mønstre end mænd. Rekruttering af hamstring har vist sig at være betydeligt højere hos mænd end hos kvinder. Forholdet mellem det maksimale moment mellem hamstring og quadriceps har en tendens til at være større hos mænd end hos kvinder. På grund af den sandsynlige skademekanisme anbefales det, at at atleterne undgår valgus i knæet og lander med større knæfleksion.

Den nederste ekstremitets valgusbelastning (knæabduktion) og anterior tibial translation er sandsynligvis involveret i mekanismen. Fremtidig forskning bør kombinere flere forskningstilgange for at validere resultaterne, såsom videoanalyse, kliniske undersøgelser, laboratoriebevægelsesanalyse, kadaversimulering og matematisk simulering.

Grader af skader

En ACL-skade klassificeres som en grad I-, II- eller III-forstuvning.

Grad I-forstuvning

• • Ligamentfibrene er strakt, men der er ikke tale om en bristning.
  • Der er en smule ømhed og hævelse.
  • Knæet føles ikke ustabilt eller giver efter under aktivitet.
  • Ingen øget slaphed, og der er en fast slutfornemmelse.

Grad II forstuvning

• • Ligamentfibrene er delvist revet eller ufuldstændigt revet med blødning.
  • Der er en smule ømhed og moderat hævelse med et vist funktionstab.
  • Leddet kan føles ustabilt eller give efter under aktivitet.
  • Der er en øget anterior translation, men der er dog stadig et fast slutpunkt.
  • Smertefuld og smerteforøgelse ved Lachman’s og anterior drawer stress test.

Grad III forstuvning

• • Fibrene i ligamentet er helt revet (ruptureret); selve ligamentet er revet helt i to dele.
  • Der er ømhed, men begrænset smerte, især når man sammenligner med skadens alvor.
  • Der kan være en lille hævelse eller en stor hævelse.
  • Ligamentet kan ikke kontrollere knæets bevægelser. Knæet føles ustabilt eller giver efter på visse tidspunkter.
  • Der er også rotationsinstabilitet som angivet ved en positiv pivot shift-test.
  • Der kan ikke påvises noget endepunkt.
  • Haemarthrose opstår inden for 1-2 timer.

En ACL avulsion opstår, når ACL er revet væk fra enten femur eller tibia. Denne type skade er mere almindelig hos børn end hos voksne. Udtrykket anterior cruciate deficient knee henviser til en grad III-forstuvning, hvor der er tale om en fuldstændig rift af korsbåndet. Det er generelt accepteret, at et revet korsbånd ikke heler.

Klinisk præsentation

• Opstår efter enten en skærende manøvre eller stående, landende eller hoppende med et enkelt ben.
• Der kan forekomme et hørbart knald eller knæk på skadestidspunktet.
• En følelse af indledende ustabilitet, som senere kan være maskeret af en omfattende hævelse.
• Episoder, der giver efter, især ved drejende eller vridende bevægelser. Patienten har et trickknæ og forudsigelig ustabilitet.
• Et revet korsbånd er ekstremt smertefuldt, især umiddelbart efter at skaden er opstået.
• Svulst i knæet, som regel øjeblikkelig og omfattende, men kan være minimal eller forsinket.
• Begrænsede bevægelser, især en manglende evne til at strække knæet helt ud.
• Mulig udbredt mild ømhed.
• Ømhed på den mediale side af leddet, hvilket kan indikere en bruskskade.

Associerede skader

Skader på ACL forekommer sjældent isoleret. Tilstedeværelsen og omfanget af andre skader kan påvirke den måde, hvorpå ACL-skaden håndteres.

Menisklæsioner

Over 50 % af alle ACL-rupturer har associerede menisklæsioner. Hvis de ses i kombination med en medial meniskrevnerose og en MCL-skade, betegnes det som O’Donohue’s Triade, der har 3 komponenter:

• Anterior Cruciate Ligament (ACL) Tear
• Medial Collateral Ligament (MCL) Tear
• Meniscal Tear

Medial Collateral ligament injury

Associeret skade på MCL (grad I-III) udgør et særligt problem på grund af tendensen til at udvikle stivhed efter denne skade. De fleste ortopædkirurgiske kirurger vil først behandle en MCL-skade med en knæskinne med begrænset bevægelighed i en periode på seks uger, hvor idrætsudøveren i løbet af denne periode vil gennemgå et omfattende genoptræningsprogram. Først derefter vil der blive foretaget eller behandlet ACL-rekonstruktion.

Bone Contusions and Microfractures

Subcortical trabecular bone injury (bone bruise) kan forekomme på grund af det tryk, der udøves på knæet ved traumatisk skade, og er især forbundet med ACL-ruptur. Associerede skader på meniskerne og MCL har tendens til at øge progressionen af knoglekontusion. De fokale signalafvigelser i den subchondrale knoglemarv, der ses på MRT (ikke påviselige på røntgenbilleder), menes at repræsentere mikrotrabekulære frakturer, blødning og ødem uden forstyrrelse af tilstødende kortikler eller ledbrusk. Knoglekontusioner kan forekomme isoleret i forbindelse med ligament- eller meniskskade.

Okkulte knoglelæsioner er blevet rapporteret hos 84-98 % af patienterne med ACL-ruptur. Størstedelen af disse har læsioner i det laterale kompartment, der involverer enten den laterale femurkondyl, det laterale tibialplateau eller begge dele. Selve knoglebruddet er usandsynligt, at det ikke forårsager smerter eller nedsat funktion. Selv om størstedelen af de knoglelæsioner går over, kan der være permanente forandringer tilbage. Der er uklarhed i litteraturen om, hvor længe disse knoglelæsioner forbliver, men det er blevet rapporteret, at de kan forblive på MRT i årevis. Rehabilitering og den langsigtede prognose kan blive påvirket hos patienter med omfattende knoglelæsioner og associerede ledbruskskader. I tilfælde af alvorlige knoglebrud er det blevet anbefalet at udskyde tilbagevenden til fuld vægtbærende status for at forhindre yderligere kollaps af den subchondrale knogle og yderligere forværring af ledbruskskaderne.

Kondral skade

Hollis et al. foreslog, at alle patienter efter traumatisk ACL disruption pådrog sig en chondral skade på tidspunktet for den første påvirkning med efterfølgende langsgående chondral nedbrydning i kompartmenter, der ikke er påvirket af den oprindelige knoglekontusion, en proces, der accelereres ved 5 til 7 års opfølgning.

Tibialplateaufrakturer

Tibialplateaufraktur

En tibialplateaufraktur er en knoglefraktur eller et brud i knoglens kontinuitet, der forekommer i den proximale tibia, og som påvirker knæleddet, stabiliteten og bevægelsen. Tibialplateauet er et kritisk vægtbærende område, der er placeret på den øverste del af tibia, og det består af to let konkave kondyler (medial og lateral kondyler), der er adskilt af en interkondylær eminens og de skrå områder foran og bagved den.

Det kan opdeles i tre regioner:

1. Det mediale tibialplateau (den del af tibialplateauet, der ligger nærmest kroppens centrum og indeholder den mediale kondylus),
2. Det laterale tibialplateau (den del af tibialplateauet, der ligger længst væk fra kroppens centrum og indeholder den laterale kondylus).
3. Det centrale tibialplateau (ligger mellem det mediale og det laterale plateau og indeholder den interkondylære eminens).

Disse frakturer er også forårsaget af varus- eller valguskræfter kombineret med aksial belastning af knæet og forekommer oftest sammen med ACL-skader, sjældent alene. Fraktur af lateralt tibialplateau kaldes også en Segond-fraktur, som oftest opstår i forbindelse med en ACL-skade.

