Alma Rystedt1, Kerstin Brismar2, Sten-Magnus Aquilonius3, Hans Naver4, Carl Swartling1,5*

1Hidrosis Clinic, Stockholm, Sverige
2Afdelingen for molekylær medicin og kirurgi, Karolinska Institutet, Stockholm, Sverige
3Det neurovidenskabelige institut, Neurologi, Uppsala Universitet, Uppsala Universitetshospital, Uppsala, Sverige
4Afdelingen for intern medicin, neurologi, Nyköping Hospital, Nyköping, Sverige
5Afdelingen for medicinske videnskaber, dermatologi og venerologi, Uppsala Universitet, Uppsala, Sverige

Abstract

Hyperhidrosis er et socialt, følelsesmæssigt og erhvervsmæssigt handicap, der rammer næsten 3 % af befolkningen. Patienter med hyperhidrose lider under en ekstremt negativ indvirkning på deres livskvalitet på lige fod med at være hårdt ramt af psoriasis. De fleste af de syge har den primære genetiske form for hyperhidrosis. Sekundær hyperhidrose kan ofte udelades på baggrund af anamnestiske data, men nogle gange skal der foretages yderligere undersøgelser.

Topisk behandling (f.eks. aluminiumklorid) er førstevalg ved lokaliseret hyperhidrose. Botulinumtoksin, ionophorese, mikrobølge-termolyse (miraDry®) og/eller systemisk medicin er indiceret, hvis den aktuelle behandling er utilstrækkelig eller ikke anvendelig. Endoskopisk thoraxsympatektomi (ETS) udføres ikke længere i Sverige på grund af den alvorlige bivirkningsprofil. I lande, hvor ETS stadig udføres, skal patienterne udvælges omhyggeligt og uddannes for at forstå muligheden for begrænset effektivitet og risikoen for komplikationer, herunder, men ikke begrænset til, kompensatorisk sveddannelse. Denne behandling bør være den sidste mulighed.

Undersøgelses- og behandlingsanbefalinger baseret på internationale retningslinjer og litteratur præsenteres i denne gennemgang.

Hyperhidrosis – symptom eller lidelse?

Spørgsmålet er vigtigt, da det belyser det syn, som patienten, omgivelserne og behandleren har på tilstanden. Sammen med andre fysiologisk uhensigtsmæssige og bekymrende somatiske reaktioner som takykardi, hjertebanken eller forstyrrelser i mave-tarmkanalen kan symptomets sværhedsgrad variere, men hvis en person har invaliderende symptomer, kaldes tilstanden for en lidelse, hvoraf IBS (irritabel tarmsyndrom) er et eksempel. I denne gennemgang fremhæver vi hyperhidrose som den “tavse” lidelse, en udbredt lidelse, som ikke diskuteres på kurser for læger og plejepersonale, og som der som følge heraf er et lavt vidensniveau om inden for faget. Denne oversigtsartikel vil belyse diagnosen, patienterne og behandlingsmulighederne.

Svedens funktion og patologi

Svedning er den vigtigste effektor i termoreguleringen og styres via hypothalamus1. Sved på håndfladerne og fodsålerne er med til at give et godt greb, hvilket har været vigtigt for mennesket i løbet af evolutionen, og det er vigtigt for os at have normal fugtighed i håndfladerne, når vi udfører vidt forskellige aktiviteter som f.eks. håndarbejde, håndtering af papir og sport. Den palmoplantar svedning, der nogle gange kaldes “følelsesmæssig”, styres gennem hjernebarken, det limbiske system og gennem sympatiske (kamp- og flugt) nerver (figur 1)1

Figur 1: Vi sveder dels for at køle kroppen ned, dels for at opnå en god grebsfunktion. Disse funktioner styres fra forskellige dele af den “gamle” del af hjernen: grebsfunktion fra cortex og det limbiske system, termoregulering fra kerner i hypothalamus. Da hypothalamus også er en kerne i det limbiske system, trækker faktorer som stress normalt også sved fra hele kroppen, og varme/anstrengelse kan forværre sveden i hænder og fødder. Det, der kan være fysiologisk, kan forvandle sig til patologisk hos 2,8 %, der er genetisk disponeret. Figuren er genoptrykt med tilladelse fra Lækartidningen2.

Reflekser, der udløses af tryk på håndfladen/fodsålen, kan udløse palmoplantar sveddannelse.

De ekkrine svedkirtler med kolinerge muskarinreceptorer modtager signaler fra sympatiske fibre med acetylcholin som signalstof. Co-transmitterne CGRP og VIP er potente vasodilatatorer og fører til større vaskulær permeabilitet, hvilket er vigtigt, når der produceres sved. Efter at NaCl er blevet reabsorberet i svedkanalen, bliver den ekkrine sved til en hypoosmolær saltopløsning. Tilstedeværelsen af cystisk fibrose betyder, at denne reabsorptionskapacitet mangler, hvilket fører til ekstra salt sved, hvilket ret ofte observeres af forældre til børn med sygdommen.

Armhuler og lysken har tre typer svedkirtler: ekkrine, apokrine og hybride apoekrine (figur 2).

Figur 2: Armhuler og lysken har 3 forskellige typer svedkirtler, der histologisk og funktionelt adskiller sig fra hinanden. De ekkrine kirtler laver den rigelige sved, som består af en saltopløsning. Den apokrine sved udgør en lille mængde olieagtig væske, som indeholder feromoner, og som ved nedbrydning af hudbakterier giver anledning til den typiske svedlugt. Den apoekrine kirtel er en hybrid, der har samme funktion som den ekkrine, og som kan producere store mængder sved i form af en saltopløsning. Figuren er genoptrykt med tilladelse fra Läkartidningen2.

