Technique

Når man undersøger venstre øvre kvadrant af maven, bør man først og fremmest spørge, om milten er forstørret eller ej. Undersøgeren bør have til hensigt at føle på milten. En overfladisk undersøgelse, hvor man antager, at milten ikke vil være palpabel, er den bedste måde at overse en forstørret milt på. Tilgangen til denne del af den fysiske undersøgelse bør være at operere ud fra den hypotese, at milten er forstørret, og kun blive overbevist om, at dette er forkert, hvis dine bedste forsøg på at bekræfte hypotesen mislykkes.

Hver af de fire fysiske undersøgelsesteknikker – inspektion, auskultation, palpation og percussion – er vigtige ved undersøgelse for forstørrelse af milten. Undersøgeren bør begynde med at observere patientens abdomen ved inspiration. I tilfælde af ekstremt forstørret milt kan dette føre til observation af, at miltkanten falder ned i venstre over- eller underliv eller i det ekstreme tilfælde i højre abdomen. Hvis milten ikke kan ses, bør venstre øvre kvadrant auskulteres under inspiration. Både inspektions- og auskultationsmanøvrerne indgår mest effektivt i den indledende del af den samlede abdominale undersøgelse. Venstre øvre kvadrant og venstre nedre ribben fortil og lateralt bør auskulteres for tegn på en miltrivsel (dvs. en grov, kradsende lyd, der falder sammen med inspiration). Der bør især eftersøges en miltrivsel hos patienter, der klager over smerter i venstre øvre kvadrant eller smerter på toppen af venstre skulder, som er forbundet med inspiration, og hos patienter med nyligt traume mod venstre øvre kvadrant.

Palpation af venstre øvre kvadrant for miltforstørrelse kan udføres på forskellige måder. Hver undersøger bør anvende de teknikker, som han eller hun er fortrolig med, og altid udføre dem på nøjagtig samme måde og i nøjagtig samme rækkefølge. En standardiseret fremgangsmåde er nøglen til at undgå fejltagelser. Palpation for miltforstørrelse bør begynde med patienten liggende på ryggen og med bøjede knæ. Med højre hånd skal undersøgeren begynde et godt stykke under venstre costalrand og føle forsigtigt men sikkert efter miltkanten ved at skubbe nedad, derefter cephalad og derefter slippe (Figur 150.1). Denne manøvre gentages, idet der arbejdes mod venstre costalrand. Hvis milten ikke kan føles under venstre costalrand, mens patienten trækker vejret roligt, skal venstre hånd placeres bag de venstre laterale ribben og den højre lige under venstre costalrand (figur 150.2). Patienten skal efter instruktion fra undersøgeren trække vejret dybt ind. Undersøgerens højre hånd skal derefter gentage manøvren med at trykke nedad, cephalad og slippe. Dette skal udføres med højre hånd ved den midterste venstre costalrand og mere lateralt, indtil undersøgeren finder milten eller er overbevist om, at han eller hun ikke kan føle miltkanten. Miltens kant er ofte “skarp”, men kan føles “afrundet”. Hvis milten stadig ikke kan mærkes, skal patienten placeres i højre lateral stilling og tilgås på en af to måder (se figur 150.3 og 150.4), afhængigt af hvilken af de to måder undersøgeren foretrækker. I begge tilfælde gentages de samme håndbevægelser, når undersøgeren er i position, mens patienten trækker vejret dybt. Det skal bemærkes, at når denne manøvre udføres med undersøgeren stående bag patienten, er fingrene “krogede” over costalranden.

Figur 150.1

Ved kun at palpere miltkanten ved højre costalrand er det muligt at overse en ekstremt forstørret milt ved aldrig at føle lavt nok til at mærke kanten. Palpation af milten skal begynde et godt stykke under venstre costalrand ved hjælp af håndbevægelserne (mere…)

Figur 150.2

Dette er den klassiske position for splenisk palpation. Når patienten inspirerer, falder kanten af en forstørret milt ned til undersøgerens fingerspidser.

Figur 150.3

Med patienten i højre siddestilling kan der påvises minimal forstørrelse af milten ved at undersøge enten forfra eller bagfra. I den her illustrerede stilling udføres undersøgelsen på samme måde som i figur 150.2.

Figur 150.4

Nogle undersøgere føler sig mere trygge ved at undersøge for milten bagfra patienten, i højre sidelæns stilling. I dette tilfælde er fingrene “kroget” over costalranden.

Alle disse manøvrer kan udføres på få minutter, når undersøgeren er sikker i sin teknik. Når der findes en masse i venstre øvre kvadrant, er det vigtigt at overveje, at det måske ikke er milten. Det organ, der hyppigst forveksles med en forstørret milt, er en forstørret venstre nyre. Placeringen i maven, karakteristika ved den palperede “kant” og bevægelse ved inspiration er normalt tilstrækkelige til at identificere en forstørret milt med sikkerhed. Hvis der imidlertid er tvivl, kan det afklares ved en abdominal ultralydsundersøgelse.

Hvis alle disse manøvrer ikke kan påvise en forstørrelse af milten, er det hensigtsmæssigt at anvende percussion som et sidste skridt. I både rygliggende stilling og i højre sidelæns stilling bør venstre øvre kvadrant umiddelbart under costalranden og venstre nedre ribbenrand percussioneres ved indånding og udånding. Dumphed, der ikke er til stede under udånding, men som er til stede under indånding, bør tyde på tilstedeværelsen af en forstørret milt, der er faldet ned under indånding. I dette tilfælde bør palperingen gentages for at forsøge at bekræfte dette indtryk.