I denne rapport gennemgår ortopædkirurgerne fra San Antonio Orthopaedic Group i San Antonio, Texas, den seneste forskning om revner i subscapularissenen. De giver baggrund om anatomi, ætiologi (årsager), diagnose og behandling af denne tilstand. Både konservativ (ikkeoperativ) behandling og kirurgisk behandling er medtaget.

Musklen subscapularis er en af de fire muskler og sener, der omgiver skulderen, kaldet rotatormanchetten, og er en af de fire muskler og sener, der omgiver skulderen. Rotatormanchettedannelser (RCT’er) involverer normalt infraspinatus- eller supraspinatus-senerne. Men kirurger er begyndt at se flere subscapularis-revner hos aktive seniorer.

Musklen subscapularis roterer skulderen indad (indvendig rotation). Den stabiliserer skulderen og hjælper med at forhindre anterior (fremadrettet) dislokation. Nyere undersøgelser har vist, hvordan subscapularis arbejder sammen med infraspinatus-musklen for at skabe en jævn arthrokinetik (ledbevægelse).

Den første EMG-undersøgelse om dynamisk muskelfunktion af subscapularis er blevet offentliggjort. Ud over at fungere som en intern rotator ser det ud til, at subscapularis også hjælper med at abducere armen (flytte den væk fra kroppen). Den fungerer som en skulderstabilisator under denne bevægelse samt under intern rotation.

Med nutidens nye teknologi har forskerne også opdaget et begreb, der kaldes senens fodaftryk. Dette henviser til formen af senen, når den indsættes eller forbindes med knoglen. Form, bredde og størrelse af subscapularissenen er nu blevet kortlagt.

Subscapularissens fodaftryk er formet som omridset af staten Nevada. Den er trapezformet med et bredere område i toppen. At vide, hvor revnen er placeret inden for fodaftrykket, hjælper med at lede behandlingen.

Og selv om subscapularis-revner kan opstå alene, udvikles de normalt, når andre sener i rotatormanchetten er beskadiget. Skader fra traumer og degenerative processer er to af de mest almindelige årsager til subscapularissårer. Traumer er mere tilbøjelige til at resultere i en isoleret subscapularisrevne. Yngre patienter og især mænd er udsat for denne type subscapularisskade.

Degenerative processer er mere almindelige hos ældre voksne. For eksempel er stress på fodaftrykket (det sted, hvor subscapularis indsættes) fra svigt af andre rotatormanchet-sener mere sandsynligt, når vi bliver ældre.

Rullesvingereffekten er blevet beskrevet i forbindelse med aldersrelaterede degenerative lidelser i subscapularis-senen. Dette henviser til virkningen af impingement (afklemning), som kan medføre, at fibrerne på underfladen rives over. Denne tilstand kaldes traumatisk fibersvigt på undersiden (TUFF). Når subscapularis-senen passerer under coracoideus-processen, bliver den presset eller klemt.

Coracoideus-processen er en lille fingerlignende struktur på den øverste ydre del af skulderbladet (scapula). Den peger fremad på en diagonal og arbejder sammen med acromion (den buede knogle over toppen af skulderen) for at stabilisere skulderleddet. På grund af coracoideus-processens form og den måde, hvorpå subscapularis passerer under den, kan senen blive rullet og vredet ud som et vådt håndklæde. Det er det, der menes med rulle-wringer-effekten.

For at kunne stille en præcis diagnose skal kirurgen undersøge skulderen omhyggeligt. Mønstre af smerte og bevægelsestab er med til at lede den diagnostiske proces. Der udvikles og afprøves nye kliniske test. De gamle test (lift off, Napoleon, belly press) er ikke så præcise, som vi engang troede. Faktisk er disse test meget upræcise for små eller delvist tykke subscapularisrevner.

