Behandling

PRINCIPPER FOR TERAPIEN

Behandlingen af ødem består af at vende den underliggende lidelse (hvis muligt), begrænse natrium i kosten for at minimere væskeophobning og normalt anvende diuretisk behandling.3 Denne tilgang understreger behovet for at etablere en diagnose og anvende ikke-farmakologiske tilgange, når det er hensigtsmæssigt, i stedet for at ty til øjeblikkelig brug af diuretika.

Det er ikke alle patienter med ødemer, der kræver lægemiddelbehandling; hos nogle patienter er tilstrækkelig natriumrestriktion (dvs. mindre end den mængde, der udskilles af nyrerne) og elevation af de nedre ekstremiteter over niveauet af venstre atrium effektivt. Diuretika er dog påkrævet hos de fleste patienter i tillæg til ikke-farmakologisk behandling, især fortsat saltbegrænsning. Valget af diuretikum, indgiftsvej og doseringsregime varierer afhængigt af den underliggende sygdom, dens sværhedsgrad og problemets hastende karakter. Kendskab til de forskellige midlers farmakokinetik og farmakodynamik er afgørende.

Diuretika udøver deres virkning på forskellige steder i nyrerne (tabel 2).4 Loop-diuretika såsom furosemid (Lasix), bumetanid (Bumex) og torsemid (Demadex) blokerer natrium-kaliumkloridtransportøren i den opstigende Henle-løkke,5 mens thiaziddiuretika blokerer den elektroneutrale natriumkloridtransportør i den distale konvoluterede tubulus. Amilorid (Midamor) og triamteren (Dyrenium) blokerer apikale natriumkanaler i den kortikale samlende tubulus. Disse lægemidler er stærkt bundet til albumin.4 Alle diuretika undtagen spironolacton (Aldactone) når de luminale virkningssteder gennem tubulærvæsken.

En anden mulig årsag til behandlingssvigt er diuretikatolerance. Korttidstolerance bør overvejes, når der er et fald i respons efter indtagelse af den første dosis af et diuretikum. Korttidstolerance menes at være forårsaget af udtømning af intravaskulært volumen med et kompenserende respons for at beskytte mod yderligere væsketab. Langtidstolerance kan forekomme hos patienter, der behandles med loopdiuretika over en længere periode. Problemet er relateret til en mekanisme, hvorved de distale nefronsegmenter undergår hypertrofi og reabsorberer mere natrium efter langvarig eksponering for solutater, hvorved den samlede diurese mindskes.11 Det er usandsynligt, at en forøgelse af doseringen af loopdiuretika hos patienter med langvarig diuretikatolerance vil forbedre diurese, mens tilføjelse af et thiaziddiuretikum, som virker på et andet sted, resulterer i et synergistisk og rask diuretisk respons. Tilføjelse af acetazolamid (Diamox), som virker på den proximale tubulus, kan også være effektiv, når der er aftagende respons på andre diuretika.12

KONGESTIV HJERTESVAGT

I patienter med moderat til svær kongestiv hjertesvigt resulterer aktivering af renin-angiotensinsystemet i vasokonstriktion i de afferente og efferente arterioler i nyrerne. Neurohumorale reaktioner omfatter frigivelse af aldosteron fra binyrerne; øget sympatikusaktivitet, som medfører øget natriumreabsorption i de proximale tubuli; og sekretion af antidiuretisk hormon, som medfører øget vandreabsorption i de samlende kanaler og resulterer i hyponatriæmi13 .

