EVOLUERING AF FORSKNINGSPOLITIKKEN

I de seneste år er der blevet lagt stor vægt på forskelle og ligheder mellem kvinder og mænd (1) på samfundsniveau af forskere, der vurderer, hvordan individuelle adfærdsmønstre, livsstil og omgivelser påvirker den enkeltes biologiske udvikling og sundhed, og (2) på hele organismens niveau af klinikere og anvendte forskere, der undersøger de enkelte organer og systemer i mennesket. Forskerne har imidlertid været langt mindre opmærksomme på den direkte og målrettede undersøgelse af disse forskelle på det grundlæggende cellulære og molekylære niveau. Når der foreligger data, har de ofte været et biprodukt af anden forskning. Historisk set har forskermiljøet antaget, at sådanne forskelle ikke eksisterer eller er irrelevante uden for det reproduktive system. (Et eksempel er den manglende hensyntagen til oprindelseskønnet for celler og væv, der anvendes i forskning .)

Den fælles undersøgelse af mænd og kvinder med henblik på at udforske kønsforskelle er ikke en veletableret konvention i videnskabelig praksis. Siden Anden Verdenskrig og indtil for relativt nylig blev klinisk forskning primært udført med mænd. Som beskrevet nedenfor har der været både begrebsmæssige og praktiske hindringer for inddragelse af kvinder og en tendens til at underrapportere kønsforskelle snarere end at fremhæve kønsforskelle, der kunne give mulig videnskabelig indsigt. Som følge heraf mangler det medicinske samfund brugbare, sammenlignelige data om tilstande, der forekommer uforholdsmæssigt hyppigt, som manifesterer sig forskelligt, eller som kræver forskellige tilgange til diagnose og behandling hos mænd og kvinder. I mange år blev det antaget, at mænd, især kaukasiske mænd, udgjorde “normen” eller “standarden”, og der var en tendens til at betragte kvinder som “afvigende eller problematiske, selv når man studerede sygdomme, der påvirker begge køn” (Institute of Medicine, 1994, s. 8). Selv om nogle rapporter nu behandler mænd og kvinder som værende forskellige, men lige “normale”, kan man desværre stadig finde vanen med at betragte manden som normen eller baseline i den nuværende medicinske litteratur (Nicolette, 2000).

I løbet af de sidste årtier har kvindesundhedsbevægelsen med succes arbejdet for at opnå en betydelig stigning i mængden af forskning, der udføres om kvinders sundhedsspørgsmål. Kritikere hævder, at størstedelen af denne forskning har fokuseret på reproduktiv sundhed. Andre mener, at pendulet er svinget for langt i retning af undersøgelser, der fokuserer på kvinder, idet forskere nu udelukkende indsamler data om kvinder uden at medtage tilsvarende data om mænd. Ikke desto mindre har studiet af kønsbaserede forskelle i biologien givet oplysninger, der er til gavn for både mænds og kvinders sundhed.

Den begrundelse for at udelukke kvinder fra kliniske undersøgelser opstod delvist som følge af bestræbelser på at beskytte dem. Beskyttelse af menneskelige forsøgspersoner opstod som et politisk spørgsmål efter Anden Verdenskrig med udstedelsen af Nürnbergs etiske kodeks i 1949, som skitserede de grundlæggende moralske, etiske og juridiske krav til udførelse af forskning med menneskelige forsøgspersoner (McCarthy, 1994; U.S. Government Printing Office, 1949). Dette skelsættende dokument banede vejen for en række protektionistiske politikker, herunder beskyttelse af forsøgspersoner udstedt af U.S. Public Health Service i 1966, som blev revideret gentagne gange, og som i sidste ende blev omskrevet og offentliggjort som politiske retningslinjer for hele U.S. Department of Health, Education, and Welfare i 1971 og igen, med strengere føderale bestemmelser, i 1974 (45 CFR 46, 30. maj 1974).