Læsion i det posterolaterale hjørne

Stabiliteten i knæets posterolaterale hjørne leveres af kapsel- og ikke-kapselstrukturer, der fungerer som statiske og dynamiske stabilisatorer, herunder det laterale kollaterale ligament (LCL), popliteus-musklen og -senen, herunder dens fibulære insertion (popliteofibulært ligament), og den laterale og posterolaterale kapsel. Skader i denne region, der resulterer i posterolateral rotatorisk instabilitet, er normalt forbundet med samtidige ligamentskader andre steder i knæet. Højgradige posterolaterale hjørneskader er normalt forbundet med en ruptur af et eller begge korsbånd. Det er vigtigt, at hvis man undlader at behandle instabiliteten i de posterolaterale hjørnestrukturer, øges kræfterne på ACL- og PCL-transplantationsstederne, og det kan i sidste ende føre til, at korsbåndsrekonstruktionen fejler. (Se også: Knæets roterende instabilitet)

Popliteacyster

Popliteacyster, der oprindeligt blev kaldt Bakers cyste, dannes, når en bursa svulmer op med synovialvæske, med eller uden en klar inciterende ætiologi. Præsentationen varierer fra asymptomatisk til smertefuld, begrænset bevægelighed i knæet. Behandlingen varierer afhængigt af symptomer og ætiologi.
Popliteacyster er blevet beskrevet som en sammenkobling mellem knæleddet og bursaen som følge af lokal væskemekanik. Wolfe og Colloff erklærede, at “der er to forudsætninger for, at en cyste kan dannes: den anatomiske kommunikation og en kronisk effusion, der åbner denne potentielle kommunikation”. Patofysiologien bag cystedannelsen er blevet tilskrevet traumer, arthritis og infektioner. Sansone et al. fandt, at 44 af 47 undersøgte popliteale cyster var forbundet med intraartikulære læsioner. Læsionerne omfatter mediale menisk- og forreste korsbåndstrækninger, synovitis, chondralæsioner og total knæalloplastik. Intraartikulære traumer, arthritis og infektioner resulterer i knæudtrædninger, der fører til dannelse af popliteale cyster.
Popliteale cyster er fundet i det posterolaterale og posteromediale lår, mellem gastrocnemius-musklen og den dybe fascie og mellem soleus- og gastrocnemius-musklerne. De fleste forekommer i den postermediale popliteale fossa mellem gastrocnemius og den dybe fascie, som i denne undersøgelse. Synovialvæske produceres af synovialkapslen gennem et rigt net af fenestrerede mikrokar. Drivkraften for den kontinuerlige produktion af synovialvæske er den fysiologiske osmotiske gradient mellem mikrovaskulaturen i synovia og det intraartikulære rum. Det osmotiske tryk i det intraartikulære rum trækker væske fra mikrovaskulaturen i henhold til Starling-kræfterne. I det normale knæ minimeres det intraartikulære volumen og tryk af det osmotiske sug, der udøves af synovialmatrixen. Synovialvæsken trækkes derefter tilbage i synoviets vener og lymfekar, hvorfra den pumpes ud af knæets ledbevægelse. Et patologisk knæ, der er forbundet med traumer, arthritis eller infektioner, medfører en stigning i synovialvæskens volumen og tryk. Der opstår en effusion, når udskillelsen af synovialvæske halter bagefter den mikrovaskulære udsivning.

Sædvanligvis er der hos en voksen patient en underliggende intraartikulær lidelse til stede. Hos børn kan cysten være isoleret, og knæleddet kan være normalt. En Baker-cyste er mindre udbredt i en pædiatrisk ortopædisk population end i en voksen population. Hos børn ser det ud til, at en Baker-cyste sjældent er forbundet med ledvæske, meniskrevner eller forreste korsbåndsrevner. Sansone et al. bekræftede, at popliteale cyster er forbundet med en eller flere sygdomme, der påvises ved MRT. De hyppigste læsioner var menisklæsioner (83 %), der hyppigt involverede det bageste horn af den mediale menisk, chondral (43 %) og forreste korsbåndstrækninger (32 %).

Diagnostiske procedurer

En nøjagtig diagnose kan stilles ved hjælp af følgende procedurer:

Fysisk vurdering, som omfatter følgende prøver:

• Lachman-test.
• Anterior Drawer Test of the Knee.
• Pivot shift.

1. Røntgenbilleder

Der bør udføres røntgenbilleder af knæet, når der er mistanke om en ACL-ruptur, herunder AP (anterior til posterior) view, lateral view og patellofemoral projektion. Det stående AP-vægtbærende AP-billede giver en mulighed for at vurdere ledafstanden mellem femur og tibia. Det giver også mulighed for måling af notch width index, som giver vigtige prædiktive værdier for ACL-revner. Patellasenen og højden måles på det laterale røntgenbillede. Et tunnelbillede kan også være nyttigt. Merchants røntgenbillede viser ikke kun ledafstanden mellem femur og patella, men er også med til at afgøre, om patienten har patellofemoral fejlstilling. Tilstedeværelsen af følgende faktorer bør noteres på røntgenbilledet:

Notch Width: X-ray

• Notch width index.
• Osteochondral fraktur.
• Segondusfraktur.
• Knoglebrud.

Indekset for notchbredde er forholdet mellem bredden af den intercondylære notch og bredden af den distale femur i niveau med poplitealrillen målt på et tunnelview røntgenbillede af knæet. Det normale interkondylære notch-forhold er 0,231 ± 0,044. Indekset for den intercondylære notchbredde er større for mænd end for kvinder. Det blev konstateret, at atleter med ACL-skader uden kontakt havde et notch width index, der var mindst 1 standardafvigelse under gennemsnittet, hvilket betyder, at en person med en ACL-skade er mere tilbøjelig til at have et lille notch width index sammenlignet med det normale. Det måles ved hjælp af en lineal, der placeres parallelt med ledlinjen. Den smalleste del af notch i niveau med linealen måles. Ved mere kroniske ACL-skader kan der forekomme interkondylær eminence-sporring eller hypertrofi eller dannelse af patellar facet-osteofyte.

Dette er også en af grundene til, at kvinder er mere udsatte for ACL-skader end mænd. Det er også blevet set, at værdien af den indre vinkel af den laterale kondylus af femur var signifikant højere hos kvindelige atleter med ACL-rivning sammenlignet med dem uden. Værdien af bredden af den intercondylære notch var statistisk set mindre hos idrætsudøvere med korsbåndsskade sammenlignet med idrætsudøvere uden korsbåndsskade. Det blev også konstateret, at den indre vinkel på lateral femoralkondylus er en bedre forudsigelsesfaktor for ACL-sprængninger hos unge kvindelige håndboldspillere sammenlignet med bredden af den intercondylære notch.

I mere kroniske ACL-skader kan der være interchondral eminence-sporring eller hypertrofi, patellar facet-osteofyte-dannelse eller ledspalteforsnævring med marginale osteofytter. Det er særlig vigtigt hos skeletmæssigt umodne patienter at få foretaget en almindelig radiografisk vurdering. Dette skyldes, at der ofte er tale om en ligamentøs avulsion i denne aldersgruppe.

ACL Complete tear- MRI

2. MRI

MRI har den fordel, at den giver et klart defineret billede af alle de anatomiske strukturer i knæet. Et normalt ACL ses som et veldefineret bånd med lav signalintensitet på et sagittalt billede gennem den intercondylære notch. Ved en akut skade på ACL forekommer kontinuiteten af ligamentfibrene forstyrret, og ligamentstoffet er dårligt defineret med en blandet signalintensitet, der repræsenterer lokalt ødem og blødning.

MRI kan diagnosticere ACL-skader med en nøjagtighed på 95 % eller bedre. MRT vil også afsløre eventuelle tilknyttede meniskrevner, chondralskader eller knoglebrud.

Procentvis fordeling af knogleudbrud

Et knogleudbrud er normalt til stede i forbindelse med en ACL-skade i mere end 80 % af tilfældene. Det mest almindelige sted er over den laterale femoralkondylus. Knogleudslætdet er højst sandsynligt forårsaget af en sammenpresning mellem det posteriore aspekt af det laterale tibialplateau og den laterale femoralkondyl under forskydning af leddet på skadestidspunktet. Tilstedeværelsen af knogleudslæt indikerer, at ledbrusken har været udsat for et slagtraume. Patienter med knogleudslæt er mere tilbøjelige til at udvikle slidgigt senere. Knogleudslæt kan ses tydeligst på MR-scanninger.