Behandlingsmålene omfatter symptomlindring, forbedret livskvalitet, forsinkelse af sygdomsprogression og nedsat dødelighed.14 På trods af deres udbredte anvendelse har diuretika ikke vist sig at forbedre overlevelsen hos patienter med kongestiv hjertesvigt; undtagelsen er spironolacton, som i en undersøgelse15 nedsatte morbiditets- og dødelighedsprocenten hos patienter med New York Heart Association klasse III og IV hjertesvigt. Diuretika er blevet anvendt i kombination med andre midler i alle de andre større forsøg med hjertesvigt med overlevelse16 og giver en bedre symptomlindring. Før de inducerer en stigning i urinproduktionen, reducerer loopdiuretika, der administreres intravenøst, det pulmonale kapillære kiletryk og øger den venøse kapacitans inden for få minutter efter administrationen.17 Loopdiuretika er effektive som solomidler i behandlingen af moderat til svær hjertesvigt. De fleste patienter med hjertesvigt har en vis grad af nedsat nyrefunktion sekundært til intrinsisk sygdom, præ-renal azotæmi eller et aldersrelateret fald i nyrefunktionen. For at overvinde konkurrencen fra endogene organiske ioner på tubulære bindingssteder skal loopdiuretika typisk administreres i højere doser hos patienter med hjertesvigt.

CIRRHOSIS

De fleste af principperne for diuretikaanvendelse og natriumrestriktion gælder ved behandling af ascites og ødem i forbindelse med cirrose. Ascites er en almindelig komplikation til cirrose og er forbundet med en dårligere prognose.18 Dens sværhedsgrad gradueres typisk på en skala fra 1 til 3: grad 1, eller mild ascites, kan kun påvises ved ultralydsundersøgelse; grad 2 ascites viser sig ved moderat symmetrisk udspilning af maven; og grad 3, eller grov ascites, er karakteriseret ved markant abdominal udspilning. Der bør udtages prøver af asketisk væske for at fastslå årsagen. Begrænsning af natrium og vand anbefales næsten universelt.

Grad 2 og 3 ascites, der forekommer hos patienter med cirrose, kræver typisk tilsætning af spironolacton for at bekæmpe hyperaldosteronisme18; en typisk dosis på 100 til 200 mg givet en gang om dagen sammen med mad er generelt effektiv. Responsen bør overvåges ved daglig vægtmåling. Vægttabet bør begrænses til 0,5 kg (1 lb, 2 oz) pr. dag hos patienter uden perifert ødem og til 1,0 kg (2 lb, 3 oz) pr. dag hos patienter med ødem. Hvis der ikke opstår respons på behandling med 100 mg spironolacton pr. dag, kan der tilsættes et lavdosis loopdiuretikum. Udfældning af hepatorenalt syndrom kan forekomme ved for aggressiv diuretikabehandling. Bivirkninger af spironolacton omfatter hyperkaliæmi, metabolisk acidose og gynækomasti; disse virkninger reagerer typisk på en nedsættelse af dosis eller ophør af lægemidlet.

Paracentese er den foretrukne behandling hos patienter med ascites af grad 3 og bør suppleres med natriumrestriktion og diuretikabehandling.18 Paracentese med stort volumen i en enkelt procedure anbefales, selv om den fjernede væskemængde overstiger 5 L.19 Paracentese bør efterfølges af væskeudskiftning og ekspansion for at forebygge renale komplikationer.20 Volumenekspansion bør omfatte en syntetisk plasmaerstatning eller albumin, især hvis der fjernes mere end 5 L væske.21 Hos patienter med refraktær ascites kan brugen af en transjugulær intrahepatisk portosystemisk shunt (TIPS) overvejes. I en randomiseret undersøgelse22 var TIPS overlegen i forhold til paracentese med stort volumen i forhold til at afhjælpe ascites og forlænge overlevelsen (58 versus 32 % af patienterne var i live efter to år). Mange patienter med ascites og cirrose bliver i sidste ende kandidater til levertransplantation. I en anden randomiseret undersøgelse23, hvor TIPS blev sammenlignet med paracentese og albumin, resulterede udskiftning i større overlevelsesrater efter to år uden transplantation (59 versus 29 %).

