Behandling / Håndtering
Behandlingen af koronararteriesygdom afhænger af patientens symptomer og kliniske præsentation. Den kan spænde fra medicinsk behandling til kontrol af anginasymptomer til akut indgreb ved stentning af koronararterier. Patienter, der præsenterer sig med ustabil angina pectoris og NSTEMI, kræver hurtig evaluering – klinikeren bør straks iværksætte smertekontrol med morfin og nitroglycerin samt antikoagulation med heparin og trombocythæmmende midler (aspirin eller clopidogrel). Hvis patienterne har en STEMI, er det desuden nødvendigt med akut revaskularisering ud over den indledende stabilisering. For patienter med ustabil angina pectoris og NSTEMI med betydelige risikofaktorer bør der også træffes beslutning om, hvorvidt hjertekateterisation er berettiget på grundlag af en risikovurdering.
I den anden ende af spektret, for patienter, der præsenterer sig som ambulante patienter med stabil angina pectoris, er hovedmålene med behandlingen at hjælpe med at lindre symptomerne på sygdommen og forebygge yderligere komplikationer i forbindelse med koronararteriesygdom. For smerter er antiangina som nitroglycerin, betablokkere og calciumkanalblokkere terapeutiske muligheder. Beta-blokkere har negative kronotrope og ionotrope virkninger og reducerer hjertets arbejdsbyrde ved at mindske iltbehovet og sænke blodtrykket. Endvidere anvendes antitrombotisk behandling (aspirin eller clopidogrel) for at mindske blodpladeaggregationen, som er en vigtig patologi i forbindelse med CAD. ACE-hæmmere og angiotensin II-receptorantagonister er blodtrykssænkende lægemidler, som afslapper blodkarrene og får blodtrykket til at falde. Dette fald reducerer trykket i hjertets kamre. For en patient med KAD, der har haft hjertesvigt, nedsætter disse lægemidler risikoen for komplikationer og forbedrer dermed den forventede levetid. Forebyggelse spiller en vigtig rolle i behandlingen af koronararteriesygdom.
Primær forebyggelse
Fremtidig erkendelse af risikofaktorer og primær forebyggelse har reduceret morbiditeten og dødeligheden i forbindelse med CAD betydeligt. Risikovurderingen og den forebyggende behandling er en kombineret diskussion og beslutning, som bør finde sted mellem patienten og dennes læge. ACC/AHA 2019 anbefaler risikostratificering ved at beregne 10-års-ASCVD-risiko ved hjælp af Pooled Cohort Equation (PCE). Hos voksne mellem 40 og 75 år uden nogen signifikant CAD-historie bør en 10-års risiko være en del af hvert besøg. For voksne mellem 20 og 39 år er det rimeligt at vurdere 10-års ASCVD-risikoen mindst hvert fjerde til sjette år. På grundlag af ASCVD-scoringer kan 10-årsrisikoen klassificeres som lav risiko (mindre end 5 %), grænserisiko (5-7,5 %), intermediær risiko (7,5-20 %) eller høj risiko (over 20 %). Livsstilsmodifikation med kost, motion og rygestop er afgørende for at reducere de kardiovaskulære risikofaktorer. Yderligere kontrol af hypertension, diabetes og hyperlipidæmi er afgørende for at reducere risikoen for CAD
Diet
Diet er en væsentlig medvirkende faktor til at reducere risikoen for koronararteriesygdom. I henhold til ACC/AHA 2019 anbefales den plantebaserede middelhavskost (med et højt indhold af grøntsager, frugt, bælgfrugter, nødder, fuldkorn og fisk) stærkt. Udskiftning af mættede fedtstoffer med mono- og flerumættede fedtstoffer i kosten har vist sig at være gavnligt for at reducere risikoen for hjerte-kar-sygdomme. Desuden har en reduktion af natrium i kosten ifølge DASH-forsøget vist sig at have reduceret blodtrykket og mindsket risikoen for hjerte-kar-hændelser. På den anden side har sukkerholdige og kunstige sødestoffer vist sig at øge risikoen for diabetes, hvilket fører til en øget 10-årig ASCVD-risiko. Desuden korrelerer et øget indtag af transfedt også med en øget ASCVD-risiko.
Motion, fysisk aktivitet og vægttab
Fysisk aktivitet er også lige så gavnlig for reduktion af CAD-risikoen. Mindst 150 minutter om ugen med moderat intensitet og mere end 75 minutter om ugen med kraftig fysisk aktivitet med høj intensitet er nyttige. Moderat aktivitet omfatter rask gang (2,4 til 4 mph), cykling (5 til 9 mph), aktiv yoga og rekreativ svømning, mens kraftig aktivitet omfatter jogging/løb, cykling (mere end 10 mph), tennisspil, svømning osv.