Den ekkrine og apoeccrine svedkirtel producerer saltopløsningen, “den normale sved”. De apokrine kirtler har nogle træk af brystkirtelsekretion, da sveden er energirig. Sveden består af en lille mængde, som har en olieagtig konsistens. Den apokrine sved er primært lugtfri, men den karakteristiske svedlugt opstår, når sveden nedbryder hudbakterier i armhuler og lysken. En udtalt svedlugt med dens indvirkning på den enkeltes livskvalitet kaldes bromhidrosis. Den apokrine sved indeholder feromoner, hvis lugtsignaler også kan have betydning med hensyn til seksuel tiltrækning hos mennesker3.

Hyperhidrose er karakteriseret ved en unormal reaktion på varme, anstrengelse og stress med udtalt svedtendens enten generelt eller fokuseret. Dette kan ses som en udvidelse af den fysiologiske reaktion, hvor generel hyperhidrose involverer “termostaten”, hypothalamus, og fokal, symmetrisk hyperhidrose cortex og det limbiske system. Patienter med hyperhidrose udviser øget aktivitet i det sympatiske nervesystem (sudomotorisk) ved ophidselse (smerte, råb, kærtegn)4.

Primær hyperhidrose

En stor amerikansk undersøgelse viser, at 2,8 % af befolkningen lider af hyperhidrose5. Flertallet har den primære form, som er arvelig, sandsynligvis autosomalt nedarvet med ufuldstændig penetrans6. Den kan opdeles i fokal og generel primær hyperhidrosis. Den fokale er bilateralt symmetrisk: hænder, fødder, akillessene eller lysken. Fokal hyperhidrosis fra ansigtet/hovedet forekommer, men er ofte en del af den generelle form. Generaliseret sveddannelse involverer normalt både hoved og krop og i svære tilfælde også ekstremiteter og lysken/glutes. Kombineret fokal og generel hyperhidrosis forekommer. Andre almindelige kombinationer af fokal hyperhidrose er hænder og fødder, hænder, fødder og akillessene samt lysken og akillessene. Kun 25 % af patienterne på Hidrosis Clinic, Stockholm, Sverige, lider af hyperhidrosis fra ét område og 50 % fra to eller tre områder, mens 25 % sveder unormalt fra fire eller flere områder (upublicerede data fra 2010). Disse tal er på niveau med statistikkerne fra hidrosisklinikken på Uppsala Universitetshospital, Uppsala, Sverige.

Hyperhidrosis fra hænder og fødder starter normalt i den tidlige barndom, men axillær hyperhidrosis starter ofte i teenageårene. Mange mennesker, der har generel hyperhidrose, begynder efter 50-årsalderen. For mange kvinder kaldes det, hvis det starter sent i livet, postmenopausal hyperhidrose, selv om andre klimakterielle symptomer mangler, og østrogen-substitution er virkningsløs7.

Patienter med generel hyperhidrose siger, at varme/anstrengelse er den mest forværrende faktor, og stress er den næstmest forværrende. Det omvendte gælder for fokal hyperhidrose fra hænder og fødder, hvor stress er den mest forværrende og varme/anstrengelse kommer på andenpladsen. Det forhold, at “termostaten”, hypothalamus, er en del af det limbiske system, kan forklare, hvorfor de forværrende faktorer varme/anstrengelse og stress er sammenfaldende med generel og fokal hyperhidrose. Prognosen for hyperhidrosis er ukendt. For nogle går problemerne over, men for mange forbliver de livslangt. Lidelsen kan også ændre karakter; den kan f.eks. starte som axillær hyperhidrose i teenageårene, efterfulgt af et problemfrit interval og senere generel hyperhidrose i 60’erne. Se tabel 1 for diagnosen primær fokal hyperhidrosis.

Speger på sekundær hyperhidrose

korte anamnese

symptomer på en anden sygdom, som kan give anledning til sekundær hyperhidrose

regional or asymmetrical sweating

Suggests primary hyperhidrosis

long anamnesis

early onset

heredity

focal, bilateral symmetrisk sveddannelse

sveden ophører om natten

Tabel 1: I de fleste tilfælde er det let at udelukke eller diagnosticere sekundær hyperhidrosis uden at tage prøver og foretage undersøgelser. Tabellen er genoptrykt med tilladelse fra Lækartidningen2.

Hyperhidrosis har en yderst negativ indvirkning på livskvaliteten. Dermatology Life Quality Index (DLQI) kan bruges til at objektivere dette, vurdere behandlingsresultater og sammenligne resultaterne med andre hudsygdomme, som undersøges ved hjælp af det samme spørgeskema. Vi kan se, at patienter med hyperhidrose kan have en stærkt nedsat livskvalitet på linje med de mest alvorlige psoriasis-patienter, som undersøges ved hjælp af samme spørgeskema (figur 3). På de specialiserede hidrosis-klinikker i Stockholm og Uppsala er DLQI-resultaterne lig med resultaterne fra disse offentliggjorte undersøgelser.