Belly-off-tegnet er meget følsomt for alle størrelser af subscapularisrevner. Med armen internt roteret og hånden hvilende mod maven forsøger patienten at løfte hånden væk fra maven, mens undersøgeren modsætter sig bevægelsen. Manglende evne til at flytte hånden væk fra maven er et tegn på, at subscapularis ikke fungerer korrekt. Men testen kræver, at patienten bruger de eksterne rotatormuskler. Hvis disse er revet over i en massiv rotatormanchet, kan testen ikke bruges.

En ny test kaldet bear-hug-testen kan være løsningen. Ved denne test lægger patienten hånden på den involverede skulder på sin modsatte skulder. Fingrene er lige og peger tilbage. Underarmen og albuen er løftet op (albuespidsen vender fremad).

Prøveren forsøger at trække patientens hånd op og væk fra skulderen. Patienten forsøger at holde hånden på skulderen. Med en normal, stærk scapularis bør patienten være i stand til at holde hånden nede. Ved en subscapularis-ruptur vil undersøgeren let kunne løfte patientens hånd fra skulderen. Sammenlignet med andre test for subscapularissårer er bear-hug-testet det mest præcise. Men der er behov for flere undersøgelser for at bekræfte brugen af denne test ved del- og fuldtykkelsestræninger.

I mellemtiden er der gjort en forskningsindsats for at se på præoperativ billeddannelse som et diagnostisk værktøj. CT-scanninger og MR-scanninger har ikke været særlig vellykkede med hensyn til at identificere subscapularissårer. Artroskopisk undersøgelse er stadig den mest følsomme og pålidelige test. Den er mere invasiv, især for de patienter, der ikke har en revne i rotatormanchetten. Men det er det første skridt i behandlingen af rotatormanchetrevner. Så hvis patientens anamnese og kliniske undersøgelse peger i retning af en subscapularisrevne, anbefales en artroskopisk undersøgelse.

Hvis diagnosen bekræftes, at der er tale om en subscapularisrevne, skal der træffes beslutning om den mest effektive behandling. Konservativ (ikkeoperativ) behandling er mulig, men kun hos nogle få, udvalgte patienter. Normalt ønsker disse patienter enten ikke at blive opereret eller er for medicinsk ustabile til at få foretaget nogen form for operation.

De fleste personer med en revet subscapularissene har brug for operation for at få et godt resultat. Indgrebet kan foretages med et åbent snit eller artroskopisk gennem flere portaler (små punkteringshuller).

Den kirurg kan finde ud af, at revet er umuligt at reparere. Men normalt sutureres senen tilbage på plads. Det naturlige fodaftryk genoprettes så meget som muligt. Med den artroskopiske tilgang kan kirurgen kontrollere, om der er tale om undersidetræer (traumatic undersurface fiber failure eller TUFF). Uden denne artroskopiske undersøgelse ville mange underfladerevner blive overset.

Specifikke typer og anvendelse af artroskoper og placeringen af portalerne er beskrevet og diskuteret i detaljer. Forfatterne giver både stregtegninger og arthroskopiske fotografier for at hjælpe kirurgen med at forstå den arthroskopiske behandling af denne tilstand. Specifikke kirurgiske teknikker (f.eks. forberedelse af knoglebedet, ankerplacering, suturpassage, knudebinding) er skitseret trin for trin.

Kirurgien efterfølges af et genoptræningsprogram med korrekt positionering af armen og begrænset ekstern rotation i de første seks uger. Når slyngen ikke længere er nødvendig, er aktiv bevægelse og begrænset udstrækning tilladt. En fysioterapeut vejleder patienten gennem genoptræningsprocessen og overgår til et styrkelses- og aggressivt udstrækningsprogram på det rette tidspunkt.

Stephen S. Burkhart og Eloy Ochoa, Jr. Subscapularis Tendon Tears: Diagnostik og behandlingsstrategier. I Current Orthopaedic Practice. September/oktober 2008. Vol. 19. No. 5. Pp. 542-547.