3. Instrumenteret laxitetstest/arthrometrisk evaluering af knæet

Et supplement til de kliniske specialtest ved vurdering af anterior translation er brugen af instrumenteret laxitetstest. Det mest almindeligt citerede arthrometer er KT1000 (Medmetric, San Diego, Californien). Arthrometeret giver en objektiv måling af tibias anterior translation, som supplerer Lachman-testen i forbindelse med ACL-skader. Det kan være særlig nyttigt ved undersøgelse af akut skadede patienter, hos hvem smerter og vagtsomhed kan udelukke evaluering. Hos sådanne patienter kan det være vanskeligt at udføre Lachman-testen og andre tests nøjagtigt. De arthrometriske resultater kan anvendes som et diagnostisk redskab til at vurdere ACL-integriteten eller som en del af opfølgningsundersøgelsen efter ACL-rekonstruktion. Resultaterne af KT1000 og dens søskende, KT2000, er blevet noteret for at være både pålidelige og præcise.

4. Dynamisk ultralydsundersøgelse

Ultralyd kan hjælpe undersøgeren med at fastslå tilstedeværelsen af en ACL-skade. Direkte US-visualisering af ACL er en udfordring, men US anvendes i stigende grad som en udvidelse af den fysiske undersøgelse på sidelinjen, i træningslokaler og på klinikker. Ultralyd kan bruges til objektivt at måle graden af slaphed, når det kombineres med funktionel testning (Lachman- og anterior drawer-test)

Dynamiske US-undersøgelser til måling af slaphed Tre statiske indirekte tegn på ACL-ruptur er blevet beskrevet:

• Det femorale notch-tegn : Det femorale notch-tegn er karakteriseret ved tilstedeværelsen af en hypoekkoisk samling ved siden af den laterale femorale kondylus, hvor ACL skulle være indsat.
  

  Femoral notch sign. A, ultralydssondeposition til visualisering af femoral notch-tegnet. B, Anatomisk tegning, der viser de positive amerikanske fund i niveauet af den femorale interkondylære notch. C, normal knæ-sonografi af den femorale intercondylære notch. D, sonogram, der viser et positivt interkondylær notch-tegn med en hypoekkoisk samling (stjerne) ved ACL’s udspring og en masseeffekt, der forskyder den interkondylære fedtpude medialt. E, fedtmættet T2-vægtet koronal MRI af den samme patient som i D, hvor billedet er vendt lodret for at matche sonografiets orientering. Den hypoekkoiske samling (pilespidser) ved ACL’s udspring svarer til det positive intercondylære notch-tegn, et sekundært tegn på en ACL-ruptur med en knoglekontusion ved den laterale femoralkondylus. LFC angiver lateral femoralkondyl; MFC, medial femoralkondyl; og PA, arteria poplitea.

De andre indirekte tegn er:

• Det bølgetegn for det bageste korsbånd (PCL).

• kapselprotrusionstegnet.

Gyldigheden af det amerikanske femoral notch-tegn viser en sensitivitet og specificitet, der varierer fra henholdsvis 88 % til 96,2 % og 65 % til 100 %. Validiteten forbedres, når det symptomatiske knæ sammenlignes med den asymptomatiske side. Men validiteten af PCL-bølgetegn og kapselprotrusionstegn er ikke blevet undersøgt med højopløsnings-SU.

Ultralyd hverken erstatter eller kan erstatte MRT, men kan hjælpe klinikere med at træffe beslutning om yderligere diagnostiske undersøgelser og behandling hos patienter med akutte knæskader. Disse US-tegn er lette at bestemme ikke-invasivt, især i tilfælde, hvor den kliniske undersøgelse er vanskelig eller tvetydig. Ultralyd kan bidrage til at reducere antallet af uopdagede ACL-skader og kan spare patienterne for unødig behandling for en formodet diagnose af en knækontusion, forstuvning eller forstrækning af knæet. Desuden er US på stedet omkostningseffektivt sammenlignet med MRI og kan potentielt give patienterne en diagnose samme dag, samtidig med at unødig angst og bekymring undgås. Det er også værd at bemærke, at ultralyd kan være et godt valg for patienter med metalimplantater, da MRI-artefakter kan forstyrre den nøjagtige vurdering af ACL.

Differential Diagnosis

De samme karakteristika for en ACL-skade kan findes med;

• Knæledslidelser.
• Meniskskader.
• Skade på sideledbånd.
• Posterolaterale hjørneskader i knæet.

Andre problemer, der skal tages i betragtning, er:

• Patelladislokation eller -fraktur.
• Femur-, tibia- eller fibulafraktur.

Differentialdiagnosen for en akut hæmarthrose i knæet på grund af ACL ud over en større ligamentrevne vil omfatte meniskrevne eller patellar dislokation eller osteochondral fraktur.

Differentiering kan for det meste foretages på baggrund af en grundig undersøgelse med særlig opmærksomhed på mekanismen på skadestidspunktet. En supplerende MR-scanning kan visualisere skaden.

Undersøgelse

Undersøgelsen af ACL-skade kan foretages på to måder:

• Fysisk/klinisk undersøgelse.
• Undersøgelse under anæstesi og artroskopi.

Fysisk/klinisk undersøgelse:

En organiseret, systematisk fysisk undersøgelse er bydende nødvendig, når man undersøger et hvilket som helst led. Umiddelbart efter den akutte skade kan den fysiske undersøgelse være meget begrænset på grund af patientens ængstelse og vagtsomhed. Under inspektionen bør undersøgeren kigge efter følgende:

• Overordnet justering af knæet.
• Svær forvrængning af den normale justering kan repræsentere en fraktur af distale femur eller proximale tibia eller indikere en dislokation af knæet.
• En grov effusion, som oftest er til stede inden for få timer efter en ACL-skade. Fravær af en effusion betyder ikke, at der ikke er sket en ACL-skade. Ved mere alvorlige skader, der omfatter den omgivende kapsel og det omgivende blødt væv, kan hæmarthrosen faktisk være i stand til at slippe ud af knæet, og graden af hævelse kan paradoksalt nok være mindsket. Desuden er tilstedeværelsen af hævelse og effusion ikke en garanti for, at der er sket en ACL-skade. Ifølge Noyes et al. menes en øjeblikkelig effusion i fravær af knogletraume at have en 72 % korrelation med en ACL-skade af en vis grad, hvis der ikke er sket et knogletraume.
• Bonusanormaliteter kan tyde på en associeret fraktur af tibialplateauet.
• Palpation følger efter inspektion og bør begynde med den ikke-involverede ekstremitet. Palpation bekræfter tilstedeværelsen og graden af effusion og knogleskader. Subtile effusioner, der overses ved inspektionen, bør opfanges ved en omhyggelig manuel undersøgelse. Palpation af ledlinjer og kollaterale ligamenter kan udelukke en eventuel associeret meniskrevnering eller forstuvede ligamenter.
• Periartikulær ømhed bør også undersøges.
• Der bør foretages en vurdering af patientens bevægelsesomfang (ROM) for at se efter manglende fuldstændig ekstension, sekundært til en mulig spandhåndsmeniskrevnerose eller et associeret løst fragment.
• Laxitetstest bør udføres enten med den specielle test eller ved hjælp af arthrometer.

Gradering og undersøgelse af anterior tibial subluxation efter ACL-skade:

Positiv test ‘Kommentar

Lachman, FRD, Losee, ALRI, Pivot ‘slide’, men ikke ‘jerk’

(FRD- flexion rotation drawer, ALRI- anterolateral rotatorisk instabilitet, PS- pivot shift)

Undersøgelse under anæstesi og artroskopi:

Arthroskopi kombineret med undersøgelse under anæstesi er en præcis måde at diagnosticere et revet korsbånd på. Det kan være indiceret i det tilfælde, hvor diagnosen er mistænkt ud fra patientens anamnese, men ikke er tydelig ved klinisk undersøgelse. Hovedværdien af at anvende artroskopi på grundlag af undersøgelse er at diagnosticere associerede ledpatologiske tilstande som f.eks. meniskrevner eller chondralfrakturer.

