Præoperative forholdRediger

De medicinske behandlingsjournaler for reduktionsmammoplastik oprettes med præoperative, multiperspektiviske fotografier af de overdimensionerede bryster, afstanden fra brystbenet til brystbenet og afstanden fra brystvorte til inframammary-fold. Kvinden instrueres om formålet med brystreduktionsoperationen, de opnåelige korrektioner, den forventede endelige størrelse, form og kontur af de reducerede bryster, det forventede endelige udseende af arene fra brystreduktionen, mulige ændringer i fornemmelsen af NAC, mulige ændringer i hendes evne til at amme og mulige medicinske komplikationer. Kvinden instrueres også om postoperative forhold som f.eks. rekonvalescens og korrekt pleje af de kirurgiske sår på brysterne.

Incisionsplanafgrænsning: På brysterne af den stående patient afgrænser plastikkirurgen moskekuppel hud-incisionsplanen og det område, der repræsenterer den øverste pedikel (bestående af hud og kirtelvæv), brystets midterlinje, den inframammære fold (IMF) og brystets lodrette akse, under IMF. Den øverste kant af den (fremtidige) NAC markeres lidt under IMF-niveauet og som en halvcirkel med en diameter på højst 16 cm. I forhold til den lodrette akse forskyder moskekuppel-snitplanen brystet til midten og til siden; de perifere dele af snitplanen markeres således, at de nærmer sig (mødes) ikke mindre end 5 cm over inframammærfolden. Omkredsen af den (fremtidige) NAC afgrænses omkring brystvorten, og en overordnet pedikel (mindst 10 cm bred) afgrænses ved den øverste grænse af den fremtidige NAC-omkreds; incisionsplanens afgrænsning fortsætter nedad som en kegle og rundt om den markerede omkreds.

Operativ teknikRediger

Patienten lægges på ryggen på operationsbordet, således at kirurgen senere kan løfte dem op til en siddende stilling, der muliggør en visuel sammenligning af brysternes drapering og en nøjagtig vurdering af den postoperative symmetri af den reducerede og løftede barm. Herefter skæres pedicleepidermis, der omgiver NAC, og fedtvævet fedtsuges fra brystet. De mediale, nedre og laterale segmenter af brystet reseceres (skæres og fjernes) ved at underminere huden under den nederste buelinie. Derefter flyttes NAC højere op på brysthæmisfæren. Søjlerne af parenkymvæv tilnærmes (sammenføjes), og hudomslaget sutureres. Der er ingen dokumentation for anvendelse af dræn under brystreduktionskirurgi.

NoterRediger

• Biologisk: Det resecerede væv underkastes histopatologisk undersøgelse, da subkliniske brystkræftfocer forekommer i 0,1-0,9 procent af vævsprøverne.
• Teknisk: Den oprindelige Lejour-teknik havde ingen horisontale led og gav derfor ikke horisontale ar; moderne varianter, som f.eks. den modificerede Lejour-teknik, anvender imidlertid små horisontale snit langs den inframammære fold for at undgå redundante hudfolder, især ved reduktion af meget store bryster.

Postoperative forholdRediger

Kvinden instrueres i at genoptage sine normale aktiviteter og spise en let diæt postoperativt på dagen for brystreduktionsoperationen; at genoptage vask i brusebad 1 dag postoperativt; at undgå anstrengende fysisk aktivitet og at bære en sports-bh; rekonvalescensregimet er for 3 måneder postoperativt. Hun informeres også om, at rynkerne nederst på den lodrette del af arret normalt forsvinder inden for 1-6 måneder efter operationen, men at det i nogle tilfælde kan være nødvendigt at foretage en kirurgisk revision af det lodrette ar. Planlagte opfølgende konsultationer sikrer et tilfredsstillende resultat af brystreduktionsoperationen og letter tidlig identifikation og håndtering af medicinske komplikationer.

Der er begrænset dokumentation, der viser, at sårdræn ikke har nogen væsentlig fordel efter en reducerende mammoplastik.

