US Pharm. 2010;35(9):14-23.

Vaginale svampeinfektioner, også kendt som vulvovaginal candidiasis (VVC) eller gærinfektioner, er almindelige og ofte hyppigt tilbagevendende kvindelige genitalproblemer.1 Af forskellige årsager ønsker mange patienter ikke at gå til en læge. I stedet forsøger de selv at behandle sig med ikke-receptpligtige produkter. Imidlertid er vaginale svampemidler ikke de enkle produkter, som de tilsyneladende er. Før brug skal patienten forstå korrekt anvendelse, kontraindikationer og om det overhovedet er hensigtsmæssigt at bruge produktet.2

Forekomst af infektion

Vaginitis er den præsenterende klage i over 10 millioner lægebesøg årligt.2

Forekomst af infektion

Vaginitis er den præsenterende klage i over 10 millioner lægebesøg årligt.2 Tre fjerdedele af kvinderne vil opleve et eller flere tilfælde af VVC i løbet af deres liv, og det anslås, at 40-45 % vil få to eller flere episoder.1,3

Epidemiologi

Flere faktorer prædisponerer kvinder for VVC.2,4 Alderen er prædiktiv, idet incidensen stiger hurtigt efter menarche, men falder brat efter menopause.2 Medicinering kan være årsagsskabende eller medvirkende. Antibiotika ændrer det normale vaginale mikromiljø, hvilket giver candidalignende organismer en fordel. Østrogener, uanset om de administreres som erstatning efter overgangsalderen eller som orale præventionsmidler, øger den vaginale celleglykogenproduktion, hvilket gør det lettere for candidalignende organismer at klæbe sig fast. Nedsat cellemedieret immunitet (f.eks. HIV/AIDS, højdosis kortikosteroider, andre immunosuppressiva) hindrer patienten i at bekæmpe infektion og øger dermed risikoen.5 Patienter med diabetes er også mere tilbøjelige til at opleve VVC.6 Kvinder skal lære at rense sig korrekt efter afføring. Hvis de renser fra bunden og fremad, kan de bære fækal candida med sig til skeden og dermed øge risikoen for VVC.

Etiologi

Selv om der er andre årsager til vaginitis (f.eks. Trichomonas, kontaktdermatitis, irritationsdermatitis), er den mest almindelige årsag svampe.7 Den primære gerningsmand er Candida albicans, som er den sygdomsfremkaldende organisme i 80 % af tilfældene.2,8 Det er en normal kommensal opportunistisk beboer i genital- og mave-tarmkanalen, som findes hos 20-25 % af kvinder, der er asymptomatiske.1,9-11 Dens høje forekomst skyldes, at den er fuldt ud levedygtig under en lang række temperaturer og pH-niveauer. Andre Candida-arter kan også være årsagsskabende. De omfatter Candida glabrata, Candida parapsilosis, Candida tropicalis og Candida krusei.2,10,12

Manifestationer

Manifestationer af VVC omfatter vulvapruritus, vaginalt ubehag, der spænder fra ømhed til åbenlys smerte, inflammation, erytem, dyspareunia, ydre ubehag ved vandladning, sprækkelse og/eller excoriation af det berørte område og unormalt vaginalt udflåd.1,2,11,13 Udflåddet varierer fra et sparsomt, tyndt, hvidligt udflåd til et tykt, hvidt materiale, der ligner hytteost på grund af sammenklumpning.1,11,14

Receptfri behandling af vaginale svampeinfektioner

Den FDA-godkendelse af Rx-til-OTC-skiftet af vaginale svampemidler i begyndelsen af 1990’erne var en banebrydende begivenhed inden for egenomsorg for kvinder. Farmaceuter, der praktiserede på det tidspunkt, kan måske huske den nationale mangel på Gyne-Lotrimin 7 i slutningen af 1990 og på Monistat 7 i begyndelsen af 1991. Producenterne havde ikke forudset det overvældende ønske hos kvinderne om selv at behandle VVC uden indblanding fra en læge. Som følge heraf blev apotekerne bombarderet med patienter, der ville vide, hvornår den næste sending ville ankomme. Mange patienter købte to eller tre pakker ad gangen, da de vidste, at problemet var tilbagevendende, og forberedte sig på fremtidige episoder.