Se denne side for yderligere oplysninger om vurdering af knæet: Knæundersøgelse

Behandling

Se Anterior Cruciate Ligament (ACL) Reconstruction

Se Anterior Cruciate Ligament (ACL) Rehabilitation

Kirurgisk eller ikke-kirurgisk behandling efter en ACL-ruptur analyseres gennem systematiske oversigter og metaanalyser, hvor den absolut bedste standard for empirisk forskning af resultatet af interventioner vurderes. Nylige evidensbaserede oversigter har fundet lignende resultater i både konservative og kirurgiske tilgangsgrupper med henvisning til smerteniveauer, symptomer, funktion, tilbagevenden til sportsdeltagelse, livskvalitet, efter meniskrevner og operationsrater og radiografisk slidgigt i knæet (OA) prævalens .

Skadeforebyggelse

ACL-skaderaterne synes at være stigende, og det er bekymrende, at de seneste rapporter viser, at ACL-skaderne er steget hurtigst i den yngre ende af aldersspektret. Derfor er det på tide at tage effektiviteten af træningsprogrammer til forebyggelse af ACL-skader op til fornyet overvejelse og foretage en kritisk vurdering af den aktuelle dokumentation for deres effektivitet.

Raten af ACL-skader uden kontakt er højere hos kvinder end hos mænd. Der er blevet identificeret flere faktorer, der kan forklare denne kønsforskel. Der er fundet kønsforskelle i bevægelsesmønstre, positioner og muskulære kræfter, der genereres ved forskellige koordinerede aktiviteter i underekstremiteten. Anatomiske og hormonelle faktorer som f.eks. et fald i ACL-omkredsen, en lille og smal intercondylær notchbredde, mindre ledslaksitet og en præ-ovulatorisk fase af menstruationscyklus hos kvinder er blevet diskuteret som øgede risikofaktorer for ACL-skader uden kontakt. Bevisniveau:

Det er imidlertid vanskeligt, hvis ikke umuligt, at ændre disse særlige risikofaktorer. Derimod tyder evidensen på, at neuromuskulære risikofaktorer kan ændres. Neuromuskulære risikofaktorer såsom knæets valgusposition, muskulær kontrol (aktivering af quadriceps- og hamstringsmuskler) og kontrol af hofte og bagkrop er i stigende grad blevet inddraget i denne skadesætiologi. .

Indførelse af et program til forebyggelse af ACL-skader kan være yderst gavnligt for alle patienter. Husk på, at dette program ikke vil forhindre ACL-rivninger i at opstå, men kan hjælpe med at mindske risikoen. Der er fem vigtige trin, der bør indgå i planlægningen af dette program:

• Identifikation.
• Øvelser.
• Træningsbelastning og -volumen.
• Træningsfrekvens.
• Træningstiming.

De fleste ACL-skader opstår, når der påføres en anterior kraft på tibia. Det er vigtigt at identificere de risikofaktorer, der kan bidrage til denne anterior kraft, for at mindske risikoen for skader. Identifikation af risikofaktorer og skademekanismer, der kan ændres gennem neuromuskulært baserede skadesforebyggelsesprogrammer, ville gøre det muligt for mange atleter at fortsætte med at dyrke sport og reducere risikoen for ACL-skader. Disse modificerbare risikofaktorer er sorteret i fire forskellige kategorier, herunder bevægelse og tilpasning, styrke, jordreaktionskræfter (GRF’er) og træthed.

• Bevægelse og tilpasning – Der er visse bevægelses- og tilpasningsfaktorer, der kan prædisponere en patient for en korsbåndsskade, såsom landing fra et spring med en lille knæfleksionsvinkel og større knævalgusvinkel, nedsat aktiv og passiv kontrol af knæet og dynamisk knævalguspositionering.
• Styrke – Muskelsvaghed er en anden modificerbar risikofaktor, især svag gluteus medius, gluteus minimus, quadriceps, hamstrings og hofteabduktorer.
  • Svækket quadriceps kan mindske kontrollen af knæets fleksion.
  • Svage hamstrings og hofteabduktorer kan føre til en øget valgusbelastning på knæet.
  • Svag core-muskulatur vil føre til nedsat stabilitet af bagkroppen og/eller lateral bækkenbevægelse.
• GRF’er – Hvis en patient har svage hamstrings eller quadriceps, kan det være svært for ham at kontrollere GRF’en, hvilket fører til en større belastning af ACL.
• Træthed – Træthed fører til tab af motorisk kontrol, især i forbindelse med landingsfasen i et spring.

I 2018 offentliggjorde Arundale, Bizzini, Giordano et al. Clinical Practice Guidelines (CPG), der gennemgår de nyeste skadesforebyggelsesprogrammer for ACL- og knæledbåndsskader. Resultaterne var yderst positive og fastslår, at “der er robust evidens for fordelene ved træningsbaserede knæskadeforebyggelsesprogrammer, herunder reduktion af risikoen for alle knæskader og for ACL-skader specifikt, med lille risiko for uønskede hændelser og minimale omkostninger”

Træningsbaseret forebyggelse blev defineret som en intervention, der kræver, at deltageren/deltagerne er aktive og bevæger sig. Dette omfatter fysisk aktivitet, styrketræning, udstrækning, neuromuskulære, proprioceptive, smidighed eller plyometriske øvelser og andre træningsmodaliteter. Men det udelukker passive indgreb som f.eks. støttebinding eller programmer, der kun omfatter undervisning.

Anbefalinger

• Det anbefales at implementere disse træningsbaserede knæskadeforebyggelsesprogrammer hos atleter til forebyggelse af knæ- og ACL-skader.
• Dette program bør implementeres før træningssessioner eller kampe, dvs. som en del af opvarmningen.
• Denne CPG identificerer tre højrisikopopopulationer og skitserer forskellige programmer, der er mest velegnede til hver af dem:

1. Kvindelige atleter <18 år: PEP, Sportsmetric , Harmoknee, Olsen et al, Petersen et al.
2. Fodboldspillere, især kvinder: Caraffa et al, Sportsmetric.
3. Mandlige og kvindelige håndboldspillere, især i alderen 15-17 år: Olsen et al , Achenbach et al.

• Dosering og tilførsel:
• Dosering og tilførsel: For alle programmer er rådet, at de bør omfatte flere komponenter, have en sessionslængde >20 minutter, have en ugentlig træningsmængde >30 minutter, starte i før-sæsonen og fortsætte hele sæsonen med høj compliance.
• De mest støttede programmer involverede flere komponenter såsom:

1. Fleksibilitet – Quadriceps, hamstrings, hofteadduktorer, hoftebøjere, & hoftebøjere, & lægmuskler.
2. Styrketræning – Squats med to ben, squats med et ben, lunges, nordisk hamstringøvelse.
3. Plyometri – Hoppe med et ben fortil & bagtil med et ben, skøjteløbere, hoppe til hovedstød eller fange en bold over hovedet.
4. Balance & smidighed.
5. Løb – Fremad & baglæns, zigzagløb, springe fremad & baglæns.

• Denne CPG giver faktisk stærke beviser for, at træningsbaserede forebyggelsesprogrammer reducerer risikoen for alle knæskader, ikke kun ACL-skader. “Den sammenlagte incidensrate ratio indikerede, at træningsbaserede forebyggelsesprogrammer er effektive til at reducere forekomsten af knæskader (0,73, 95 % konfidensinterval)” (Arundale, Bizzini, Giordano et al., 2018). For ACL specifikt er programmerne også effektive med hensyn til at reducere skader, men den samlede ratio er lavere og ligger på mellem 0,38-0,49.
• Disse oplysninger i denne CPG omfatter alle knæskader, ikke kun ACL-skader. Beviserne og anbefalingerne fra denne CPG bør bruges til at uddanne og støtte trænere, forældre, atleter og klinikere til at indarbejde træningsbaserede skadesforebyggelsesprogrammer i deres træningsmetoder. Det synes virkelig vigtigt at sikre, at dette budskab når ud til vores unge kvindelige atleter, da de er blevet identificeret i hver enkelt højrisikopopulation. Selv om der blev identificeret tre højrisikopopulationer, bør disse anbefalinger gennemføres for alle unge atleter, især 12-25-årige i højrisikosportgrene som rugby, AFL, netball, fodbold, basketball og skiløb.

