Herpetiske læsioner

Herpes simplex virus type 1 (HSV-1) er en ikke-genital infektion, der normalt overføres i barndommen gennem ikke-genital kontakt. HSV-1 kan forekomme som enten en primær eller tilbagevendende infektion.HSV-1-læsioner forekommer normalt på mundslimhinden, læberne og den hårde gane.Andre ikke-orale HSV-1-infektioner omfatter herpetisk keratitis, herpeticwhitlow, herpes gladiatorum og herpetisk sykose i skægget.18

Primær herpesinfektion opstår ved den første eksponering for HSV-1. Denne infektion kaldes primær herpetisk gingivostomatitis(PHGS) og forekommer normalt hos spædbørn og børn (mellem 2 og 3 år) ved ikke-seksuel kontakt, men kan forekomme hos voksne ved seksuel kontakt. Efter den primære eksponering kan herpes simplex-virus forblive i latent tilstand i ganglion trigeminal, indtil det reaktiveres i voksenalderen.19

Alle herpesinfektioner, uanset om det er type 1 eller genital type 2, kan overføres fra person til person. En vigtig del af overførslen er intim kontakt mellem en smittet person (værten) og en modtagelig person. Almindelige stimuli, der forstyrrer værtens immunsystem, omfatter traumer mod mundområdet, feber, menstruation, udsættelse for sollys eller langvarig brug af kortikosteroider.I voksenalderen vil op til 90 % af alle mennesker have antistoffer mod HSV-1.20

Patofysiologi (PHGS): Den indledende eller primære overførsel af HSV-1 sker via kontakt med en inficeret persons spyt ved kys eller deling af madredskaber eller håndklæder.Viruset bevæger sig fra huden under kontakten og invaderer og kopierer sig i neuroner og hudceller. Det er meget smitsomt og rammer typisk børn, men ses også hos voksne.21 Virussen forbliver i dvale i de trigeminale sensoriske ganglier, indtil en stimulus aktiverer den igen. Dette resulterer i udvikling af tilbagevendende herpetiske infektioner, som forekommer på læbernes slimhinde, i ansigtet og på oropharyngeale og okulære slimhinder.22

Kliniske træk (PHGS): Hos børn og unge voksne er PHGS karakteriseret ved høj feber, utilpashed, træthed, kvalme og opkastninger og orale sår.18 Voksne kan have mindre typiske kliniske træk, hvilket gør en diagnose vanskeligere.

Smertefulde intraorale vesikler forekommer på mundslimhinden (f.eks. læber, gingiva, hård gane, tunge), som hurtigt brister og danner små sår med røde haloer. Barnet nægter som regel at spise eller drikke på grund af de stærke smerter. Læsionerne viser sig først 12 til 36 timer efter de første symptomer. Læsionerne er selvbegrænsende og vil normalt forsvinde inden for 10 til 14 dage.23 Der er også en generaliseret alvorlig gingivitis, og submandibulær og cervikal lymfadenopati kan være til stede.

Diagnostik og behandling: Det kliniske udseende af HSV-1 er normalt diagnostisk, men der kan om nødvendigt foretages virus-DNA-testning for at bekræfte diagnosen.18 Da infektionen er selvbegrænsende, men meget smertefuld, er behandlingen lindrende, herunder væske og smertestillende eller febernedsættende midler som f.eks. acetaminophen. Aspirin er kontraindiceret til børn under 19 år med en virussygdom på grund af risikoen for Reye-syndrom.24 Acyclovir (Zovirax) oral suspension (15 mg/kg 5 gange dagligt i 7 dage) anbefales stærkt.25Tidlig behandling med acyclovir eller famciclovir kan i betydelig grad forkorte varigheden af de kliniske manifestationer og smittefaren hos de berørte børn.