Produkterne er forsynet med talrige sofistikerede instruktioner, advarsler og kontraindikationer, som bedst forklares af apotekeren.1,2,11 Ikke desto mindre kunne produkterne, da de blev overgået til OTC-status, sælges på enhver tankstation eller i enhver nærbutik. En farmaceuts tilstedeværelse på salgsstedet giver en merværdi ved at hjælpe patienterne med at forstå mærkningen.

Patienterne skal først forstå, at de kun bør bruge produktet, hvis de har haft en tidligere, læge-diagnosticeret vaginal svampeinfektion.11 FDA antog, at VVC-symptomer er så konsekvente, at enhver kvinde, der har fået den første diagnose, er kompetent til selv at diagnosticere resten af sit liv.2,15 CDC var dog ikke overbevist. De erklærede: “Kvinder, hvis tilstand tidligere er blevet diagnosticeret med VVC, er ikke nødvendigvis mere tilbøjelige til at kunne diagnosticere sig selv. “1 Apotekeren kan påpege yderligere mærkning, der hjælper patienten noget, f.eks. en advarsel om ikke at bruge produkterne, hvis det er første gang, hun har haft vaginal kløe og ubehag, eller hvis hun har et ildelugtende vaginalt udflåd.1

Patienterne bør informeres om, at der findes produkter til 1-dags-, 3-dags- og den oprindelige 7-dagsbehandling. Med 7-dagsbehandlingen er symptomerne ofte forsvundet ved behandlingens afslutning.1 Produkter til 1 og 3 dage blev indført af hensyn til bekvemmeligheden og for at fremme compliance. Patienterne bør dog informeres om, at symptomerne sjældent er væk efter brug af 1- og 3-dagesprodukterne, og at det kan tage 5 til 7 dage at få symptomlindring.1 Patienterne bør ikke købe yderligere 3-dages- eller 1-dagesprodukter, men bør vente et par dage mere. Hvis symptomerne fortsætter i mere end 7 dage efter brug af et hvilket som helst produkt, bør patienterne opsøge en læge for at udelukke tilstedeværelsen af resistente candidalorganismer eller ikke-svampepatogener.

Farmaceuter bør spørge patienten om, hvor lang tid der er gået siden sidste tilbagefald. Hvis der er gået 2 måneder eller mindre siden den sidste episode, bør hun opfordres til at opsøge en læge.2 Recidiverende VVC kan være tegn på diabetes, graviditet, HIV/AIDS eller andre immundefekt-sygdomme.

Patienten kan vælge mellem suppositorier (dvs. ovules eller tabletter), salver og cremer. Hun kan spørge apotekeren, hvad der er at foretrække. Begge er fuldt ud effektive, så valget er op til patienten. Tidligere tilfredshed eller utilfredshed med den pågældende doseringsform er en vigtig forudsigelse af, hvilket produkt patienten vil købe. Hun bør rådes til at indsætte produkterne om natten for at øge kontakttiden med vaginalslimhinden og reducere risikoen for utilsigtet udstødning af suppositoriet eller lækage af cremen.2 Et produkt, Monistat 1 Day or Night Combination Pack, hævder, at dets vaginale indlæg forbliver på plads, når det bruges.2

Produkterne pletter ikke på tøjet, men et hygiejnebind kan hjælpe med at absorbere lækage og udflåd og vil beskytte tøjet. Undgå at bruge produktet sammen med en tampon, da den vil absorbere det svampedræbende middel og dermed kompromittere dets effektivitet.