Fase I- dynamisk opvarmning

Warm ups og cool downs er en afgørende del af et træningsprogram. Formålet med den dynamiske opvarmningsfase er at give atleten mulighed for at forberede sig på aktiviteten, og det reducerer i høj grad risikoen for skader.

Del II: Grundlæggende styrkelse

Dette segment af programmet fokuserer på at øge benstyrken og give et mere stabilt knæled. Teknik er alt; man skal være meget opmærksom på udførelsen af disse øvelser for at undgå skader.

Del III: Bevægelseskoordinering, deceleration, skæring og plyometrisk træning

Disse øvelser er eksplosive og bidrager til at opbygge kraft, styrke og hurtighed. Den vigtigste komponent, når man overvejer præstationsteknik, er landingen. Den skal være blød! Når du lander fra et spring, skal du overføre vægten på fodballen og langsomt rulle tilbage til hælen med bøjet knæ og bøjet hofte. Disse øvelser er grundlæggende. Det er dog vigtigt at udføre dem korrekt. Start disse øvelser ved hjælp af en flad kegle (2 tommer) eller med en visuel linje på banen.

Overstående video af sportstræningsprogram på banen er blevet kurateret og offentliggjort af JOSPT og giver et holistisk program i overensstemmelse med anbefalingerne i denne kliniske praksisvejledning for Exercise-Based Knee and Anterior Cruciate Ligamenty Injury Prevention (Øvelsesbaseret forebyggelse af knæ- og forreste korsbåndsskader). Anbefalet opvarmningsøvelsessekvens for atleter, der forbereder sig på at konkurrere i feltsport, såsom fodbold, fodbold, lacrosse, felthockey, og softball osv.

Andre programmer til reduktion af ACL-skader omfatter HarmoKnee, FIFA 11+, Prevent Injury and Enhance Performance (PEP) og Sportsmetrics; og de programmer, der anvendes af Caraffa et al, og Olsen et al.

Fifa 11+, Harmoknee, PEP og Sportsmetric har deres eget Skadeforebyggelsesprogram, men hvad du sandsynligvis vil se i tabellen nedenfor er, at intet enkelt program omfatter det hele, og fra CPG, at intet enkelt program blev anbefalet som det program nummer et at følge.

Styrke

Kerne

Ö Ö

Ö

Ö

Ö Ö

Ö

Ö

Ö

F-MARC 11+ Opvarmningsprogram

Nedenfor er en kort oversigt over de vigtigste programmer, der præsenteres i dette CPG, sammen med en oversigt over doseringen af hver øvelse.

FIFA 11+

F-MARC 11+-programmet kan være mere effektivt til at forbedre nogle risikofaktorer for ACL-skader blandt kvindelige atleter før teenageårene end hos unge atleter, især ved at reducere knæets valgusvinkel og moment under en dobbeltbenet springlanding.

PEP-program: PEP-programmet (Prevent injury, Enhance Performance) er en meget specifik træningssession på 15 minutter, som primært fokuserer på at uddanne en atlet i strategier til at forebygge skader og omfatter specifikke øvelser, der er rettet mod problemer, som er identificeret i tidligere forskningsundersøgelser.

1. Undgå sårbare stillinger.

2. Øg fleksibiliteten.

3. Øg styrken.

4. Inddrag plyometriske øvelser i træningsprogrammet.

5.Øg proprioceptionen gennem smidighed.

Dette forebyggelsesprogram omfatter dynamisk opvarmning, fleksibilitet, grundlæggende styrketræning, plyometriske øvelser og sportsspecifikke agiliteter for at afhjælpe potentielle mangler i styrke og koordination af knæstabilisatorerne. Trænere og trænere skal fokusere på korrekt kropsholdning, lige op- og nedspring uden overdreven side-til-side-bevægelse og styrke bløde landinger. Optimalt set bør programmet udføres minimum 2-3 gange om ugen i løbet af sæsonen.

SPORTSMETRISK

• Fleksibilitet: Gastrocnemius og soleus, quadriceps, hamstrings, hofteadduktorer, hoftebøjere, latissimus dorsi, posterior deltoideus og pectoralis major.
• Løb: Spring, side shuffle og løb.
• Styrke: Hyperextension af ryggen, benpres, lægløft, pull over, bænkpres, Latissimus dorsi pull down, underarmscurl.
• Styrke af kernen: mavebøjning.
• Plyometri: Walljumps, tuck jumps, broad jumps med stick landing, squat jumps, double leg cone jumps side til side, back to front og 180 grader, bounding in place, vertical jumps bounding for distance, scissor jumps, hop, hop og stick landing, step jump up vertical, mattress jumps, single leg jumps for distance, jump into bounding.

Harmoknæ

• Fleksibilitet: Stående lægstræk, stående quadricepstræk, halvt knælende hamstringstræk, halvt knælende hoftebøjestræk, sommerfuglelisteudstrækning og modificeret figur-fire-udstrækning.
• Jogging: Jogging, baglæns jogging på tå, springe med højt knæ, forsvarspres (zig-zig baglæns), skiftevis fremadgående zig-zag og baglæns zig-zag-løb.
• Styrke: lunges, nordisk hamstring styrkelse og single leg squat med tåhævning.
• Core stabilitet: sit ups, planke på albuer og bridging.
• Plyometri: dobbeltbenshop fremad og bagud, sidelæns enkeltbenshop, enkeltbenshop fremad og bagud, dobbeltbenshop med eller uden bold.

Sammenfattende er der ikke noget enkelt program, der kan anbefales som det bedste træningsbaserede skadesforebyggelsesprogram, og der er mange værdifulde ressourcer tilgængelige online til at implementere sådanne programmer til hjælp i træningen. Samlet set er der robust evidens for, at disse programmer er meget effektive til skadesforebyggelse i forbindelse med en ACL-skade. Sammenfattende viste analysens resultater, at programmer til reduktion af ACL-skader reducerer risikoen for alle ACL-skader med halvdelen og for ACL-skader uden kontakt hos alle atleter med to tredjedele hos kvindelige atleter.

For at gennemføre disse forebyggelsesprogrammer med succes er tid og engagement det vigtigste. Denne CPG styrker, hvor vigtigt det er at lære vores unge atleter, at disse opvarmningsøvelser er grundlaget for sikker træning og spil, og for at reducere risikoen for skader er det ikke et område, vi bør gå på kompromis med. Faktisk kan det måske være den mest værdifulde del af at deltage i træningen og i det lange løb og holde folk i den sport, de elsker, i længere tid.

Kliniske vurderingsværktøjer til identifikation af atleter i risikogruppen

Udvikling af kliniske vurderingsværktøjer til identifikation af atleter i risikogruppen for ACL-skader ville hjælpe klinikere med at målrette de populationer, der vil have mest gavn af intervention. Selv om prædiktorer for ACL-skader, der potentielt kan ændres, som f.eks. målinger af højt knæabduktionsmoment under landingsopgaver, anvendte disse målinger dyre måleværktøjer (f.eks. bevægelsesanalysesystemer, kraftplader) og arbejdskrævende dataindsamlings- og reduktionsteknikker til at identificere vigtige biomekaniske risikofaktorer.