Disse bestræbelser blev ansporet af en række alarmerende bivirkninger, herunder dem forårsaget af thalidomid og diethylstilbestrol (DES), og afsløringen af misbrug og uetisk forskningspraksis, såsom Tuskegee-syfilis-undersøgelsen og brugen af amerikansk forskning i forbindelse med den amerikanske forskning. soldater under Anden Verdenskrig som forsøgspersoner i undersøgelser af virkningerne af sennepsmidler og lewisit (en giftgas) (Institute of Medicine, 1993, 1994).

Og selv om ingen af disse bestemmelser udelukkede specifikke delpopulationer fra klinisk forskning, fastslog politikkerne, at forsøgspersoner, der var sårbare på grund af fysiske, psykiske eller sociale omstændigheder, ikke måtte udnyttes. Derfor blev kun få kvinder inkluderet, da gravide kvinder og deres fostre blev grupperet i kategorien “sårbare befolkningsgrupper” (45 CFR 46, subpart B; Institute of Medicine, 1994). Selv om thalidomid- og DES-hændelserne ikke var relateret til kvinders deltagelse i kliniske forsøg, skabte de således en modvilje mod at inddrage kvinder, der var eller kunne blive gravide, i enhver lægemiddelrelateret forskning (Institute of Medicine, 1994). (Selv om både thalidomid og DES blev testet med succes i kliniske forsøg, viste bivirkningerne sig først, da de godkendte lægemidler blev anvendt i vid udstrækning af gravide kvinder, som ikke var en del af populationen i de kliniske forsøg.)

I 1977 udstedte den amerikanske Food and Drug Administration (PDA) retningslinjer, der anbefalede, at medicinalfirmaer udelukkede kvinder i den fødedygtige alder fra kliniske undersøgelser i fase I (undersøgelser med raske forsøgspersoner for at vurdere sikkerheden af et nyt lægemiddel) (U.S. Food and Drug Administration, 1977). Desuden fastslog det amerikanske sundhedsministerium i 1991, at “ingen gravide kvinder må inddrages som forsøgspersoner i en aktivitet … medmindre formålet med aktiviteten er at opfylde moderens sundhedsbehov, og fosteret vil kun blive udsat for en risiko i det omfang, det er nødvendigt for at opfylde dette behov” (45 CFR 46.207).

Videnskabeligt set blev kvinder udelukket som deltagere i klinisk forskning, fordi (1) der var en generel opfattelse blandt kliniske forskere, at mænd og kvinder ikke vil adskille sig væsentligt i respons på behandling i de fleste situationer, og (2) medtagelsen af kvinder introducerer yderligere variabler (i form af hormonelle cyklusser) og mindsker homogeniteten af undersøgelsespopulationen (Institute of Medicine, 1994). Ironisk nok, selv om det blev erkendt, at den kvindelige hormonelle cyklus er en væsentlig forvirrende variabel, og at teststoffer kan reagere uforudsigeligt på hormonelle udsving, var det alligevel en udbredt opfattelse, at mænd og kvinder lignede hinanden så meget, at det var acceptabelt at behandle kvinder med behandlinger, der udelukkende var udviklet på grundlag af resultaterne af undersøgelser, der var udført med mænd som forsøgspersoner (Haseltine og Jacobson, 1997).

Udelukkelsespolitikken fortsatte ind i midten af 1980’erne, da U.S. Public Health Service Task Force on Women’s Health Issues i 1985 konkluderede, at sundhedsplejen for kvinder og kvaliteten af den sundhedsinformation, der var tilgængelig for kvinder, var blevet kompromitteret af den historiske mangel på forskning i kvinders sundhedsspørgsmål (U.S. Public Health Service, 1985). Som reaktion herpå udstedte NIH i 1986 en ny politik, der tilskyndede til at inddrage kvinder i klinisk forskning, krævede en begrundelse for udelukkelse af kvinder og foreslog en evaluering af dataene med henblik på forskelle mellem kønnene. En undersøgelse i 1990 foretaget af U.S. General Accounting Office (GAO) viste imidlertid, at retningslinjerne ikke blev gennemført med regelmæssighed (U.S. General Accounting Office, 1990).