Individer diagnosticeres som overvægtige, når body mass index (BMI) er mellem 25 og 29,8 kg/m^2 og overvægtige, når BMI er større end eller lig med 30 kg/m^2. Tilstande med både overvægt og fedme øger ASCVD-risikoen i forhold til normalvægt. Anbefalingerne omfatter årlig beregning af BMI og livsstilsændring, herunder kalorierestriktion og vægttab, baseret på BMI-værdierne. Vægttab har konsekvent vist sig at forbedre ASCVD-risikoprofilen. Stærke anbefalinger omfatter et højt niveau af fysisk aktivitet (200 til 300 minutter om ugen), kaloriefattig kost (800 til 1500 kcal/dag) og, hvis det er muligt, vægttabsvedligeholdelsesprogrammer.
Tobaksforbrug
Tobaksforbrug er blandt de førende årsager til forebyggelige dødsfald i USA og er også en væsentlig risikofaktor for CAD. Tobaksforbrug kræver vurdering hos alle voksne ved hvert besøg i primærsektoren. Der bør foretages en statusvurdering på tre til ti minutter med rådgivning om rygestop ved hvert klinisk møde. For alle, der bruger tobak, bør sundhedsplejerskerne yde hjælp til at blive klar til at holde op med at ryge, med adfærds- og farmakologiske interventioner. Der findes nikotinerstatningsterapi i form af plastre, tyggegummi, sugetabletter, næsespray og orale inhalatorer. Andre lægemidler, såsom bupropion og vareniclin, anvendes også til at hjælpe med at holde op med at ryge.
Hypertensionshåndtering
Den nuværende definition af hypertension er systolisk blodtryk (BP) større end eller lig med 130 mm Hg og diastolisk blodtryk (BP) større end eller lig med 80 mm Hg. Hypertension i fase 1 defineres som et systolisk BP mellem 130 og 139 og et diastolisk BP mellem 80 og 89. Tilsvarende er hypertension i stadie 2, når det systoliske BP er større end eller lig med 140 og det diastoliske BP er større end eller lig med 90.
Anvendelsen af en 10-årig ASCVD-risikoscore for blodtryk anvendes til at vejlede behandlingen for hypertensionshåndtering. I første omgang anbefales ikke-farmakologiske foranstaltninger med kost og motion hos voksne med hypertension i stadie 1 (130 til 139/80 til 89) med en 10-årig ASCVD-risiko på under 10 %. Men hvis 10-årsrisikoen for ASCVD er over 10 % med hypertension i fase 1, anbefales farmakologisk behandling sammen med ikke-farmakologiske foranstaltninger. Ved hypertension i fase 2 bør klinikeren iværksætte farmakologisk behandling sammen med ikke-farmakologiske tiltag.
Nonfarmakologiske tiltag er livsstilsændringer, der omfatter ændringer i kost og motion. En hjertesund kost som DASH-kostmønsteret, der er rig på frugt, grøntsager, fuldkornsprodukter og fedtfattige mejeriprodukter med et reduceret indhold af mættet fedt, vil sænke det systoliske blodtryk med ca. 11 mm Hg. På samme måde kan en reduktion af natrium i kosten med 1000 til 1500 mg/dag og en forøgelse af kalium i kosten til 3500 til 5000 mg/dl ved at indtage kaliumrige fødevarer sænke det systoliske blodtryk med henholdsvis ca. 5 point.
Vægttab har også en positiv indvirkning på sænkningen af blodtrykket. En reduktion på 1 kg i kropsvægt for overvægtige voksne kan reducere det systoliske blodtryk med 1 mm Hg. Desuden vil fysiske aktiviteter såsom aerobe øvelser på 90 til 150 minutter om ugen og en forøgelse af hjertereserven til 65-75 % kunne sænke det systoliske blodtryk med 5 til 8 mm Hg. For dem, der foretrækker dynamisk modstandstræning, ville en ugentlig samlet varighed på 90-150 minutter med seks øvelser, tre sæt og 10 gentagelser pr. øvelse sænke det systoliske blodtryk med ca. 5-8 mm Hg. Andre øvelsesformer som isometrisk modstandstræning (f.eks. fire gentagelser af 2 minutters håndgreb med 1 minuts hvile imellem), 30-40 % til 40 % maksimal frivillig kontraktion og tre sessioner om ugen i 8-10 uger ville sænke det systoliske blodtryk med ca. 4 mmHg.
Reduktion af alkoholforbruget har også blodtrykssænkende virkninger. De nuværende anbefalinger er, at mænd ikke må drikke mere end to drinks om dagen, og at kvinder ikke må drikke mere end en drink om dagen. Dette vil bidrage til at sænke det systoliske blodtryk med ca. 4 mm Hg.
Type 2 Diabetes mellitus (DM)
Type 2-diabetes mellitus kategoriseres, når hæmoglobin A1c (HbA1c) er større end 6,5 %. Type 2-diabetes mellitus er stærkt forbundet med en stillesiddende livsstil, kostvaner, fysisk aktivitet og kropsvægt. Blandt de 12 % af de voksne i USA, der har diabetes, har 90-95 % type 2-diabetes mellitus. Det er en af de vigtigste kardiovaskulære risikofaktorer.