NEPHROTISK SYNDROM

Nephrotisk syndrom er en mindre almindelig årsag til ødem og er karakteriseret ved udtalt proteinuri, hypoalbuminæmi, hyperlipidæmi og ødem. Der er fortsat debat om, hvorvidt ødemet er et resultat af nedsat onkotisk tryk eller overfyldning med natrium, der resulterer i væskeophobning; de fleste forskere tilslutter sig nu teorien om overfyldning.24 Behandlingen omfatter natriumrestriktion og en kombination af loopdiuretika, antialdosteronmedicin25 og anden medicin til behandling af den underliggende sygdomsproces.

CHRONISK VENUSINSUFFICIENCY

Venøs insufficiens er en almindelig årsag til ødem i de nedre ekstremiteter. Nyopstået ødem – især hvis det er unilateralt – gør det nødvendigt at udelukke dyb venetrombose (DVT). Komplikationer ved langvarigt ødem i underekstremiteterne omfatter stasisdermatitis, ulceration og cellulitis. Diuretika har begrænset gavn. Elevation af det berørte lem over hjertehøjde og brug af støttestrømper kan afhjælpe venøs hypertension og reducere ødemet,26 og støttestrømper har vist sig at reducere forekomsten af ødem og DVT betydeligt på langdistanceflyvninger (dvs, længere end syv timer).27

MEDICATIONSINDUCERET EDEMA

Mange lægemidler er blevet sat i forbindelse med pedalødem, især vasodilatatorer, østrogener, NSAID’er og calciumkanalblokkere. Dihydropyridin-lægemidler er mere tilbøjelige end andre calciumkanalblokkere til at forårsage pedalødem. Ødemet synes at være dosisafhængigt og øges over tid.28 Da medicininduceret ødem er forårsaget af kapillær hypertension, er diuretika ikke en effektiv behandling. Angiotensin-konverterende enzymhæmmere og angiotensinreceptorblokkere synes dog at være effektive.29,30

LYMPHEDEMA

Lymfødem er den generelle betegnelse for en gruppe patologiske tilstande, der er karakteriseret ved overdreven regional interstitiel ophobning af proteinrig f luid.31 Lymfødem kan være primært eller sekundært; globalt set er sekundært lymfødem forårsaget af filariasis langt mere almindeligt og rammer 90 millioner personer på verdensplan.31 Lymfødem efter axillær knudedissektion er den mest almindelige type i USA,32 der rammer op til 80 procent af patienterne efter operationen.31 Med fremkomsten af brystbevarende kirurgi og sentinel lymfeknudebiopsi er det håbet, at tilstanden vil forekomme mindre hyppigt.

Diskriminering af lymfødem fra andre former for ødem kan være en udfordring, især tidligt i forløbet. Stemmer’s tegn, den manglende evne til at teltet den ødematøse hud på den dorsale overflade af tæerne, tyder på lymfødem. Yderligere fund omfatter hævelse af fodryggen med et “firkantet” udseende af fingrene. Det kan være nødvendigt at foretage en computertomografi (CT) eller en MR-scanning (magnetisk resonansbilleddannelse) for at bekræfte diagnosen. Et karakteristisk honeycomb-mønster i det subkutane kompartment adskiller lymfødem fra andre ødemer; MRI anses for at være bedre end CT til at diagnosticere patienter med dette fund.33

Behandling kan iværksættes, hvis omkredsen af armen øges med 2 cm i forhold til den præoperative måling. Langvarig brug af kompressionsbeklædning kombineret med omhyggelig hudpleje og undgåelse af blodtryksmålinger og andre indsnævringer på det berørte sted er sandsynligvis nyttige.34 Brugen af bevægelsesøvelser; hudpleje; kompressionsindpakning; og omfattende dekongestiv fysioterapi, en tofaset proces med specialiseret manuel lymfemassage og -drænage, kan være effektiv. Diuretika kan være en fordel tidligt i sygdomsforløbet, men er sjældent effektive på lang sigt. Kirurgisk behandling er af ringe gavn, selv om den kan spille en debulking rolle hos patienter med fremskreden elephantiasis.35