Somme flerdagesprodukter leveres med genanvendelige applikatorer, der skal genopfyldes før hver brug (f.eks. Gyne-Lotrimin 7 Vaginalcreme).2 Patienten skal rådes til at vaske applikatoren grundigt mellem påføringerne og være sikker på, at den tørrer for at forhindre vækst af organismer. For at øge bekvemmeligheden markedsfører de fleste firmaer deres flerdagesprodukter med engangsforbrugende, præ-fyldte applikatorer. Flerdagsprodukter bør anvendes i 3 eller 7 dage i træk.11 Patienten bør fortsætte med at bruge produktet, selv om menstruationsstrømmen begynder. Hun bør ikke tage brusebad under behandlingen for at undgå udvaskning af produktet. Patienterne bør undgå samleje under brugen og bør afholde sig fra at bruge sæddræbende midler og andre vaginale produkter.

Vaginale svampedræbende produkter kan være formuleret med ingredienser, der kan beskadige latex-kontraceptive midler (f.eks. petrolatum, mineralolie).1,2 Patienter, der er afhængige af kondomer, diaphragmer eller cervikalhætte, bør læse produkternes etiketter før køb. Medmindre produktet er forsynet med en specifik erklæring, der sikrer kompatibilitet ved samtidig brug sammen med disse latexprodukter, bør det undgås. Latexprodukter bør ikke anvendes inden for 72 timer efter et inkompatibelt svampedræbende middel. Alternativt kan patienten vælge kondomer uden latex, f.eks. kondomer fremstillet af polyisopren (f.eks. Skyn) eller polyurethan (f.eks. Trojan Supra).

Vaginale svampemidler bør ikke sælges til en patient, der er under 12 år.2 Patienten skal henvises for at udelukke så alvorlige problemer som seksuelt misbrug, bakteriel vaginose, kemisk irritation eller barnlig indsættelse af et fremmedlegeme, der bliver siddende i skeden.

Patienten skal henvises, hvis hun udviser tegn på en seksuelt overført sygdom. Dette omfatter feber, kulderystelser, kvalme, opkastning, udslæt, smerter i underlivet, rygsmerter, ildelugtende udflåd eller smerter i en af skuldrene.2

Produkter, der har vist sig sikre og effektive, omfatter imidazoler, der kan kurere 85 % til 90 % af VVC og kun lejlighedsvis forårsager milde reaktioner (f.eks. kontaktdermatitis, irritationsdermatitis). Hvis en kvinde, der tager warfarin, bruger vaginal miconazol, kan det øge hendes protrombintid.16

Endagsprodukter omfatter Vagistat-1 salve (6,5 % tioconazol), Monistat 1-dagsbehandling (6,5 % tioconazol), Monistat 1 kombinationspakke (1.200 mg miconazol i en indlægsseddel og miconazolnitrat 2% creme mod ydre pruritus) og Monistat 1 dag- eller natkombinationspakke (1.200 mg miconazolovul og 2% miconazolcreme).2 Tre-dagesprodukter omfatter Gyne-Lotrimin 3 Vaginalcreme (2 % clotrimazolcreme i en tube med 3 engangsapplikatorer), Vagistat-3 Kombinationspakke (3 vaginale suppositorier indeholdende 2 % miconazol, 3 engangsapplikatorer og 2 % miconazolcreme til udvortes brug) og Monistat 3 Creme (3 applikatorer forfyldt med 4 % miconazol). Syvdagesprodukter omfatter Gyne-Lotrimin 7 Cream (1% clotrimazol med en enkelt, genanvendelig applikator) og Monistat 7 Combination Pack (7 applikatorer forfyldt med 2% miconazolcreme og en lille tube miconazol 2% til udvortes brug).2