I første omgang opfordres der til kostændringer ved hjælp af en hjertesund kost (som middelhavs- og DASH-kost som nævnt ovenfor) og fysisk aktivitet (mindst 150 minutter/uge af moderat til kraftig aktivitet). Derudover anbefales vægttab, hvis den enkelte er overvægtig eller fedme. Metformin kan også overvejes som første linje terapi til type 2 DM for at forbedre det glykæmiske indeks og reducere den kardiovaskulære risiko. Hvis HbA1c fortsat er over 7 % med livsstilsændring og metformin, kan tilføjelse af SGLT-2-hæmmere eller GLP-1-agonister overvejes, da de har vist sig at reducere ASCVD-risikoen.
Statinbrug
Et statin af moderat intensitet anbefales til alle patienter mellem 40 og 75 år med type 2 DM, uanset kolesterolniveau og ASCVD-risiko. I denne aldersgruppe anbefales til patienter med low-density lipoprotein (LDL) på over 190, statin med høj eller maksimalt tolerabel intensitet. Ud over diabetes og LDL-værdier bør den 10-årige ASCVD-risiko være retningsgivende for brugen af statiner. Hvis 10-års ASCVD-risikoen er høj (over 20 %), bør den maksimalt tolerable statin anvendes til at reducere LDL med mere end 50 %. Ved intermediær risiko (7,5 % til 20 %) anbefales et statin med moderat intensitet til at reducere LDL med 30 % eller mere. Diskussionen om igangsættelse af statin bør begynde med patienter, der er i borderline-risiko (5 % til 7,5 %), og der er risikoforbedrende faktorer.
Coronararteriekalcium (CAC)-scoring bør anvendes til yderligere at vejlede beslutningen, hvis der ikke kan træffes en beslutning på grundlag af en 10-årig ASCVD-risikovurdering, især for patienter i borderline- eller intermediær risiko. Hvis CAC-scoren er mindre end 0 uden risikoforhold, er det rimeligt at vente med statinbehandling, og hvis CAC-scoren er over 100, er det rimeligt at påbegynde statinbehandling. En CAC-score på 1 til 99 favoriserer brugen af statin, især hvis patienten er 55 år eller derover.
For patienter i alderen 20-39 år anbefaler ACC/AHA, at man fastlægger livstidsrisikoen for CAD for at tilskynde til livsstilsændring. Behandling med statin bør overvejes, hvis der er en betydelig familiehistorie med tidlig ASCVD, og LDL er større end eller lig med 160. For patienter over 75 år bør der ses på drøftelser mellem patient og læge, vurdering af risikofaktorer og bivirkninger med henblik på iværksættelse eller fortsættelse af statinbehandling.
Aspirin
Aspirin er antitrombotisk og reducerer risikoen for hjerte-kar-sygdomme ved at binde irreversibelt til trombocytterne. Anvendelsen af lavdosisaspirin (75-100 mg oralt) til primær forebyggelse er imidlertid blevet mere kontroversiel på det seneste. Tidligere amerikanske retningslinjer anbefalede aspirin til primær forebyggelse i tilfælde af betydelige ASCVD-risikofaktorer. Ifølge de seneste ACC/AHA 2019-retningslinjer for 2019 kan brugen af aspirin imidlertid overvejes hos patienter (40-70 år) med betydelige risikofaktorer for kardiovaskulær sygdom og uden risiko for blødning. Styrken af anbefalingen er forholdsvis svagere, og det er nødvendigt med en grundig evaluering med vurdering af risiko versus fordele. Disse retningslinjer for primær forebyggelse bør underkastes en evaluering baseret på det individuelle patientgrundlag, og risiko versus analyse bør altid baseres på lægens bedste kliniske vurdering.
Sekundær forebyggelse
Sekundær forebyggelse er behandling, der skal forhindre yderligere skade og progression af sygdommen, efter at patienten har fået stillet diagnosen kardiovaskulær sygdom, herunder koronararterie-, cerebrovaskulær eller perifer arteriel sygdom. Retningslinjerne svarer nogenlunde til retningslinjerne for primær forebyggelse, herunder kost, øvelser og rygestop som beskrevet ovenfor.
En stor del af den sekundære forebyggelse omfatter også farmakologisk behandling. I modsætning til primær forebyggelse anbefales antitrombotisk behandling (lav dosis aspirin) kraftigt, medmindre det er kontraindiceret. Den daglige styrke på 75 mg clopidogrel anbefales til personer, der er intolerante eller allergiske over for aspirin. Blodtrykket bør sænkes hos alle patienter med koronararteriesygdom og hypertension i stadie 1 ved hjælp af både ikke-farmakologiske og farmakologiske terapier. Metformin er fortsat førstevalgsterapi hos diabetespatienter til sekundær forebyggelse. Statin med høj intensitet eller maksimalt tolereret statin er en del af sekundær forebyggelse, uafhængigt af lipidniveauerne i så længe patienten kan tåle det, og målet er at opnå LDL under 70.