En af Californiens største sygesikringsplaner har udmærket sig, og ikke på en god måde.
Det statslige Department of Managed Health Care ramte Anthem Blue Cross med 9,6 millioner dollars i bøder fra januar 2014 til begyndelsen af november 2019, ifølge en California Healthline-analyse af agenturets data. Det er omkring 44% af de 21,7 millioner dollars i bøder, som afdelingen udstedte mod full-service sundhedsplaner i denne periode.
Og alligevel dækkede Anthem kun 10% til 13% af californierne med afdelingsregulerede planer. Et årligt gennemsnit på 3,8 millioner californiere var tilmeldt planen i den analyserede periode.
Til sammenligning dækkede Kaiser Permanente næsten en tredjedel af californierne i de afdelingsregulerede planer i den samme periode, men modtog 11% af sanktionerne. (Kaiser Health News, som producerer California Healthline, er ikke tilknyttet Kaiser Permanente.)
“En af grundene til, at Blue Cross har flere aktioner, skyldes planens historiske fejl i forhold til korrekt at identificere og håndtere klager og appeller fra de indmeldte,” sagde talskvinde Rachel Arrezola fra afdelingen via e-mail.
Anthem sagde, at det tager alle klager fra de indskrevne alvorligt.
“Anthem har foretaget betydelige ændringer i sin klage- og appelproces samt investeringer i systemforbedringer for at hjælpe med at sikre, at vi forenkler sundhedsoplevelsen for forbrugerne,” sagde talsmand Michael Bowman via e-mail.
Bøderne mod Anthem er relateret til mange af de 553 håndhævelsesforanstaltninger, som afdelingen har truffet mod sundhedsplanen for overtrædelser såsom at tage for lang tid til at reagere på klager fra registrerede, uhensigtsmæssigt afvise krav og ikke dække omkostningerne ved pleje uden for netværket, som burde have været dækket.
Sanktionerne mod Anthem udgør mere end en tredjedel af de 1.432 håndhævelsesforanstaltninger, som afdelingen har udstedt. De kan omfatte forligsaftaler, der kræver, at planerne ændrer dårlig praksis, ophørs- og afståelsesordrer, retsafgørelser og civile klager.
“Det primære formål med en håndhævelsesforanstaltning er at ændre sundhedsplanens adfærd for at overholde loven,” sagde Arrezola.
Datoerne for håndhævelsesforanstaltningerne falder ikke altid sammen med, hvornår overtrædelserne fandt sted. Afdelingen kan tage år at behandle nogle håndhævelsesforanstaltninger og behandler også nogle i partier, hvilket gør sammenligninger fra år til år misvisende.
I 2017 udstedte afdelingen en bøde på 5 millioner dollars til Anthem for gentagne gange at have undladt at løse forbrugerklager i tide. Men efter langvarige forhandlinger indgik afdelingen og sundhedsplanen i juni et forlig om en bøde på 2,8 millioner dollars sammen med en aftale om, at Anthem skulle investere 8,4 millioner dollars for at foretage forbedringer.
Det Department of Managed Health Care, som fører tilsyn med sundhedsplaner, der dækker omkring 26 millioner californiere, er statens største sygesikringsmyndighed. Siden 2000, da agenturet blev oprettet, har det opkrævet 73 millioner dollars i bøder til licenserede sundhedsplaner.
Anthony Wright, administrerende direktør for advocacy-gruppen Health Access California, sagde, at bøder er en vigtig måde at beskytte forbrugerne på, men han har slået til lyd for endnu større bøder.
“Vi ønsker ikke, at disse overtrædelser skal være omkostningerne ved at drive forretning, når de ikke har opfyldt de standarder og forbrugerbeskyttelse, som vi forventer af dem,” sagde han.
Wright sagde, at det er vigtigt for forbrugerne at kontrollere sundhedsplaners håndhævelsesoptegnelser, før de tilmelder sig, hvilket kan tilgås via afdelingens websted.
Men Wright erkendte, at mange mennesker ikke har et valg, hvilket gør afdelingens tilsynsrolle endnu vigtigere.
“Det vigtigste er bøderne og de korrigerende handlinger,” sagde Wright, “for at sikre, at disse praksisser ophører.”
Denne historie er produceret af KHN, som udgiver California Healthline, en redaktionelt uafhængig tjeneste fra California Health Care Foundation.