Patienter med antiphospholipidsyndrom (APS) kan blive evalueret i en ambulant klinik. Indlæggelsesvurdering er påkrævet, hvis patienten præsenterer sig med en betydelig klinisk hændelse. Patienter med katastrofalt APS (CAPS) kræver intensiv observation og behandling, ofte på en intensivafdeling.
Generelt skal behandlingsregimer for APS individualiseres i henhold til patientens aktuelle kliniske status og historie med trombotiske hændelser. Asymptomatiske personer, hos hvem blodprøverne er positive, kræver ikke specifik behandling.
Profylaktisk behandling
Eliminér andre risikofaktorer, såsom orale præventionsmidler, rygning, hypertension eller hyperlipidæmi. Profylakse er nødvendig under kirurgi eller hospitalsindlæggelse, samt håndtering af enhver associeret autoimmun sygdom.
Lavdosis aspirin anvendes i vid udstrækning i denne indstilling; dog er effektiviteten af lavdosis aspirin som primær forebyggelse for APS fortsat ubevist . Clopidogrel er anekdotisk rapporteret som værende nyttigt hos personer med APS og kan være nyttigt hos patienter, der er allergiske over for aspirin.
I patienter med systemisk lupus erythematosus (SLE) bør man overveje hydroxychloroquin, som kan have iboende antitrombotiske egenskaber.
Overvej brugen af statiner, især hos patienter med hyperlipidæmi.
Behandling af trombose
Udfør fuld antikoagulation med intravenøst eller subkutant heparin efterfulgt af warfarinbehandling. Baseret på den seneste evidens er et rimeligt mål for det internationale normaliserede forhold (INR) 2,0-3,0 for venøs trombose og 3,0 for arteriel trombose. Patienter med tilbagevendende trombotiske hændelser kan have behov for en INR på 3,0-4,0. I svære eller refraktære tilfælde kan der anvendes en kombination af warfarin og aspirin. Behandlingen af betydelige trombotiske hændelser hos patienter med APS er generelt livslang.
Direkte orale antikoagulantia (dvs. direkte trombinininhibitorer og faktor Xa-hæmmere som rivaroxaban) er blevet anvendt til patienter, der er warfarinintolerante/allergiske eller har dårlig antikoagulantiakontrol. Undersøgelser af disse midler hos APS-patienter har imidlertid stort set vist sig at være skuffende.
I RAPS-studiet (Rivaroxaban for Antiphospholipid Syndrome) – et kontrolleret, åbent fase II/III non-inferioritetsforsøg i 116 APS-patienter – var den procentvise ændring i endogent trombinpotentiale efter 42 dage for rivaroxaban ringere end for warfarin. Da der imidlertid ikke opstod tromboemboliske hændelser i løbet af 210 dages opfølgning i nogen af grupperne, konkluderede investigatorerne, at rivaroxaban kan være et effektivt og sikkert alternativ hos patienter med APS og tidligere venøs tromboemboli (VTE).
En kohorteundersøgelse hos 176 APS-patienter, der blev fulgt i en median på 51 måneder, rapporterede en øget risiko for tilbagevendende tromboemboliske hændelser og tilbagevendende VTE alene hos patienter, der modtog direkte orale antikoagulanter, sammenlignet med dem, der modtog warfarin. Der blev ikke fundet nogen forskelle mellem rivaroxaban og apixaban eller mellem enkelt-positive, dobbelt-positive og trippel-positive APS.
Fase III-forsøget med Rivaroxaban in Thrombotic Antiphospholipid Syndrome (TRAPS), som blev gennemført hos højrisikopatienter med APS, der var trippelpositive for lupus antikoagulans, anti-cardiolipin- og anti-β2-glycoprotein I-antistoffer af samme isotype, blev afbrudt før tid efter indskrivning af 120 patienter på grund af en overhyppighed af arterielle tromboemboliske hændelser hos patienter på rivaroxaban: 12 % (4 iskæmiske slagtilfælde og 3 myokardieinfarkter) mod 0 % hos patienter på warfarin, efter 569 dages opfølgning.