Recidiverende herpesinfektioner (forkølelsessår)

Når den hvilende herpesvirus reaktiveres, bliver det tilrecidiverende herpes. Normalt forekommer udbruddene på læberne, en tilstand, der kaldes herpes labialis (også kendt som forkølelsessår eller feberblærer). Der er typisk en prodromal svie eller kløe på stedet 12 til 36 timer før udbruddet.18 Klinisk set forekommer en lille, velafgrænset klynge af små blærer (blærer) på stærkt keratiniserede mundslimhinder, herunder læbernes milliardgrænse og gingivae, den hårde gane og tungen. Disse blærer brister, ulcererer og danner skorpe inden for 24 til 48 timer. Hvis de ikke behandles, kan læsionerne vare længere end 14 dage.19

Andre ikke-genitale manifestationer af recidiverende herpes omfatter keratokonjunktivitis og herpetisk hvide fingre.Typisk er recidiverende infektioner ikke så alvorlige som primære infektioner.Recidiv af herpetiske læsioner forekommer på grund af stress, sollys, immunosuppression, traumer (f.eks. efter en tandbehandling) eller andre irriterende stoffer.18

Behandling: Orale og aktuelle lægemidler anvendes til behandling af de herpetiske læsioner samt til forebyggelse af tilbagefald (TABEL 4).18,23Antivirale lægemidler hæmmer den virale DNA-syntese, hvilket kan reducere helingstiden, virusudskillelse og hyppigheden af tilbagefald, men helbreder ikke tilstanden.

Receptpligtig medicin er effektiv, når den anvendes tidligt, og kan reducere helingstiden med 1-2 dage.26 Disse receptpligtige lægemidler er imidlertid også dyre og har bivirkninger.27Penciclovir 1% creme (Denavir) anbefales til ikke-immunkompromitteredeindivider og bør anvendes i prodromalfasen.28Acyclovir (systemisk, aktuelt) er ordineret til immunkompromitterede og immunkompetente patienter. Bivirkninger af oral acyclovir omfatter kvalme, kvalme, opkastning, diarré og hovedpine. Aktuel acyclovir kan forårsage mild smerte, svie eller svie.29

OTC Abreva (docosanol 10% creme) påføres ved de første tegn på et forkølelsessår, indtil infektionen er helet.27 Det virker ved at hæmme virusets fusion med den menneskelige cellemembran og blokerer derved for indtrængen og efterfølgende viral replikation.Abreva har samme effekt som receptpligtige aktuelle antivirale midler.30Der bør udvises forsigtighed ved anbefaling af Abreva til gravide og ammende kvinder og bør ikke anvendes til børn under 12 år. hovedpine er den mest almindelige bivirkning.30

Viroxyn Professional Use (benzalkoniumchlorid 0,13 % med 7,5 % benzocain) blev godkendt af FDA i 2012. Det er et ikke-receptpligtigt produkt, der kun fås gennem tandlæger. I en retrospektiv undersøgelse viste det sig at være betydeligt mere effektivt end Abreva.Viroxyn reducerer ubehaget ved forkølelsessår og påføres i en enkelt påføring.27

Andre håndkøbslægemidler til palliativ eller symptomatisk lindring omfatter petrolatum og kakaosmør til at holde læsionerne fugtige og forebygge revner, hvilket ville gøre dem mere modtagelige for sekundærinfektion. Hvis det er for sent efter de første symptomer at anvende et antiviralt middel, kan et aktuelt bedøvelsesmiddel som Orabase-B (20 % benzocain) hjælpe med at reducere smerte, svie og kløe. Personer, der er allergiske over for para-aminobenzoesyre (PABA) eller sulfonamider, kan også være allergiske over for benzocain. Produkter, der indeholder kamfer (ikke >3%) ogmentol (ikke >1%), virker som et smertestillende middel til at lindre smerte og kløe.Naturprodukter som bioflavonoider eller acidophilus er ikke FDA-godkendt og har ikke vist effekt i kontrollerede kliniske forsøg.31

Konklusion

Da ikke alle sår i munden er godartede, er en omhyggelig differentialdiagnose vigtig. Der er mange tilstande, derimiterer og nogle lægemidler, der giver klassiske aphthøse ulcera. De fleste læsioner kan diagnosticeres på grundlag af klinisk udseende og anamnese. Men hvis et sår i munden ikke heler inden for en vis tidsramme, kan det være nødvendigt at foretage en biopsi.

Det er vigtigt at gribe tidligt ind ved både RAS og herpetikler. En korrekt diagnosticeret RAS reagerer godt på topiske kortikosteroider. Herpes labialis reagerer godt på orale og topiske antivirale midler.