Produkter, der skal undgås

Der findes adskillige sikre og effektive vaginale svampedræbende produkter. Derfor er det uklogt for apotekeren enten at lagerføre eller anbefale nogen af de uprøvede urte-, probiotika- eller homøopatiske produkter, der hævder at behandle vaginale infektioner uden bevis for deres sikkerhed eller effektivitet. For eksempel hævdes et populært oral homøopatisk produkt, der annonceres som “naturlig lindring” af vaginitis, at det indeholder C albicans, “kreosotum” (tilsyneladende trætjære), phenol og bordsalt – alt sammen stærkt fortyndet, så tabletterne kun indeholder laktose.17 Fortyndingsfaktoren er imidlertid irrelevant, da ingen af ingredienserne er kendt for at være effektive mod vaginitis under alle omstændigheder, og det er helt irrationelt at indtage Candida for en candidainfektion. At lagerføre og sælge uprøvede produkter som dette i stedet for produkter, der har vist sig sikre og effektive, er ikke i patienternes bedste interesse, som har tillid til apotekerne.

Hvad er symptomerne på en infektion?

Et af de kendetegnende symptomer på en vaginal svampeinfektion er udflåd. Ved denne type infektion kan udflåddet være vandigt og hvidt eller tykt, hvidligt og klumpet. I sidstnævnte tilfælde ligner det hytteost i konsistensen. Kvinden kan også bemærke, at samleje er ubehageligt eller endda smertefuldt. Det kan også gøre ondt at lade urinen passere. Det ydre genitalområde (vulva) kan være rødt eller hævet, og skeden og det omkringliggende område kan klø eller brænde.

Er det en seksuelt overført sygdom?

Somme kvinder er bekymrede for, at infektionen er blevet smittet ved samleje, men det er ikke almindeligt, at en kvinde kan få det fra en mand. En mand kan dog udvikle infektionen efter kontakt med en smittet kvinde. Hvis han gør det, kan han bemærke kløe eller et udslæt på penis. Han bør opsøge en læge for at få behandling, da intet håndkøbslægemiddel er bevist sikkert eller effektivt til behandling af dette problem hos mænd.

Hvilken hjælp er tilgængelig?

Du kan vælge mellem en af flere ikke-receptpligtige svampemidler, der har vist sig sikre og effektive til at helbrede vaginale svampeinfektioner, når de anvendes i henhold til alle anvisningerne på etiketten. Disse produkter indeholder et af tre dokumenterede indholdsstoffer: clotrimazol, miconazol eller tioconazol. De fås som salver, cremer eller suppositorier til 1-, 3- eller 7-dages behandling. Handelsnavnene omfatter Gyne-Lotrimin, Monistat og Vagistat.

Undgå produkter mærket som “naturlige”, “homøopatiske” eller “probiotiske”, da de ikke er FDA-godkendt som sikre eller effektive og muligvis kan lade infektionen forværres. Disse uprøvede produkter bærer handelsnavne som Azo Yeast, Nature’s Cure, YeastGard, Yeastaway, Hyland’s Vaginitis, NatraBio Candida Yeast Relief og VH Essentials.

Hvem bør bruge svampemidler?

De eneste kvinder, der sikkert kan bruge ikke-receptpligtige produkter mod vaginale svampeinfektioner, er dem, der allerede har haft en candidal (svampe) vaginal infektion, og for hvem den er blevet diagnosticeret som sådan af en læge. Når du har fået denne diagnose, kan du sikkert genkende disse infektioner resten af dit liv.

Hvis du aldrig har haft en sådan infektion, kan du imidlertid tage fejl af, hvad det er, og du kan have et andet problem, som ikke vil blive hjulpet af de håndkøbslægemidler, f.eks. en trichomonal eller bakteriel vaginal infektion. Hvis du bruger produkterne i disse tilfælde, forsinker du den rette behandling, og tilstanden vil kun forværres.

Du bør ikke bruge svampemidler i håndkøb, hvis du er under 12 år, hvis du er gravid, eller hvis du har tegn på en seksuelt overført sygdom, såsom feber, kulderystelser, kvalme, opkastning, udslæt, underlivssmerter, rygsmerter, ildelugtende udflåd eller smerter i skulder(e).