Figur 3: Opstilling af Dermatology Life Quality Index (DLQI) i undersøgelser af psoriasis (n = 17) før og efter behandling med biologiske lægemidler og hyperhidrose (n = 12) før og efter behandling med botulinumtoksin. DLQI er et mål for livskvalitet, hvor point over 10 anses for at stå for en meget stor effekt på livskvaliteten8. Samlingen omfatter artikler fra PubMed, som er tilgængelige i fuld tekst på Uppsala Universitetsbibliotek. Gennemsnitsværdier af DLQI er blevet præsenteret i alle undersøgelser vedrørende psoriasis, mens middelværdier eller medianværdier er blevet præsenteret i undersøgelserne vedrørende hyperhidrosis. Figuren er genoptrykt med tilladelse fra Ugeskrift for Læger9.

Patienternes historier kan illustrere de vanskeligheder, der opleves med hyperhidrose forskellige steder (tabel 2).

Armhuler

22-årig kvinde

“Jeg kan ikke have lige det tøj, jeg vil have. Jeg er altid nødt til at planlægge, hvad jeg skal have på. Det er som regel sorte, løstsiddende trøjer. Jeg tager ekstra trøjer af samme farve med mig, så jeg kan skifte på arbejdet. Nogle gange lægger jeg bandager under mine armhuler for at undgå pletter. Mine bevægelsesmønstre er påvirket. Er bange for at løfte mine arme. Jeg løftede ikke hånden i skolen!”

Hænder

12-årig dreng

“Hvornår lagde du første gang mærke til, at dine hænder svedte?”
“Det var i børnehaven, og vi skulle gå to og to. Min veninde ville ikke holde mig i hånden.”
“Hvad generer dig mest nu?”
“Alt, hvad jeg rører ved, bliver vådt, eller at min kuglepen glider i min hånd.”
“Er der noget, du undgår at gøre, fordi dine hænder sveder?”
“Hvis der er dans eller andet i skolen, går jeg ikke med.”
“Har du eller dine forældre talt med skolen om dine problemer?”
“Nej, det har jeg ikke lyst til.”

Fod

34-årig mand

“Mine sko bliver ødelagt i løbet af en måned og skal derefter smides ud, fordi de lugter dårligt. Jeg bryder mig ikke om at tage hjem til folk i en fart uden at have ekstra sokker med. Det er pinligt at lave mærker på parketgulvet, og jeg har ikke lyst til at tage mine sko af på arbejdet på grund af dårlig lugt, men samtidig sveder jeg mere, når mine fødder er lukkede. Det er en catch 22. Engang var mine fødder tæt på at fryse, fordi jeg blev ved med at svede, selv om det var koldt udenfor.”

Groins/Glutes

22-årig kvinde

“Jeg går i mørke jeans, fordi jeg er bange for at gøre mit undertøj og mine bukser våde igennem. Jeg nægter at sidde på plastikstole, fordi der er stor risiko for, at der bliver pletter tilbage. Jeg ønsker ikke at møde en mand, fordi jeg føler, at det ville være utænkeligt at have sex.”

Torso

60-årig mand

“Jeg sveder over hele kroppen, men det absolut værste er sveden fra ryggen og brystet. At være konstant våd og klistret er uskønt. Om sommeren kan jeg gøre en jakke våd igennem, hvis jeg ikke planlægger omhyggeligt. Om morgenen tager jeg et så koldt brusebad som muligt for at undgå at svede bagefter. Derefter tager jeg på arbejde i bil og er altid ude i god tid, så jeg kan svede bagefter og skifte trøje. Problemet er, når der er spontane møder, eller man skal skynde sig væk. Så kan jeg ikke længere planlægge.”

Face/Hoved

75-årig kvinde

“Jeg var 51 år, da jeg kom i overgangsalderen, men mine problemer begyndte for 4-5 år siden. Det løb bogstaveligt talt fra min pande ned i ansigtet ved den mindste anstrengelse. Og mit hår så ud, som om jeg lige var kommet ud af brusebadet. Jeg gik til min gynækolog og fik hormoner, som jeg har taget indtil nu, selv om de faktisk ikke hjælper. Jeg kan ikke gå på indkøb, støvsuge eller gå en tur uden at det løber. Om sommeren skal jeg bare sidde stille for at den starter. Mit liv føles håbløst.”

45-årig mand

“Folk tror, at jeg er usikker og nervøs, når jeg sveder i ansigtet, men jeg føler mig ikke usikker – tværtimod. Min mor og min mormor havde de samme problemer med sved fra hovedet. Jeg er blevet behandlet med forskellige psykofarmaka og har været til terapi, men det har ikke virket. Jeg er nu blevet forfremmet til afdelingsleder, men har afslået, fordi jeg så ville være meget mere i centrum. Det føles ganske enkelt forbandet forfærdeligt!”

Tabel 2: Typiske patientberetninger fra dem, der besøger Hidrosis-klinikken, Stockholm. Med validerede instrumenter som DLQI til måling af livskvalitet kan patienternes lidelser objektiveres, behandlinger kan vurderes, og resultaterne kan sættes i forhold til andre sygdomme (se figur 3). Tabellen er genoptrykt med tilladelse fra Läkartidningen2.

Sekundær hyperhidrose

Sekundær hyperhidrose kan involvere flere specialer (tabel 3). En lille mængde anamnestiske data er normalt nok til at skelne mellem primær og sekundær hyperhidrose (tabel 1), men nogle gange er anamnese og status i diagnostik utilstrækkelig, og det er da, at det bliver relevant at tage prøver og foretage yderligere undersøgelser.