I maj 2019 udsendte Det Europæiske Lægemiddelagentur (EMA) en vejledende erklæring, der fraråder brugen af direkte virkende orale antikoagulantia (herunder rivaroxaban, apixaban, edoxaban og dabigatranetexilat) til patienter med en tromboseanamnese, der er diagnosticeret med APS, især patienter, der er trippelpositive. Dette udgør imidlertid en udfordring for klinikere, fordi de nuværende retningslinjer anbefaler direkte orale antikoagulanter til behandling af VTE. En del af patienterne med en første uprovokeret VTE vil have antifosfolipidantistoffer, og nogle af disse vil have APS. Når en patient præsenterer sig med uprovokeret VTE, er det imidlertid umuligt at vide, om der er APS til stede, da diagnosen APS kræver testning ved to eller flere lejligheder med mindst 12 ugers mellemrum.
Rituximab kan overvejes ved tilbagevendende trombose på trods af tilstrækkelig antikoagulation. En ikke-randomiseret prospektiv undersøgelse viste, at rituximab var effektivt ved ikke-kriterielle aPL-manifestationer (dvs. trombocytopeni og hudulcera).
Obstetriske overvejelser
Retningslinjer fra American College of Obstetricians and Gynecologists (primært baseret på konsensus og ekspertudtalelser ) anbefaler, at kvinder med APS, som har en historie med trombose i tidligere graviditeter, modtager profylaktisk antikoagulation under graviditeten og i 6 uger postpartum. For kvinder med APS, som ikke har haft trombose i fortiden, foreslår retningslinjerne, at klinisk overvågning eller profylaktisk heparinanvendelse antepartum sammen med 6 ugers antikoagulation postpartum kan være berettiget.
Profylakse under graviditet gives med subkutan heparin (fortrinsvis lavmolekylær heparin ) og lavdosis aspirin. Behandlingen afbrydes på fødselstidspunktet og genoptages efter fødslen og fortsætter i 6-12 uger eller i lang tid hos patienter med tromboseanamnese.
Den Europæiske Liga mod Reumatisme (EULAR) har offentliggjort anbefalinger for kvinders sundhed og håndtering af familieplanlægning, assisteret reproduktion, graviditet og overgangsalder hos patienter med SLE og/eller APS. EULAR anbefaler også profylaktisk heparin og lavdosis aspirin under graviditet til patienter med APS.
Warfarin er kontraindiceret under graviditet. Kvinder, der ammer, kan bruge heparin og warfarin.
Cortikosteroider har ikke vist sig effektive til personer med primær APS, og de har vist sig at øge morbiditeten hos moderen og fosterets præmaturitet.
Der er desværre ikke muligt med den nuværende behandling at forebygge komplikationer i 20 til 30 % af APS-graviditeterne. Retrospektive kliniske undersøgelser tyder på, at behandling med hydroxychloroquin kan bidrage til at forebygge graviditetskomplikationer hos kvinder med aPL og APS, og denne strategi undersøges i øjeblikket i et randomiseret kontrolleret multicenterforsøg.
Se også Antifosfolipidsyndrom og graviditet.
Katastrofalt antifosfolipidsyndrom
Patienter med CAPS er generelt meget syge, ofte med aktiv SLE. Tilstanden er for sjælden til at understøtte kliniske forsøg, men der er rapporteret om forbedret mortalitet med trippelbehandling bestående af antikoagulation, kortikosteroider og plasmaudveksling og/eller intravenøst immunoglobulin. Desuden bør man være opmærksom på associerede lidelser (f.eks. infektion, SLE). Cyklofosfamid er blevet anvendt i tilfælde, der er associeret med SLE, selv om brugen heraf i første trimester af graviditeten øger risikoen for fostertab. I refraktære eller recidiverende tilfælde er der blevet anvendt rituximab og eculizumab.