Patienter med fibromyalgi modsætter sig ofte at blive henvist til en psykiater, fordi de frygter at få at vide, at deres smerter og andre somatiske symptomer er “kun i deres hoved”. Der er stigende beviser for, at de måske har bogstaveligt talt ret – symptomerne på fibromyalgi synes at have en fysiologisk forbindelse med centralnervesystemet. Unormal CNS aktivitet, herunder søvnmønstre, reaktion på stress, smertebehandling og neurotransmitterniveauer, er blevet dokumenteret hos patienter med fibromyalgi.
Som psykiatere kan vi forsikre disse patienter – og deres primære læger og reumatologer – om, at vi er i stand til at hjælpe, fordi vi:
- har ekspertise i at vurdere humør- og angstlidelser og i at håndtere antidepressiva, som er den medicin, lægerne oftest ordinerer til fibromyalgi;
- har erfaring med brugen af det krampestillende middel gabapentin, som anvendes ved fibromyalgi på grund af dets smertestillende og beroligende virkninger;
- kan tilbyde tiltrængt støtte gennem psykoterapi, da kroniske smerter og andre fibromyalgi-relaterede symptomer skaber stor stress i disse patienters liv.
Antidepressiva viser sig at være lovende som en effektiv behandling af smerter, træthed og depression hos patienter med fibromyalgi i undersøgelser foretaget af vores gruppe og andre. De følgende oplysninger kan hjælpe dig med at holde dig ajour med den nyeste viden om denne lidelse.
Tabel 1
Kriterier for diagnosticering af fibromyalgi
| Historie af udbredte smerter | ||
| Definition Smerter i højre og venstre side af kroppen, smerter over og under taljen, aksiale skelet-smerter (halshvirvelsøjle eller forreste bryst eller brysthvirvelsøjle eller lænderyg). I denne definition betragtes smerter i skulder og balde som smerter i hver af de involverede sider. Smerter i “lænderyggen” betragtes som smerter i det nederste segment. |
||
| Smerter i 11 ud af 18 ømme punkter ved digital palpation | ||
| Definition Smerter ved digital palpation skal være til stede i mindst 11 af følgende 18 ømme punkter: |
||
| Occiput Bilateral, ved den suboccipitale muskels indsætning |
||
| Lav cervikal Bilateral, ved de forreste aspekter af de intertransverse mellemrum ved C5-C7 |
||
| Trapezius Bilateral, ved midtpunktet af den øvre grænse |
||
| Supraspinatus Bilateral, ved origins, over scapula rygsøjlen nær den mediale grænse |
||
| Andet ribben Bilateral, ved de anden costochondrale junctions, lige lateralt for samlingerne på oversiden |
||
| Lateral epicondyl Bilateral, 2 cm distalt for epicondylerne |
||
| Gluteal Bilateral, i de øverste ydre kvadranter af balderne i den forreste fold af musklen |
||
| Stor trochanter Bilateral, posteriort til trochanterfremspringet |
||
| Knæ Bilateral, ved den mediale fedtpude proximalt for ledlinjen |
||
| Digital palpering bør udføres med en kraft på ca. 4 kg. For at et ømt punkt skal betragtes som “positivt” skal patienten angive, at palpationen var smertefuld. “Ømt” skal ikke betragtes som “smertefuldt” Kilde: American College of Rheumatology1 |
||
Figur 1 PLACERING AF FIBROMYALGIA TENDER POINTS
For at palpere steder med ømme punkter, trykkes der med tommelfingerpuden vinkelret på hvert sted, og kraften øges med 1 kg pr. sekund, indtil der opnås et tryk på 4 kg. Der opstår normalt en hvidning af tommelfingerneglens seng ved påføring af 4-kg-kraft.
Modforstyrrelser ved fibromyalgi
En diagnose af fibromyalgi kræver, at man finder udbredte smerter og ømhed på specifikke anatomiske punkter (Tabel 1, Figur 1).1 De fleste patienter rapporterer også træthed, søvnforstyrrelser og morgenstivhed (Boks 1).2-5 American College of Rheumatology-kriterierne kræver ikke udelukkelsesprøver som f.eks. røntgenbilleder og blodprøver for at stille diagnosen.
Primærlæger stiller i stigende grad selv diagnosen og henviser kun patienter til reumatologer, når der er mistanke om andre tilstande end fibromyalgi. Differentialdiagnosen er bred, og andre reumatiske og ikke-reumatiske lidelser har lignende symptomer, kræver forskellig behandling og påvirker håndteringen af fibromyalgi (Tabel 2).6
Patienter med fibromyalgi rapporterer ofte symptomer på større depressive lidelser, såsom deprimeret stemning, angst, træthed og søvnløshed.7 Mange psykologiske undersøgelser af sådanne patienter har dokumenteret en øget forekomst af depressive symptomer.8 Depressions- og angstsymptomer er almindelige og ofte alvorlige, selv blandt personer med fibromyalgi i den almindelige befolkning.9
Patienters humør- og angstlidelser korrelerer i høj grad med antallet af medicinsk uforklarlige symptomer og er forbundet med funktionsnedsættelse.10 Tilstedeværelsen af psykologiske symptomer forudsiger vedvarende fibromyalgi-symptomer,11 og psykologisk lidelse er stærkt forbundet med symptomernes sværhedsgrad.12
Evidens for en CNS-forbindelse
CNS-mekanismer synes at bidrage til udviklingen af kliniske fund ved fibromyalgi.
Abnormal søvn Der er blevet identificeret en kvalitativ defekt i søvnen hos patienter med fibromyalgi.13 Denne søvnafvigelse består af uhensigtsmæssig indtrængen af alfa-bølger (som normalt ses under vågen tilstand eller REM-søvn) i den dybe søvn (normalt karakteriseret ved delta-bølger).13 Nogle forskere mener, at alfa-delta-søvnindtrængen er forbundet med den kroniske muskuloskeletale smerte og træthed ved fibromyalgi og igen formidles af en abnormitet i den centrale serotonerge neurotransmission.14 Denne søvnafvigelse er ikke specifik for fibromyalgi og kan dog findes i andre tilstande.15 Debatten fortsætter om søvndysreguleringens rolle i patofysiologien ved fibromyalgi.