Dermatologi

Eccrine nevus

Idiopatisk unilateral fokal hyperhidrosis

Vaskulær deformities

Pretibial myxoedema

Gynecology

Postmenopausal hyperhidrosis

Iatrogenic

Medicines:

– metadon eller andre opiater

– kolinergika som galantamin

– SSRI’er

– med flere lægemidler

Infektion

Brucellose

HIV

Chronisk malaria

TBC

Endocarditis

With several infectious diseases

Surgery

Compensatory hyperhidrosis efter sympatektomi

Medicin

Diabetes (hyperhidrosis som følge af neuropati eller hypoglykæmi)

Endokrine sygdomme:

• acromegaly

• pheochromocytoma

• hyperthyroidism

• hypogonadism

• insulinoma

Heart failure

Obesity

Neurology

Central or peripheral lesion

Harlequin syndrome

Horner’s syndrome

Compensatory hyperhidrosis

Ross syndrome

Parkinson’s

Polyneuropathies

Oncology

Carcinoid

Lymphoma

With several malignancies

Orthopedics

Hyperhidrosis from amputation stump

Psychiatry

Anxiety disorder

Psychotropic drugs

Social phobia

Ear, næse og hals

Frey’s syndrom

Tabel 3: Sekundær hyperhidrosis omfatter diagnoser fra flere specialer. I tabellen følger eksempler på årsager til sekundær hyperhidrose, som det er vigtigt at kende til, når man vurderer patienter med hyperhidrose. Tabellen er genoptrykt med tilladelse fra Lækartidningen2.

Sekundær generel hyperhidrose

Med generel hyperhidrose kan det være svært at afklare, om der er tale om primær eller sekundær hyperhidrosis. En lang anamnese uden tegn på anden sygdom tyder stærkt på, at det ikke er en endokrin, infektiøs eller malign sygdom.

Hvis der er en kort anamnese spørger man, om der er B-symptomer, om der for nylig er startet medicinering, om der er tegn på endokrin sygdom eller om menopausen er begyndt. Hvis der ikke er tegn på sygdom, men der er en kort anamnese, anbefales en mindre screening med SR, CRP, blodstatus, lever- og skjoldbruskkirtelprøver, IGF 1 (akromegali), metanephriner i plasma (fæokromocytom) og en lungerøntgenundersøgelse. Hvis der er B andre symptomer end svedtendens i anamnesen, foretages yderligere og mere målrettede undersøgelser.

Hos mænd kan et lavt testosteronniveau føre til generel hyperhidrosis, men andre symptomer som tab af libido eller erektionsproblemer kan give diagnostisk vejledning10.

Fedme er sjældent årsagen til generel hyperhidrose, men kan være en forværrende faktor.

Flere lægemidler kan forårsage øget svedproduktion som bivirkning, og SSRI’er og opioider er de hyppigst rapporterede. Af opioiderne er metadon særligt problematisk.

Polyneuropatier, hvor de sudomotoriske nerver er beskadiget, forårsager mindre svedtendens fra ekstremiteterne og kompenserende svedtendens fra hoved og torso. Denne kompenserende svedtendens kan misforstås som primær generel hyperhidrose. Polyneuropatien kan være kendt som hos en diabetiker, men kan også opdages ved en undersøgelse og skal da undersøges og om muligt behandles.

Svedesyge om dagen og om natten er et undersymptom i forbindelse med overgangsalderen hos mange kvinder. Mens andre symptomer i klimakteriet forsvinder, fortsætter sveden hos en betydelig del af kvinderne. Så mange som 10 procent af alle kvinder lider af postmenopausal hyperhidrose 10 år efter overgangsalderen11.

Svedesyge ved angstlidelse eller social fobi kan forklares ved pludselig, kraftig aktivering af de sympatiske nerver. Tyve års erfaring med hyperhidrosepatienter har lært os, at hyperhidrose sjældent primært skyldes angstlidelse; på den anden side kan hyperhidrose føre til angst, hjertebanken og flugtadfærd. Den psykiatriske lidelse hos patienter med DSM IV-diagnosticeret generaliseret angst (SAD) og axillær hyperhidrose blev forbedret efter fjernelse af sveden fra deres armhuler med botulinumtoksin12. Det betyder, at patienter med angstsymptomer og hyperhidrose naturligvis bør få tidlig hjælp til deres somatiske lidelse.

Sekundær regional/asymmetrisk hyperhidrose

Regional eller asymmetrisk svedtendens er en stærk indikation på sekundær hyperhidrose, og der bør søges en underliggende diagnose. Tab af sved fra et område af kroppen kan medføre øget sved fra et andet område af kroppen. Denne “kompenserende” hyperhidrose blev fremhævet i de svenske massemedier i 1990’erne, da de mere almindelige sympatektomier for hyperhidrose blev debatteret. Hænderne hos de patienter, der gennemgik operationen, blev ganske vist tørre, men de fleste svedte i stedet under brystvorterne. Mange af disse iatrogent skadede patienter kan nu få hjælp med botulinumtoksin, undertiden kombineret med antikolinergika (se case beskrivelse).

Horners syndrom med svedtab fra den ene side af ansigtet kan medføre kompenserende hyperhidrose fra den kontralaterale side. Ved regional hyperhidrose er det vigtigt at undersøge den kontralaterale side med hensyn til underskudssymptomer!