Identificering af atleter med høje knæabduktionsmomenter er mulig med mindre dyrt udstyr og tid. Disse kliniske forudsigelsesværktøjer viser moderat til høj interbedømmelsespålidelighed (intraklassekorrelationskoefficienter 0,60-0,97), og man har fortsat med at forenkle og optimere screeningsværktøjerne til at omfatte en kalibreret lægeskala, et standardmålebånd, et standardcamcorder, Image-software og et isokinetisk dynamometer. Disse optimerede foranstaltninger forudsiger status for høje abduktionsmomenter i knæet med en sensitivitet på 84 % og en specificitet på 67 %. Et klinikervenligt nomogramværktøj viser en forudsigelsesnøjagtighed på over 75 % med hensyn til identifikation af høje knæabduktionsmomenter hos individuelle atleter. Oprettelse af klinikervenlige, billige teknikker til at identificere og efterfølgende tilmelde atleter til passende skadesforebyggelsesprogrammer kan bidrage til at reducere ACL-skader hos atleter.

Vurdering af interventionens effektivitet

Fælles vurderingsværktøjer såsom star excursion balancetest, funktionelle hoppetest, styrkemål, balance- og stabilitetsmål og dynamometri, foruden udvikling af nye teknikker til at hjælpe med at identificere asymmetri i underekstremiteterne og højrisikolanding og klipning. Disse vurderingsværktøjer samt standardpræstationer (f.eks. power cleans, bænkpres, benpres) er blevet anvendt til at identificere biomekaniske og neuromuskulære risikofaktorer for ACL-skader og til at måle idrætspræstationer. Vurderinger af pålideligheden af vurderingsredskaberne og præstationsmålingerne har hjulpet med at evaluere og optimere interventionsstrategierne. For at give umiddelbar, objektiv feedback, der kan følges systematisk og anvendes til at evaluere interventionens effektivitet. Kliniske vurderingsværktøjer såsom tuck jump-vurderingen og nomogrammet, der forudsiger høje knæabduktionsmål, kan også hjælpe rehabiliteringsspecialister, der arbejder med atleter, med at overvåge funktionelle underskud og bestemme niveauet af parathed til at opfylde de funktionelle krav i sport med minimal risiko for fornyet skade.

Clinical Bottom Line

For at give den skadede atlet den bedste behandling bør fysioterapeuter have indgående viden om ACL’s anatomi og funktion. Nøglen til korrekt behandling af en ACL-skade er at få stillet den korrekte diagnose inden for den første time efter skaden, inden der udvikles en betydelig hæmarthrose. Dette bør også omfatte påvisning og diagnosticering af ledsageskader. Behandlingen af skaden og den enkeltes tilbagevenden til aktiviteterne er helt afhængig af ACL-skadens grad og eventuelle tilknyttede skader.

Ressourcer

• Forebyggelse af ACL-skader – praktiske råd
• Kliniske retningslinjer for praksis: Knee Ligament Sprain Revision 2017
• ACL tear (sports injury)

