En 35-årig kvinde kom til vores klinik med en bekymring for “indgroede tånegle”. Patienten rapporterede om smerter og betændelse omkring første, anden og tredje tånegl på hendes højre fod samt anden tå på hendes venstre fod. Hun rapporterede, at hendes højre anden tånegl var faldet af flere gange. Patienten nægtede at have haft et traume i fortiden. Desuden fortalte hun om fortykkelse og misfarvning af begge storetånegle. Tidligere behandling omfattede et forløb med oral azithromycin ordineret af hendes praktiserende læge. Patienten rapporterede ingen forbedring med oral antibiotikabehandling.
Den fysiske undersøgelse afslørede onycholyse af den anden tånegl med hyperkeratose af neglebækkenet. Halluxneglene var gule, tykke og dystrofiske. Den anden negl på venstre fod udviste tværgående depression, som var i overensstemmelse med Beau’s linjer. Der var periungualt erythem, fremtrædende neglefoldekapillærer og vaskulær overbelastning i de proximale, mediale og laterale neglefolder på de berørte fingre. Der var smerter ved palpation af alle de berørte negleplader og det tilstødende blødt væv. Neglene udviste ingen indgroede neglebånd eller tegn på bakteriel infektion. Ud over disse negleforandringer havde patienten mørkt misfarvede, ømme papler til stede på fodens dorsum bilateralt.
Patientens tidligere sygehistorie omfattede systemisk lupus erythematosus (SLE) og discoid lupus erythematosus (DLE). Symptomer relateret til hendes systemiske lupus erythematosus omfattede et malært ansigtsudslæt, discoide hudlæsioner, nefritis, arthralgi og Raynauds fænomen. På tidspunktet for den kliniske præsentation var patienten under behandling af en reumatolog og en dermatolog og modtog behandling bestående af belimumab og prednison for systemisk lupus erythematosus og intralesionale triamcinoloninjektioner for discoid lupus erythematosus.
Hvad du bør vide om lupus erythematosus
Systemisk lupus erythematosus er en systemisk autoimmun lidelse, der skyldes polyklonal B-celleaktivering og produktion af autoantistoffer. Sygdommen forekommer oftest hos kvinder i den fødedygtige alder. Sygdommen har et ekstremt varieret spektrum af kliniske præsentationer, der spænder fra begrænset kutan sygdom (kutan lupus erythematosus) til potentielt dødelige systemiske manifestationer som uræmi eller progressiv involvering af centralnervesystemet.1 Den klassiske triade af systemisk lupus erythematosus omfatter feber, ledsmerter og udslæt.1,2
Cutaneous lupus erythematosus (CLE) påvirker huden og dermale strukturer, herunder hår og negle. Kutan lupus erythematosus kan opdeles i hudlæsioner, der histologisk set er specifikke for lupus erythematosus, og læsioner, der er uspecifikke. Desuden kan man opdele kutan lupus erythematosus i akutte, subakutte og kroniske eller discoide lupus erythematosus-subtyper. Kutan lupus erythematosus kan forekomme isoleret, eller den kan være forbundet med systemisk sygdom. Oftest er akut kutan lupus erythematosus forbundet med systemisk sygdom, mens kronisk discoid lupus forekommer uden underliggende organpåvirkning. Healy og kolleger rapporterer kun en fem procents rate af progression af discoid lupus erythematosus til systemisk lupus erythematosus.3
Hvad litteraturen afslører om negleabnormaliteter ved systemisk lupus erythematosus
Numre lidelser af negle og negleapparat forekommer angiveligt i forbindelse med systemisk lupus erythematosus. Negleforandringer forekommer hos over 25 procent af patienterne med systemisk lupus erythematosus.4,5 Onycholysis og neglebedshyperkeratose er de mest almindelige negleforstyrrelser i forbindelse med systemisk lupus erythematosus.4 Neglebedshyperkeratose er associeret med discoid lupus erythematosus. Periungualt erythem med fremtrædende neglefoldekapillærer, vaskulær infarkt og røde lunulae er andre almindelige træk ved systemisk lupus erythematosus.6-8 Andre mindre hyppige negleafvigelser i forbindelse med systemisk lupus erythematosus omfatter splintblødning, pincer negle deformitet, leukonychi og Beau’s linjer.6,9-11 Systemisk lupus erythematosus-associerede negleforstyrrelser forekommer ofte hos patienter, der også har Raynauds fænomen og slimhindesår.5
Raynauds fænomen er almindeligvis forbundet med systemisk lupus erythematosus og kan påvirke fingrene, især i koldere klimaer. Raynauds fænomen kan bidrage til periunguale misfarvninger og smerter. Vaskulopati er et andet almindeligt træk ved systemisk lupus erythematosus, som kan påvirke neglen og negleenheden. Vaskulopatiske læsioner i neglenheden kan opstå som følge af blodkarinfarkt og/eller kutan blødning i neglefolden. Disse lidelser skyldes vaskulitis eller blodpladetrombi i de små digitale kar.12
Histopatologisk analyse af neglefolder, der er ramt af lupus erythematosus, viser talrige forandringer, herunder hyperkeratose, degeneration af basalcellelaget, lymfocytær infiltrering af dermis, ødem og kapillær dilatation.12 Neglebedsforandringer omfatter hyperorthokeratose, udvikling af et granulært cellelag, basalcelleødem og hyalinkroppe.12 Disse histopatologiske forandringer er ikke diagnostiske for lupus erythematosus, og biopsi af neglebælte og negleapparat er ikke rutinemæssig i forbindelse med udredningen af lupus erythematosus. Biopsi kan dog være gavnlig ved at skelne lupusinduceret neglepatologi fra lægemiddelinduceret eller andre almindelige negleanomalier.