Usædvanlig asymmetrisk sveddannelse ses ved idiopatisk unilateral fokal hyperhidrosis. Anfald af voldsom svedproduktion forekommer fra et afgrænset område, normalt på panden eller oversiden af det ene håndled. Patienten opfatter dette som meget generende. Der er intet at bemærke ud fra resultatet af en neurologisk undersøgelse, men PAD fra en hudbiopsi kan vise et billede, der er foreneligt med ekkrin nevus13.

Sagsbeskrivelse. Post-sympatektomi kompenserende hyperhidrose

“66-årig mand, der i mange år har haft kompenserende svedproduktion efter en sympatektomi i 1970’erne. Efter mindre anstrengelser som f.eks. at gå for at nå bussen eller støvsugning løber sveden fra hans torso under brystvorterne. Nogle gange kommer sveden, mens han sidder stille uden nogen egentlig grund. Har aldrig haft en rigtig tør overkrop eller armhuler siden operationen i 1970’erne. Gik til Hidrosis Clinic, Stockholm”.

Fik botulinumtoksinindsprøjtninger i armhulerne og torsoen. Ved den første genbesøg 3 uger efter injektionerne viste patienten en klar forbedring. DLQI faldt fra 23 til 11. Blev startet på anticholinergika, og ved en genbesøg en uge senere var patienten helt tør! DLQI var faldet yderligere til 1. Patienten var nu i stand til at anstrenge sig selv uden at svede på overkroppen. Casebeskrivelsen er genoptrykt med tilladelse fra Läkartidningen2.

Billede 1: Ved den første aftale på Hidrosis Clinic, Stockholm, var patientens trøje våd under det denerverede område. Normalt var de thorakale ganglier 2/3 (og 4) sympathektomieret. Det betyder tørt over og vådt under brystvorterne.

Billede 2: Efter behandling med botulinumtoksin og antikolinergika var patientens torso helt tør, selv efter anstrengelse.

Nattesved

Mange patienter beskriver nattesved som temmelig plagsomt. Vådt sengetøj forstyrrer nattesøvnen. Natlige svedeture kan være forbundet med overgangsalderen, infektion, malignitet eller endokrine sygdomme. Samtidig er det ikke ualmindeligt, at nattesved opstår uden en alvorlig underliggende årsag14. Udsving i søvndybden som følge af søvnapnø, smerter, urolige ben osv. synes at påvirke termoreguleringen. Årsagen til søvnapnø med nattesved bør undersøges15. Det er vores erfaring, at nogle patienter, som har nattesved sammen med smerter eller mareridt med overfladisk, fragmenteret søvn som følge heraf, ofte har en god effekt af 10-30 mg amitriptylin om natten. Antikolinergika med lang halveringstid, som f.eks. 2 mg tolterodin om natten, kan også være af værdi.

Fødeudløst (gustatorisk) svedtendens

Omkring mund og næse er der en evolutionær rest af parasympatiske fibre, som innerverer svedkirtler. Den fysiologiske gustatoriske refleks involverer sensoriske fibre fra tungen (trigeminus), som er forbundet med ganglien pterygopalatine, og parasympatiske fibre, som innerverer oronasale svedkirtler. Alle ved, at man sveder i ansigtet, når man spiser stærkt krydret mad.

Patologisk gustatorisk hyperhidrose skyldes sympatisk denervation af svedkirtlerne i kinden med reinnervation fra de parasympatiske fibre, som normalt innerverer oronasale spytkirtler og/eller svedkirtler. Denne gustatoriske hyperhidrosis ses efter spytkirteloperationer og kaldes Freys syndrom eller efter sympatektomier. Skader på sympatiske sudomotoriske nerver kan også skyldes sygdomme som diabetisk neuropati eller intrathorakale ekspansive processer med gustatorisk hyperhidrosis til følge.

Vurdering af patienten

Diagnosticere tilstande, der ligger til grund for sekundær hyperhidrosis. Hvis anamnesen viser primær hyperhidrose, behøver der ikke at blive taget prøver (tabel 1).

Er der en sammenhæng med opstart af medicin? Er der en sammenhæng med en operation? Sympatektomi med kompenserende hyperhidrose eller spytkirteloperation med efterfølgende madudløst (gustatorisk) sved i ansigtet (Freys syndrom)?

Hvis der er et B-symptom, skal der foretages en målrettet udredning specifikt for malignitet og infektion. Hvis der er denervation, bør kompenserende sveddannelse mistænkes. Hvis der er asymmetrisk svedning, bør man altid mistænke en neurologisk årsag. Undersøg den hyperhidrotiske side og den kontralaterale side, hvor det ikke sjældent er anhidrotisk (f.eks. ved Horners syndrom).

Forstå patientens behov. Se på alle de steder, som patienten er generet af, og prioritér derefter de steder, der forstyrrer patienten mest. Natlige svedeture kan være et stort problem for nogle og skal også spørges ind til. Når patientens prioriteringer er blevet belyst, skal der opstilles en behandlingsplan; hvilke områder kan behandles med botulinumtoksin? Hvis der er tilbageværende områder, som ikke kan behandles med botulinumtoksin, kan man starte med antikolinergika. Hvis der er nattesved, bør disse også behandles, hvis det er muligt.

Fordele og ulemper ved de forskellige behandlinger bør oplyses inden behandlingen.