1. 1.0 1.1 Nagano Y, Ida H, Akai M, Fukubayashi T. Biomechanical characteristics of the knee joint in female athletes during tasks associated with anterior cruciate ligament injury. The Knee. 2009 Mar 1;16(2):153-8.
2. Arendt E,Dick R. Knæskader blandt mænd og kvinder i college-basketball og -fodbold. NCAA-data og gennemgang af litteraturen. Am J Sports Med 995;23:694-701
3. Arendt EA, Agel J,Dick R.Anterior cruciate ligament injury patterns among collegiate men and women. J Athl Train 1999;34:86-92.
4. Garrick JG, Requa RK. Forreste korsbåndsskader hos mænd og kvinder: Hvor almindelige er de? In: Griffin LY, ed. Forebyggelse af ACL-skader uden kontakt. Rosemont,IL:American Academy Orthopaedic Surgeons,2001:1-10.
5. Agel J, Arendt E, Bershadsky B.Anterior cruciate ligament injury in national collegiate athletic association basketball and soccer: a 13 year review.Am J Sports Med 2005;33(4):524-30.
6. Beynnon BD, Johnson RJ, Abate JA, Fleming BC, Nichols CE. Treatment of anterior cruciate ligament injuries, part I. The American journal of sports medicine. 2005 Oct;33(10):1579-602.
7. Matsumoto, H., Suda, Y., Otani, T., Niki, Y., Seedhom, B. B., Fujikawa, K. (2001). Det forreste korsbånd og det mediale sideledbånd spiller en rolle i forebyggelsen af valgusinstabilitet. J Orthop Sci, 6(1), 28-32.
8. Mark L. Purnell, Andrew I. Larson og William Clancy. Anterior Cruciate Ligament Insertions on the Tibia and Femur and Their Relationships to Critical Bony Landmarks Using High-Resolution Volume-Rendering Computed Tomography (Forreste korsbåndsindlæg på Tibia og Femur og deres relationer til kritiske knoglepunkter ved hjælp af højopløsnings-computertomografi med volumengengivelse). Am J Sports Med November 2008 vol. 36 no. 11 2083-2090
9. Girgis, F. G., Marshall, J. L., Monajem, A. Korsbåndene i knæleddet. Anatomisk, funktionel og eksperimentel analyse. Clin Orthop Relat Res(106),1975 216-231.
10. Singh JK, Verma A. Forebyggelse af skader på det forreste korsbånd (ACL) og et program til forbedring af præstationsevnen. IJRAR-International Journal of Research and Analytical Reviews (IJRAR). 2020 Feb;7(1):715-27.
11. Shultz SJ, Griffin LY, American Orthopaedic Society for Sports Medicine. Forståelse og forebyggelse af ACL-skader uden kontakt. Hewett TE, editor. Champaign, IL: Human Kinetics; 2007.
12. 12.0 12.1 Wetters N, Weber AE, Wuerz TH, Schub DL, Mandelbaum BR. Skademekanisme og risikofaktorer for skade på det forreste korsbånd. Operative teknikker inden for idrætsmedicin. 2015 Oct 17.
13. Geng B, Wang J, Ma JL, Zhang B, Jiang J, Tan XY, Xia YY. Smal interkondylær notch og forreste korsbåndsskade hos kvindelige ikke-idrætsudøvere med knæartrose i alderen 41-65 år i plateauregionen. Kinesisk medicinsk tidsskrift. 2016 Nov 5;129(21):2540.
14. McLean SG, Huang X, Huang X, Van Den Bogert AJ. Forbindelse mellem underekstremitetsstilling ved kontakt og peak knæ valgus moment under sidestepping: implikationer for ACL-skade. Clinical biomechanics. 2005 Oct 1;20(8):863-70
15. Mountcastle SB, Posner M, Kragh JF, Taylor Jr DC. Kønsforskelle i forreste korsbåndsskader varierer med aktivitet: epidemiologi af forreste korsbåndsskader i en ung, atletisk population. The American journal of sports medicine. 2007 Oct;35(10):1635-42.
16. Price MJ, Tuca M, Cordasco FA, Green DW. Ikke-modificerbare risikofaktorer for forreste korsbåndsskade. Current opinion in pediatrics. 2017 Feb 1;29(1):55-64.
17. Thomson A, Whiteley R, Bleakley C. Higher shoe-surface interaction is associated with doubling of lower extremity injury risk in football codes: a systematic review and meta-analysis. British Journal of Sports Medicine. 2015 Oct 1;49(19):1245-52.
18. 18.0 18.1 18.1 18.2 18.3 Hewett TE, Myer GD, Myer GD, Ford KR, Paterno MV, Quatman CE. Mekanismer, forudsigelse og forebyggelse af ACL-skader: skåret risiko med tre skærpede og validerede værktøjer. Journal of Orthopaedic Research. 2016 Nov;34(11):1843-55.
19. Haim A, Pritsch T, Yosepov L, Arbel R. Forreste korsbåndsskader. Harefuah. 2006 Mar;145(3):208-14.
20. 20.0 20.1 20.1 20.2 20.3 Olsen OE, Myklebust G, Engebretsen L, Bahr R. Skademekanismer for forreste korsbåndsskader i holdhåndbold: en systematisk videoanalyse. Det amerikanske tidsskrift for sportsmedicin. 2004 Jun;32(4):1002-12.
21. 21.0 21.1 Lambson RB, Barnhill BS, Higgins RW. Design af fodboldklamper og deres virkning på forreste korsbåndsskader: en treårig prospektiv undersøgelse. The American Journal of Sports Medicine. 1996 Mar;24(2):155-9.
22. Kocher MS, Sterett WI, Briggs KK, Zurakowski D, Steadman JR. Effekten af funktionel støtte på efterfølgende knæskader hos ACL-deficerede professionelle skiløbere. J Knee Surg. 2003 Apr;16(2):87-92. PMID: 12741421
23. McDevitt ER, Taylor DC, Miller MD, Gerber JP, Ziemke G, Hinkin D, Uhorchak JM, Arciero RA, Pierre PS. Funktionel afstivning efter forreste korsbåndsrekonstruktion: en prospektiv, randomiseret, multicenterundersøgelse. Am J Sports Med. 2004 Dec;32(8):1887-92. doi: 10.1177/036354646504265998. PMID: 15572317.
24. Orchard J, Seward H, McGivern J, Hood S. Intrinsic and extrinsic risk factors for anterior cruciate ligament injury in Australian footballers. The American journal of sports medicine. 2001 Mar;29(2):196-200.
25. City Clinic på YouTube. ACL Tear (sportsskade). Tilgængelig fra: http://www.youtube.com/watch?v=lpIOMuqXWrE
26. Ireland ML. Forreste korsbåndsskade hos kvindelige atleter: epidemiologi. J Athl Train. 1999 Apr;34(2):150-4. PMID: 16558558; PMCID: PMC1322904.
27. 27.0 27.1 Koga H, Nakamae A, Shima Y, Iwasa J, Myklebust G, Engebretsen L, Bahr R, Krosshaug T. Mechanisms for noncontact anterior cruciate ligament injuries: knee joint kinematics in 10 injury situations from female team handball and basketball. The American journal of sports medicine. 2010 Nov;38(11):2218-25.
28. Renstrom P, Ljungqvist A, Arendt E, Beynnon B, Fukubayashi T, Garrett W, Georgoulis T, Hewett TE, Johnson R, Krosshaug T, Mandelbaum B. Non-contact ACL injuries in female athletes: an International Olympic Committee current concepts statement. British journal of sports medicine. 2008 Jun 1;42(6):394-412.
29. 29.0 29.1 Alentorn-Geli E, Myer GD, Silvers HJ, Samitier G, Romero D, Lázaro-Haro C, Cugat R. Prevention of non-contact anterior cruciate ligament injuries in soccer players. Del 1: Skademekanismer og underliggende risikofaktorer. Knækirurgi, sportstraumatologi, artroskopi. 2009 Jul 1;17(7):705-29.
30. William E.Prentice, Rehabilitation techniques for sports medicine and atletic training; fourth ed. McGraw Hill publications.
31. Souryal TO, Freeman TR. Interkondylær notch-størrelse og forreste korsbåndsskader hos atleter: en prospektiv undersøgelse. The American journal of sports medicine. 1993 Jul;21(4):535-9.
32. Shekhar¹ A, Singh¹ A, Laturkar¹ A, Tapasvi¹ S. Anterior Cruciate Ligament Rupture with Medial Collateral Ligament Tear with Lateral Meniscus Posterior Root Tear with Posterolateral Tibia Osteochondral Fracture: A New Injury Tetrad of the Knee. Journal of Orthopaedic Case Reports. 2020 May;10(3):36-42.
33. 33.0 33.1 Yoon KH, Yoo JH, Kim KI.J. fckLRBone contusion and associated meniscal and medial collateral ligament injury in patients with anterior cruciate ligament rupture. Bone Joint Surg Am. 2011 Aug 17;93(16):1510-8.
34. Niall DM, Bobic V, Surgeon CO, Lodge N. Bone bruising and bone marrow edema syndromes: tilfældige radiologiske fund eller forvarsel om fremtidig leddegeneration. J ISAKOS. 2004:22-5.
35. Rick W. Wright, Mary Ann Phaneuf, Thomas J. Limbird og Kurt P. Spindler. Klinisk udfald af isolerede subkortikale trabekulære frakturer (knoglebrud), der er påvist ved magnetisk resonansbilleddannelse i knæ. Am J Sports Med september 2000 vol. 28 no. 5 663-667
36. Mark A. Rosen, Douglas W. Jackson, Paul E. Berger. Occult osseous lesions documented by magnetic resonance imaging associated with anterior cruciate ligament ruptures. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related SurgeryfckLRVolume 7, Issue 1 , Pages 45-51, March 1991
37. R.B. Frobell, H.P. Roos, E.M. Roos, M.-P. Hellio Le Graverand, R. Buck, J. Tamez-Pena, S. Totterman, T. Boegard, L.S. Lohmande. Det akut ACL-skadede knæ vurderet ved MRI: Er traumatiske knoglemarvslæsioner med stort volumen et tegn på alvorlig kompressionsskade? Osteoarthritis and Cartilage, Volume 16, Issue 7, July 2008, Pages 829-836
38. Viskontas DG, Giuffre BM, Duggal N, Graham D, Parker D, Coolican M. Bone bruises associated with ACL rupture: correlation with injury mechanism. Am J Sports Med. 2008 May;36(5):927-33. Epub 2008 Mar 19.
39. Szkopek K, Warming T, Neergaard K, Jørgensen HL, Christensen HE, Krogsgaard M. Pain and knee function in relation to degree of bone bruise after acute anterior cruciate ligament rupture. Scand J Med Sci Sports. 2011 Apr 8. doi: 10.1111/j.1600-0838.2011.01297.x.