Relevant indsigt i behandling og prognose
Prognosen for systemisk lupus erythematosus er meget varierende. Sygdommens sværhedsgrad kan variere fra godartet til hurtigt fremadskridende og potentielt dødelig. Systemisk lupus erythematosus kan have perioder med hvile og opblussen i løbet af en patients levetid. Isoleret involvering af hud og muskuloskeletale organer er forbundet med mildere sygdom og en højere overlevelsesrate sammenlignet med personer med involvering af nyrerne og centralnervesystemet.13,14 Hud- og negleforstyrrelser afspejler typisk den underliggende sygdomsaktivitet ved systemisk lupus erythematosus med forværring af hud- og neglepatologi i mere aktive sygdomstilstande.12 Splinterblødninger er den negleforandring, der er tættest forbundet med sygdomsaktivitet.15
Behandling af den underliggende tilstand er den vigtigste grundpille i behandlingen af kutane lidelser i forbindelse med systemisk lupus erythematosus. Standardbehandling af systemisk lupus erythematosus omfatter steroider samt ikke-biologiske sygdomsmodificerende antireumatiske lægemidler (DMARDS) såsom hydroxychloroquin, azathioprin og methotrexat. To biologiske DMARD-behandlinger, belimumab (Benlysta®, GlaxoSmithKline) og rituximab (Rituxan®, Genentech), har vist sig at være effektive i behandlingen af lupus erythematosus. Belimumab er en B-lymfocyt-stimuleringsinhibitor, der reducerer sygdomsaktivitet, opblussen og steroidforbruget.16 Rituximab, et kimært monoklonalt antistof mod CD20 på B-celler, der udløser celledød, har også vist sig at være gavnligt i behandlingen af refraktære tilfælde af systemisk lupus erythematosus.17
Mens der er mange behandlingsformer for neglepatologi i forbindelse med systemisk lupus erythematosus, er der en mangel på forskning, der undersøger effektiviteten af disse muligheder.
Vanhooteghem og kolleger fandt, at systemiske kortikosteroider, retinoider og antimalariamidler var effektive til at løse neglebedshyperkeratose hos en patient med systemisk lupus erythematosus og discoid lupus erythematosus.18 Beskyttelsesforanstaltninger, herunder undgåelse af kulde og rygestop, kan hjælpe ved Raynauds fænomen og vaskulopatiske hud- og negleforandringer. Vasodilatatorer og hæmmere af trombocytaggregation såsom aspirin og nifedipin kan være effektive til at forbedre den digitale blodgennemstrømning.12
I konklusion
Det er vanskeligt at fastslå med sikkerhed ætiologien for mange negle og negleapparatforstyrrelser, der er forbundet med systemisk lupus erythematosus. Immunosupprimerende medicin, der anvendes til behandling af systemisk lupus erythematosus, kan prædisponere patienterne for bakterielle og svampeinfektioner i neglen og det omgivende blødt væv. Andre almindelige, ikke-relaterede neglesygdomme kan også have lignende karakteristika. På trods af dette kan systemisk lupus erythematosus-associerede negle- og negleapparatforstyrrelser være vigtige indikatorer for sygdom og afspejle den underliggende sygdomsaktivitet.
Dr. Hoffman er overlæge på ortopædkirurgisk afdeling på Denver Health Medical Center. Hun er assisterende professor på afdelingen for ortopædkirurgi på University of Colorado School of Medicine. Hun er overlæge for Highland/Presbyterian St. Luke’s Medical Center Residency Program.