Behandlingsoversigt

Afhængigt af hyperhidrosens lokalisering er der forskellige behandlingsmuligheder. Behandlingen bør tilpasses individuelt med hensyn til kontraindikationer og behandlingssvigt mv. Tilgængeligheden af lægemidler kan være forskellig fra land til land på grund af manglende godkendelse fra myndighederne. Forskellige behandlingsmuligheder er beskrevet nedenfor, og tabel 4 viser anbefalinger baseret på de kliniske retningslinjer fra International Hyperhidrosis Society16 , anbefalinger fra Multi-Specialty Working Group of the Recognition, Diagnosis and Treatment of Primary Focal Hyperhidrosis17 og Botulinum Toxin Treatment of Autonomic Disorders: Focal Hyperhidrosis and Sialorrhea18.

Topisk behandling

Topisk behandling, f.eks. aluminiumklorid (AlCl), bør forsøges ved al lokaliseret hyperhidrose16,17. Anvendelse kan dog være vanskelig på hovedbunden på grund af den behårede hud. AlCl reagerer med proteiner i svedkanalen og danner en mekanisk hindring, som forhindrer sveden. Opløsningen påføres på helt tør hud en gang om ugen eller mere, fortrinsvis når man går i seng og lader den virke natten over. Nogle patienter har problemer med at bruge opløsningen på grund af hudirritation.

Botulinumtoksin type A (BTX A)

Intradermale, lokale injektioner med BTX A udgør en meget effektiv behandling. Der er foretaget større, randomiserede multicenterundersøgelser vedrørende indikationen axillær hyperhidrose19,20 , og flere undersøgelser har også vist en god effekt for andre lokaliteter21-29. BTX A forårsager lokal kemisk denervation ved at forhindre frigivelse af acetylcholin. Varigheden af virkningen er forskellig fra person til person, og behandlingen skal normalt gentages 1-4 gange om året. De mest almindeligt rapporterede bivirkninger er tørhed i huden og let muskelsvaghed. Eventuelle bivirkninger er normalt lokale, forbigående og milde.

Botulinumtoksin type B (BTX B)

Virkningsmekanismen for BTX B svarer til den for BTX A, men virkningen på α-motoriske neuroner til musklerne synes at være meget mindre, fordi der er behov for 50-100 gange højere doser til behandling af cervikal dystoni. Ny forskning viser imidlertid, at BTX B i højere grad kan fortyndes til en lav koncentration, og at den svedhæmmende effekt af 1 U BTX A svarer til 1-2 U BTX B30,31.

Disse forskningsresultater har skabt muligheder for at administrere behandlingen til store områder eller områder, hvor der er stor risiko for lokale muskulære bivirkninger, som f.eks. i håndfladerne eller ansigtet32,33. Patienter med kraniofacial hyperhidrose33, generel hyperhidrose eller postmenopausal hyperhidrose, hvor østrogen gennem munden er uegnet eller ineffektivt, kan behandles med relativt små doser BTX B. Hænderne hos børn, musikere eller andre, hvor lokal muskelsvækkelse ikke er acceptabel, kan også behandles med BTX B med en lille risiko for bivirkninger34. På gruppebasis kan virkningsvarigheden være lidt kortere efter behandling med BTX B sammenlignet med BTX A, men ikke for alle personer.

Iontophorese

Iontophorese kan være et alternativ i behandlingen af palmar/plantar hyperhidrose. Ioner transporteres til svedkanalerne ved hjælp af en svag strøm og forårsager en hindring i den yderste del af svedkanalen. I første omgang gives behandlingen 3-4 gange om ugen i 20-30 minutter ved hver lejlighed. Intervallet forlænges derefter og tilpasses individuelt med 1-4 behandlinger, der normalt er nødvendige pr. måned. Behandlingen er tidskrævende for patienten.

Mikrobølge-termolyse

I de seneste år er der blevet udviklet en ikke-invasiv metode, som forårsager lokal destruktion af svedkirtler ved hjælp af mikrobølger (miraDry®), med tilfredsstillende og permanente resultater35. Der findes andre invasive eller minimalt invasive metoder til isoleret axillær hyperhidrose, hvis miraDry® er kontraindiceret.

Systemiske lægemidler

Differente typer af orale antikolinergiske lægemidler kan fungere godt ved multifokal hyperhidrose og sammen med BTX føre til additive virkninger. Monoterapi har generelt en utilstrækkelig virkning. På grund af den systemiske virkning er risikoen for bivirkninger større sammenlignet med lokal behandling. Mundtørhed er meget almindeligt rapporteret, og desuden forekommer urinretention, tørre øjne og akkommodationsforstyrrelser. Indikationer på en øget risiko for demens, hvor der er større kumulativ brug af antikolinergiske lægemidler, har ført til et krav om større bevidsthed om de potentielle risici ved brugen af antikolinergika og om at reducere brugen af dem over tid (36). I små undersøgelser har perorale præparater som calciumkanalblokkere eller kulsyreanhydrasehæmmere (direkte virkning på svedkirtlernes calciumkanaler eller kulsyreanhydrase) og clonidin vist sig at have en effekt og kan forsøges.

Endoskopisk thoraxsympatektomi (ETS)

På grund af hyppigheden af alvorlige og irreversible bivirkninger udføres ETS ikke længere i Sverige. Bivirkningsprofilen er ugunstig med akutte og kroniske bivirkninger. Den mest almindelige af de rapporterede bivirkninger er kompensatorisk sveddannelse (en forekomst på 80-95 % er rapporteret i flere undersøgelser) og kan udgøre et livslangt handicap, som for mange er en væsentlig større lidelse end den, der berettigede operationen (se casebeskrivelse)37,38.