Med regeringens og offentlighedens stigende interesse for sammensætningen af undersøgelsespopulationer oprettede NIH et nyt kontor, Office of Research on Women’s Health (ORWH), og udstedte en stærkere politisk erklæring om inddragelse af kvinder og minoriteter i kliniske undersøgelser. I 1993, med vedtagelsen af National Institutes of Health Revitalization Act (P.L. 103-43), fik ORWH lovhjemmel, og retningslinjerne for inddragelse af kvinder og mindretal blev lovfæstet. Samme år ophævede FDA begrænsningerne fra 1977 om inddragelse af kvinder i de fødedygtige år i kliniske forsøg i fase I og tilskyndede til analyse af kliniske data efter køn, men krævede ikke inddragelse af begge køn i kliniske forsøg (Merkatz et al., 1993). I 1998 offentliggjorde FDA den endelige regel, Investigational New Drug Applications og New Drug Applications (U.S. Department of Health and Human Services, 1998). Denne regel giver agenturet mulighed for at nægte at indgive en ansøgning om et nyt lægemiddel, som ikke på passende vis analyserer sikkerheds- og virkningsdata efter køn.

I 2000 revurderede GAO NIH’s fremskridt med hensyn til forskning i kvinders sundhed i det årti, der er gået siden offentliggørelsen af GAO’s rapport fra 1990. GAO rapporterede, at NIH har gjort “betydelige fremskridt med hensyn til at gennemføre en styrket politik for inddragelse af kvinder i klinisk forskning”, idet man behandler inddragelse af kvinder og minoriteter som et spørgsmål om videnskabelig fortjeneste i forbindelse med gennemgangsprocessen for ekstramurale forskningsprojekter (U.S. General Accounting Office, 2000, s. 2). GAO-rapporten bemærkede imidlertid, at der er gjort mindre fremskridt med hensyn til at tilskynde til analyse af data efter køn.

NIH var enig i GAO’s overordnede konklusion. Med hensyn til kritikken af, at NIH ikke har sikret, at dataene analyseres efter køn, gav NIH udtryk for bekymring over, at GAO i sin gennemgang havde medtaget ikke-publicerede rapporter baseret på forskning, der var foregået før de nye krav blev vedtaget (Kirschstein, 2000). De rapporter, der blev nævnt i GAO’s revision (som efterfølgende blev offentliggjort), undersøgte artikler, der blev offentliggjort mellem 1993 og 1998 i udvalgte tidsskrifter, og fandt, at kun få eller ingen data fra forskning, der blev finansieret i henhold til mandatet fra 1993 om inddragelse af kvinder i kliniske forsøg, ville have været tilgængelige eller offentliggjort inden for denne periode (Pinn, 2000).

På trods af de fremskridt, der er gjort med hensyn til at fokusere på forskning i kvinders sundhed og inkludere kvinder i kliniske forsøg, vil en sådan forskning have begrænset værdi, medmindre de underliggende implikationer – dvs. de faktiske forskelle mellem mænd og kvinder, som gør en sådan forskning så vigtig – systematisk undersøges og belyses. En sådan forskning kan forbedre grundlaget for fortolkning af resultaterne af særskilte undersøgelser med mænd og kvinder, bidrage til at klarlægge, at der ikke findes væsentlige kønsforskelle, og foreslå mekanismer, der skal forfølges, når der findes kønsforskelle. Tilgængeligheden af mekanistiske forklaringer er også afgørende for en effektiv udnyttelse af den nuværende viden, dvs. for at angive, hvor eksisterende forskning, der kun er udført på en mandlig population eller kun på en kvindelig population, har størst eller mindst sandsynlighed for at være direkte anvendelig på begge køn.