Hvis din vaginale svampeinfektion kommer tilbage inden for 2 måneder, kan det desuden være et tegn på graviditet, diabetes eller endda HIV/AIDS. Du bør tjekke med din læge i stedet for at forsøge selvbehandling.

Husk, hvis du har spørgsmål, skal du kontakte din farmaceut.

1. Retningslinjer for behandling af seksuelt overførte sygdomme 2006. Sygdomme, der er kendetegnet ved vaginalt udflåd. CDC. www.cdc.gov/std/treatment/2006/vaginal-discharge.htm. Tilgået den 31. juli 2010.
2. Pray WS. Terapeutik af ikke-receptpligtige produkter. 2nd ed. Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins; 2006.
3. Weissenbacher TM, Witkin SS, Gingelmaier A, et al. Forholdet mellem tilbagevendende vulvovaginal candidiasis og immunmediatorer i vaginalvæske. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2009;144:59-63.
4. Hof H. Mycoses in the elderly. Eur J Clin Microbiol Inf Dis. 2010;29:5-13.
5. Richardson M, Rautemaa R. How the host fights against Candida infections. Front Biosci. 2009;14:4363-4375.
6. Antony G, Saralaya V, Gopalkrishna Bhat K, et al. Effekt af fænotypisk skift på ekspression af virulensfaktorer hos Candida albicans, der forårsager candidiasis hos diabetiske patienter. Rev Iberoam Micol. 2009;26:202-205.
7. Al-Awadhi R, Al-Ramadan BA, George SS, et al. Gynækologiske infektioner set i cervikale smears i Kuwait. Acta Cytol. 2010;54:50-54.
8. Babic M, Hukic M. Candida albicans og ikke-albicans arter som ætiologisk agens af vaginitis hos gravide og ikke-gravide kvinder. Bosn J Basic Med Sci. 2010;10:89-97.
9. Hay RJ, Jones RM. Nye molekylære værktøjer til diagnosticering af overfladiske svampeinfektioner. Clin Dermatol. 2010;28:190-196.
10. Hettiarachchi N, Ashbee HR, Wilson JD. Prævalens og behandling af nonalbicans vaginal candidiasis. Sex Transm Infect. 2010;86:99-100.
11. Vaginal gærinfektion. MedlinePlus. www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/001511.htm. Besøgt 31. juli 2010.
12. Sivasubramanian G, Sobel JD. Refraktær urinvejsinfektion og vulvovaginal infektion forårsaget af Candida krusei. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2009;20:1379-1381.
13. Marot-Leblond A, Nail-Billaud S, Pilon F, et al. Effektiv diagnose af vulvovaginal candidiasis ved hjælp af en ny hurtig immunokromatografi-test. J Clin Microbiol. 2009;47:3821-3825.
14. Lowe NK, Neal JL, Ryan-Wenger NA. Nøjagtighed af den kliniske diagnose af vaginitis sammenlignet med en DNA-sonde-laboratoriestandard. Obstet Gynecol. 2009;113:89-95.
15. Ryan-Wenger NA, Neal JL, Jones AS, et al. Nøjagtighed af algoritmer til selvdiagnosticering af vaginale symptomer hos militære kvinder under udsendelse. Nurs Res. 2010;59:2-10.
16. Miconazol. Sikkerhedsoplysninger. FDA. www.fda.gov/Safety/Medwatch/SafetyInformation/SafetyAlertsforHumanMedicalProducts/ucm172523.htm. Besøgt 31. juli 2010.
17. Hyland’s Products: Vaginitis. Hyland’s Homeopathic. www.hylands.com/products/vaginitis.php. Besøgt den 31. juli 2010.
18. Monistat Coolwipes. McNeil-PPC, Inc. www.monistat.com/soothing-care-coolwipes. Besøgt den 31. juli 2010.