I lande, hvor ETS stadig udføres, skal patienterne udvælges og uddannes omhyggeligt for fuldt ud at forstå muligheden for begrænset effekt og risikoen for komplikationer, herunder, men ikke begrænset til, kompensatorisk sveddannelse16. Denne behandling bør være den sidste mulighed16,17.

Tabel 4: Behandlingsanbefalinger baseret på de kliniske retningslinjer fra International Hyperhidrosis society16 , anbefalinger fra Multi-Specialty Working Group of the Recognition, Diagnosis and Treatment of Primary Focal Hyperhidrosis17 og Botulinum Toxin Treatment of Autonomic Disorders (behandling af autonome lidelser): Focal Hyperhidrosis and Sialorrhea.18.

† Anvendelse på hovedbunden kan være vanskelig på grund af behåret hud.

*I lande, hvor der stadig udføres endoskopisk thoraxsympatektomi (ETS), skal patienterne udvælges og uddannes omhyggeligt for fuldt ud at forstå muligheden for begrænset effekt og risikoen for komplikationer, herunder, men ikke begrænset til, kompenserende sveddannelse16.

Konklusion

Hyperhidrose er en udbredt lidelse, som normalt er idiopatisk, men som kan være sekundær til sygdomme, der involverer flere specialiteter. Undersøgelser viser, at der er en stærk negativ indvirkning på livskvaliteten hos patienter med hyperhidrosis. Med nutidens behandlingsmetoder kan en individuelt tilpasset behandling føre til meget gode resultater.