40. 40.0 40.1 Atsuo Nakamae, Lars Engebretsen, Roald Bahr, Tron Krosshaug og Mitsuo Ochi. Naturlig historie af knoglebrud efter akut knæskade: klinisk resultat og histopatologiske fund. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy, Volume 14, Number 12, 1252-1258
41. 41.0 41.1 Hollis G. Potter, Sapna K. Jain,Yan Ma, Brandon R. Black, Sebastian Fung og Stephen Lyman. Bruskskader efter akut, isoleret forreste korsbåndstrækning Umiddelbar og langsgående effekt med klinisk/ MR-opfølgning. Am J Sports Med February 2012 vol. 40 no. 2 276-285
42. 42.0 42.1 Stallenberg B, Gevenois PA, Sintzoff Jr SA, Matos C, Andrianne Y, Struyven J. Fracture of the posterior aspect of the lateral tibial plateau: radiographic sign of anterior cruciate ligamentar riar. Radiology. 1993 Jun;187(3):821-5.
43. Baker CL, Norwood LA, Hughston JC. Akut posterolateral rotatorisk instabilitet i knæet. J Bone Joint Surg Am1983 ; 65:614 -618
44. Chen FS, Rokito AS, Pitman MI. Akut og kronisk posterolateral rotatorisk instabilitet i knæet. J Am Acad Orthop Surg 2000; 8:97 -110
45. Fanelli GC, Edson CJ. Posterior korsbåndsskader hos traumepatienter: del II. Arthroscopy1995 ; 11:526 -529
46. Davies H, Unwin A, Aichroth P. The posterolateral corner of the knee: anatomy, biomechanics and management of injuries. Injury 2004; 35:68 -75
47. Moorman CT 3rd, LaPrade RF. Anatomi og biomekanik i det posterolaterale hjørne af knæet. J Knee Surg2005 ; 18:137 -145
48. Harner CD, Vogrin TM, Hoher J, Ma CB, Woo SL. Biomekanisk analyse af en rekonstruktion af det bageste korsbånd: mangel på de posterolaterale strukturer som årsag til transplantationsfejl. Am J Sports Med 2000; 28:32 -39
49. LaPrade RF, Resig S, Wentorf F, Lewis JL. Virkningerne af grad III posterolaterale knækompleksskader på forreste korsbåndstransplantatkraft: en biomekanisk analyse. Am J Sports Med 1999 ; 27:469 -475
50. Stein D, Cantlon M, MacKay B, Hoelscher C. Cyster omkring knæet: evaluering og behandling. JAAOS-Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. 2013 Aug 1;21(8):469-79.
51. Labropoulos N, Shifrin DA, Paxinos O. Ny indsigt i udviklingen af popliteale cyster. British journal of surgery. 2004 Oct 1;91(10):1313-8.
52. De Maeseneer M, Debaere C, Desprechins B, Osteaux M. Popliteale cyster hos børn: prævalens, udseende og associerede fund ved MR-billeddannelse. Pædiatrisk radiologi. 1999 Jul 1;29(8):605-9.
53. Sansone V, De Ponti A, Paluello GM, Del Maschio A. Popliteale cyster og tilknyttede lidelser i knæet. International orthopaedics. 1995 Oct 1;19(5):275-9.
54. Shelbourne KD,Davis TJ, Davis TJ, Klootwyk TE. Forholdet mellem interkondylær notchbredde af lårbenet og forekomsten af forreste korsbåndstrækninger. A prospective study.Am J Sports Med 1998;26:402-408
55. Souryal TO, Moore HA, Evans JP,Intercondylar notch size and anterior cruciate ligament injuries in athletes.A prospective study: Am J Sports Med 16:449,1988.
56. Turner da,Podromos CC, Petsnick JP, Clark JW: Akut skade på knæet: Radiology 154:711-722,1985.
57. Johnson DL, Urban WP, Caborn DN, Vanarthos WJ, Carlson CS. Ledbruskforandringer, der ses ved magnetisk resonansbilleddannelse-detekterede knoglebrud i forbindelse med akut forreste korsbåndsruptur. The American journal of sports medicine. 1998 May;26(3):409-14.
58. DeLee, Drez, Muller. Ortopædisk sportsmedicin,Principper og praksis. Vol 2; 2. udgave.Saunder’s publication, trykt i USA.
59. Kowalk DL,Wojtys EM,Disher J,Loubert P:Kvantitativ analyse af målekapaciteten af KT1000 knæledbåndsartrometeretret. Am J Sports Med 21:744-747,1993.
60. Sun Hwa Lee, Seong Jong Yun, Efficiency of knee ultrasound for diagnosing anterior cruciate ligament and posterior cruciate ligament injuries: a systematic review and meta-analysis, Skeletal Radiology, 10.1007/s00256-019-03225-w, (2019)
61. Schwenke M, Singh M, Chow B. Anterior Cruciate Ligament and Meniscal Tears: A Multi-modality Review. Appl Radiol. 2020;49(1):42-49
62. Tony Lowe. MRI-scanning af venstre knæ. Tilgængelig fra: http://www.youtube.com/watch?v=cOWszWYN_a8
63. DeLee, Drez, Muller. Orthopaedic sports Medicine,Principles and Practice. Vol 2; 2nd edition. Saunder’s publikation, trykt i USA.
64. Lower Extremity- Flexion- Rotation Drawer Test (Noyes). Tilgængelig fra:https://www.youtube.com/watch?v=NrwWBRGL-1w
65. DeHaven KE: Diagnosis of acute knee injuries with hemarthrosis, Am J Sports Med 8:9,1980.
66. Noyes FR, Bassett RW, Grood ES, Butler DL. Artroskopi ved akut traumatisk hemarthrose i knæet. Forekomst af forreste korsbåndstrækninger og andre skader. The Journal of bone and joint surgery. American volume. 1980 Jul;62(5):687-95.
67. Traver JL, Kocher MS. Overvejelser om tilbagevenden til sport hos den præ-adolescente atlet. InReturn to Sport after ACL Reconstruction and Other Knee Operations 2019 (pp. 593-605). Springer, Cham.
68. Smith TO, Postle K, Penny F, McNamara I, Mann CJ. Er rekonstruktion den bedste behandlingsstrategi for forreste korsbåndsruptur? En systematisk gennemgang og metaanalyse, der sammenligner rekonstruktion af det forreste korsbånd med ikke-operativ behandling. The Knee. 2014 Mar 1;21(2):462-70.
69. Monk AP, Davies LJ, Hopewell S, Harris K, Beard DJ, Price AJ. Kirurgiske versus konservative indgreb til behandling af forreste korsbåndsskader. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2016(4).
70. 70.0 70.1 Sugimoto D, Myer GD, Bush HM, Bush HM, Klugman MF, McKeon JM, Hewett TE. Overholdelse af neuromuskulær træning og reduktion af risikoen for forreste korsbåndsskade hos kvindelige atleter: en metaanalyse. Journal of Athletic Training. 2012;47(6):714-23.
71. Thompson JA, Tran AA, Gatewood CT, Shultz R, Silder A, Delp SL, Dragoo JL. Biomekaniske virkninger af et skadesforebyggelsesprogram hos kvindelige fodboldatleter i præadolescens. The American journal of sports medicine. 2017 Feb;45(2):294-301.
72. 72,0 72,1 Arundale AJ, Bizzini M, Giordano A, Hewett TE, Logerstedt DS, Mandelbaum B, Scalzitti DA, Silvers-Granelli H, Snyder-Mackler L, Altman RD, Beattie P. Exercise-based knee and anterior cruciate ligament injury prevention: clinical practice guidelines linked to the international classification of functioning, disability and health from the academy of orthopaedic physical therapy and the American Academy of sports physical therapy. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2018 Sep;48(9):A1-42.
73. 73.0 73.0 73.1 73.2 Hewett TE, Lindenfeld TN, Riccobene JV, Noyes FR. Virkningen af neuromuskulær træning på forekomsten af knæskader hos kvindelige atleter. The American journal of sports medicine. 1999 Nov;27(6):699-706.
74. 74.0 74.1 Kiani A, Hellquist E, Ahlqvist K, Gedeborg R, Byberg L. Forebyggelse af fodboldrelaterede knæskader hos teenagepiger. Archives of internal medicine. 2010 Jan 1;170(1):43-9.
75. 75.0 75.1 Olsen OE, Myklebust G, Engebretsen L, Holme I, Bahr R. Exercises to prevent lower limb injuries in youth sports: cluster randomised controlled trial. BMJ. 2005;330;330:449
76. Caraffa A, Cerulli G, Projetti M, Aisa G, Rizzo A. Prevention of anterior cruciate ligament injuries in soccer. En prospektiv kontrolleret undersøgelse af proprioceptiv træning. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 1996;4(1):19-21. doi: 10.1007/BF01565992. PMID: 8963746.
77. Achenbach L, Krutsch V, Weber J, Nerlich M, Luig P, Loose O, Angele P, Krutsch W. Neuromuskulære øvelser forebygger alvorlige knæskader hos unge håndboldspillere på ungdomshold. Knækirurgi, sportstraumatologi, artroskopi. 2018 Jul 1;26(7):1901-8.
78. CPG til forebyggelse af knæskader: Opvarmningsøvelsessekvens for feltsport Tilgængelig fra: https://youtu.be/RfROpda4kvg
79. Thompson-Kolesar JA, Gatewood CT, Tran AA, Silder A, Shultz R, Delp SL, Dragoo JL. Alder påvirker biomekaniske ændringer efter deltagelse i et program til forebyggelse af skader på det forreste korsbånd. The American journal of sports medicine. 2018 Mar;46(3):598-606.
80. Mandelbaum BR, Silvers HJ, Watanabe DS, Knarr JF, Thomas SD, Griffin LY, Kirkendall DT, Garrett Jr W. Effectiveness of a neuromuscular and proprioceptive training program in preventing anterior cruciate ligament injuries in female athletes: 2-year follow-up. The American journal of sports medicine. 2005 Jul;33(7):1003-10.
81. Forebyggelse af ACL-skader Øvelser (PEP-program) Tilgængelig fra:https://youtu.be/7Lag8uNU6AQ
82. Webster KE, Hewett TE. Metaanalyse af metaanalyser af træningsprogrammer til reduktion af forreste korsbåndsskader. J Orthop Res. 2018 Oct;36(10):2696-2708. doi: 10.1002/jor.24043. Epub 2018 Jun 13. PMID: 29737024.
83. Brukner, Khan. Klinisk sportsmedicin. 3rd edition.Ch 27. Tata McGraw-Hill Publishing. New Delhi.