1. Schlereth T, Dieterich M, Birklein F. Hyperhidrosis–causes and treatment of enhanced sweating. Deutsches Arzteblatt international. 2009 Jan;106(3):32-7.
3. Swartling C, Brismar K, Aquilonius SM, Naver H, Rystedt A, Rosell K. . Lakartidningen. 2011 Nov 23-29;108(47):2428-32.
4. Grammer K, Fink B, Neave N. Human pheromones and sexual attraction. European journal of obstetrics, gynecology and reproductive biology. 2005 Feb 1;118(2):135-42.
5. Iwase S, Ikeda T, Kitazawa H, Hakusui S, Sugenoya J, Mano T. Altered response in cutaneous sympathetic outflow to mental and thermal stimuli in primary palmoplantar hyperhidrosis. Journal of the autonomic nervous system. 1997 Jun 6;64(2-3):65-73.
6. Strutton DR, Kowalski JW, Glaser DA, Stang PE. USA’s prævalens af hyperhidrose og indvirkning på personer med axillær hyperhidrose: resultater fra en national undersøgelse. Journal of the American Academy of Dermatology. 2004 Aug;51(2):241-8.
7. Kaufmann H, Saadia D, Polin C, Hague S, Singleton A, Singleton A. Primary hyperhidrosis–evidence for autosomal dominant inheritance. Clin Auton Res. 2003 Apr;13(2):96-8.
8. Kim WO, Kil HK, Yoon KB, Yoo JH. Behandling af generaliseret hyperhidrosis med oxybutynin hos postmenopausale patienter. Acta dermato-venereologica. 2010 May;90(3):291-3.
10. Hongbo Y, Thomas CL, Harrison MA, Salek MS, Finlay AY. Omsætning af videnskaben om livskvalitet til praksis: Hvad betyder dermatologiske livskvalitetsindeks-scoringer? The Journal of investigative dermatology. 2005 Oct;125(4):659-64.
12. Swartling C, Rystedt A, Brismar K, Naver H, Norman P, Dizdarevic A. . Ugeskrift for laeger. 2016 Feb 8;178(6):V04150291.
13. Vermeulen A. Diagnostik af delvis androgenmangel hos den aldrende mand. Annales d’endocrinologie. 2003 Apr;64(2):109-14.
14. Berg G, Gottwall T, Hammar M, Lindgren R. Climacteric symptoms among women aged 60-62 in Linkoping, Sweden, in 1986. Maturitas. 1988 Oct;10(3):193-9.
15. Connor KM, Cook JL, Davidson JR. Botulinumtoksinbehandling af social angstlidelse med hyperhidrosis: et placebokontrolleret dobbeltblindet forsøg. The Journal of clinical psychiatry. 2006 Jan;67(1):30-6.
16. Kreyden OP, Schmid-Grendelmeier P, Burg G. Idiopatisk lokaliseret unilateral hyperhidrosis: case report of successful treatment with botulinum toxin type A and review of the literature. Archives of dermatology. 2001 Dec;137(12):1622-5.
17. Mold JW, Roberts M, Aboshady HM. Prævalens og prædiktorer for nattesved, dagssved og hedeture hos ældre patienter i primærsektoren: en OKPRN-undersøgelse. Annals of family medicine. 2004 Sep-Oct;2(5):391-7.
18. Kiely JL, Murphy M, McNicholas WT. Subjektiv effektivitet af nasal CPAP-behandling ved obstruktivt søvnapnø-syndrom: en prospektiv kontrolleret undersøgelse. Eur Respir J. 1999 May;13(5):1086-90.
19. International Hyperhidrosis Society. Algoritmer hyperhidrosis. http://www.sweathelp.org/treatments-hcp/clinical-guidelines.html .
20. Hornberger J, Grimes K, Naumann M, Glaser DA, Lowe NJ, Naver H, et al. Anerkendelse, diagnose og behandling af primær fokal hyperhidrosis. Journal of the American Academy of Dermatology. 2004 Aug;51(2):274-86.
21. Hosp C, Naumann MK, Hamm H. Botulinum Toxin Treatment of Autonomic Disorders: Focal Hyperhidrosis and Sialorrhea. Seminarer i neurologi. 2016 Feb;36(1):20-8.
22. Heckmann M, Ceballos-Baumann AO, Plewig G. Botulinum toxin A for axillary hyperhidrosis (overdreven svedproduktion). The New England journal of medicine. 2001 Feb 15;344(7):488-93.
23. Naumann M, Lowe NJ. Botulinum toxin type A til behandling af bilateral primær axillær hyperhidrose: randomiseret, parallelgruppe, dobbeltblindet, placebokontrolleret forsøg. BMJ (Clinical research ed. 2001 Sep 15;323(7313):596-9.
24. Schnider P, Binder M, Auff E, Kittler H, Berger T, Wolff K. Double-blind trial of botulinum A toxin for the treatment of focal hyperhidrosis of the palms. The British Journal of Dermatology. 1997 Apr;136(4):548-52.
25. Lowe NJ, Yamauchi PS, Lask GP, Patnaik R, Iyer S. Efficacy and safety of botulinum toxin type a in the treatment of palmar hyperhidrosis: a double-blind, randomized, placebo-controlled study. Dermatol Surg. 2002 Sep;28(9):822-7.
26. Campanati A, Bernardini ML, Gesuita R, Offidani A. Plantar fokal idiopatisk hyperhidrosis og botulinumtoksin: en pilotundersøgelse. Eur J Dermatol. 2007 Jan-Feb;17(1):52-4.
27. Vadoud-Seyedi J. Treatment of plantar hyperhidrosis with botulinum toxin type A. International journal of dermatology. 2004 Dec;43(12):969-71.
28. Hexsel DM, Dal’forno T, Hexsel CL. Inguinal eller Hexsels hyperhidrosis. Klinikker i dermatologi. 2004 Jan-Feb;22(1):53-9.
29. Kim WO, Kil HK, Yoon KB, Noh KU. Botulinumtoksin: en behandling af kompenserende hyperhidrose i bagkroppen. Dermatol Surg. 2009 May;35(5):833-8; diskussion 8.
30. Ferraro G, Altieri A, Grella E, D’Andrea F. Botulinum toxin: 28 patienter ramt af Freys syndrom behandlet med intradermale injektioner. Plastisk og rekonstruktiv kirurgi. 2005 Jan;115(1):344-5
31. Kinkelin I, Hund M, Naumann M, Hamm H. Effektiv behandling af frontal hyperhidrosis med botulinum toxin A. The British journal of dermatology. 2000 Oct;143(4):824-7.
32. Naver H, Swartling C, Aquilonius SM. Behandling af fokal hyperhidrosis med botulinumtoksin type A. Kort oversigt over metodologi og 2 års erfaring. Eur J Neurol. 1999;6 (suppl 4):S117-20.
33. Rystedt A, Swartling C, Naver H. Anhidrotisk effekt af intradermale injektioner af botulinumtoksin: en sammenligning af forskellige produkter og koncentrationer. Acta dermato-venereologica. 2008;88(3):229-33.
34. Rystedt A, Karlqvist M, Bertilsson M, Naver H, Swartling C. Effect of botulinum toxin concentration on reduction in sweating: a randomized, double-blind study. Acta dermato-venereologica. 2013 Nov;93(6):674-8.
35. Swartling C, Farnstrand C, Abt G, Stalberg E, Naver H. Bivirkninger af intradermale injektioner af botulinum A-toksin til behandling af palmar hyperhidrosis: en neurofysiologisk undersøgelse. Eur J Neurol. 2001 Sep;8(5):451-6.
36. Karlqvist M, Rosell K, Rystedt A, Hymnelius K, Swartling C. Botulinum toxin B i behandlingen af kraniofacial hyperhidrosis. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2013 Oct 3.
37. Rosell K, Hymnelius K, Swartling C. Botulinum toxin type a og B forbedrer livskvaliteten hos patienter med axillær og palmar hyperhidrosis. Acta dermato-venereologica. 2013 May 2;93(3):335-9.
39. Hong HC, Lupin M, O’Shaughnessy KF. Klinisk evaluering af et mikrobølgeapparat til behandling af axillær hyperhidrosis. Dermatol Surg. 2012 May;38(5):728-35. PubMed PMID: 22452511.
40. Gray SL, Anderson ML, Dublin S, Hanlon JT, Hubbard R, Walker R, et al. Kumulativ brug af stærke anticholinergika og demens: en prospektiv kohorteundersøgelse. JAMA internal medicine. 2015 Mar;175(3):401-7. PubMed PMID: 25621434.
42. Furlan AD, Mailis A, Papagapiou M. Betaler vi en høj pris for kirurgisk sympatektomi? En systematisk litteraturgennemgang af senkomplikationer. The journal of pain : official journal of the American Pain Society. 2000 Winter;1(4):245-57.
43. Walles T, Somuncuoglu G, Steger V, Veit S, Friedel G. Long-term efficiency of endoscopic thoracic sympaticotomy: survey 10 years after surgery. Interaktiv kardiovaskulær og thoraxkirurgisk kirurgi. 2009 Jan;8(1):54-7