KomplikationerRediger

De postoperative komplikationer, der opstod, omfattede serom, sårdehiscens, hæmatom; mens delvis NAC-nekrose opstod i 10 procent af de reducerede bryster; men efter forfining af Lejour-teknikken, undersøgelsen Vertical Mammaplasty: Early Complications After 250 Personal Consecutive Cases (1999), rapporterede en reduceret incidens på 7,0 % i de 324 brystreduktioner, der blev udført på 167 patienter. Desuden er forekomsten af sådanne postoperative komplikationer større hos kvinder, hvis bryster krævede resektion af store mængder parenkym, hos kvinder, der var overvægtige, hos kvinder, der var tobaksrygere, og hos unge kvinder. Desuden forekommer sårdehiscens, epidermolyse, nekrose af fedtvæv og infektion i mindre grad hos kvinder, der får foretaget en brystreduktion efter Lejour-teknikken, end hos kvinder, der får foretaget en periareolær brystreduktion, en brystreduktion efter ankermønsteret eller en brystreduktion efter inferior-pediklen. Ikke desto mindre forekommer asymmetri i underkanten i højere grad blandt Lejour-teknik-patienter, og antallet af revisionskirurgiske indgreb kan være op til 10 %. Desuden øger fedtsugning af brystet ikke satsen for lokale medicinske komplikationer; nedsat NAC-følsomhed forekommer hos 10 procent af kvinderne; og total NAC-insensitivitet forekommer hos 1,0 procent af kvinderne.

Liposuction-only-teknikRediger

Den pålidelighed af lipectomiproceduren blev bekræftet i to undersøgelser. Den første, Tumescent Technique, Tumescent Anesthesia & Microcannular Liposuction (2000), rapporterede, at tumescent liposuction er en pålidelig procedure til reduktion af mammoplastik, som giver ensartede resultater med hensyn til størrelse, udseende og tekstur af brysterne med reduceret volumen. Den anden undersøgelse af Daniel Lanzer, Breast Reduction with Liposuction (2002), om en kohorte på 250 kvinder, rapporterede, at anvendelsen af tumescent liposuction som den eneste procedure til reduktion af mammoplastik gav konsistente resultater, hvor ingen af patienterne havde løse brysthuder, uregelmæssig brystform, permanent tab af fornemmelse (enten kirtel-, dermal- eller NAC-fornemmelse), ar, vævsnekrose eller infektion.

Når fedtceller er suget væk via fedtsugning, blev det citeret i Obesity journal, at det samlede kropsfedt generelt vendte tilbage til det samme niveau som før behandlingen. Dette er på trods af, at man opretholder den tidligere kost- og motionsordning. Mens fedtet vendte noget tilbage til det behandlede område, skete det meste af det øgede fedt i maveområdet. Visceralt fedt – det fedt, der omgiver de indre organer – steg, og denne tilstand er blevet forbundet med livsforkortende sygdomme som diabetes, slagtilfælde og hjerteanfald.

IndikationerRediger

Reduktion af overdimensionerede bryster ved kun liposuktion (lipectomi) er indiceret, når der er behov for en mindre til moderat reduktion af volumen, og der ikke er nogen brystptose at korrigere. I en undersøgelse fra 2001 af 250 patienter blev der imidlertid rapporteret om en brystvorte- og brystforhøjelse på mellem 3 cm og 15 cm. Yderligere indikationer for lipectomi præsenteres af: (i) den kvinde, der har brug for en reduktion af et stort volumen og ønsker uskarpe, følsomme bryster, men som vil acceptere en vis grad af ptose; (ii) den kvinde, der har brug for en sekundær mammoplastik for at korrigere et asymmetrisk bryst med op til en bh-kopstørrelse; og (iii) den pige, der lider af jomfruelig brysthypertrofi, som et midlertidigt indgreb, der udføres inden afslutningen af hendes thelarche (den pubertære brystvækstfase), i betragtning af hypertrofiens høje recidivfrekvens.

KontraindikationerRediger

Brystreduktion udelukkende ved fedtsugning kan ikke udføres på en kvinde, hvis mammografi viser, at det overdimensionerede bryst hovedsageligt består af hypertrofierede mælkekirtler. Desuden er liposuktionsmammoplastik også kontraindiceret for enhver kvinde, hvis mammografi viser tilstedeværelsen af uvurderede neoplasmer; ligeledes tilstedeværelsen af en stor grad af brystptose og en uelastisk hudhinde.

Præoperative forholdRediger

Konsultation: Plastikkirurgen vurderer elasticiteten af hudhinden på hvert bryst og bestemmer graden af den tilstedeværende brystptose. Kvinden informeres om de alternative, kirurgiske reduktionsteknikker, der er til rådighed til at mindske hendes overdimensionerede bryster, om de deraf følgende kirurgiske ar, om det mulige tab af brystfornemmelse, om den mulige forringelse af ammeevnen og om den mulige forringelse af ammefunktionen. Kvinden informeres endvidere om de mulige medicinske komplikationer og får vist kirurgiske fotografier af de gennemsnitlige resultater af brystreducerende operationer. Kirurgen besvarer kvindens spørgsmål for at hjælpe hende med at skabe realistiske forventninger (selvopfattelse) til det brystreducerende resultat, der er muligt med en lipectomiprocedure, og at hvis lipectomiproceduren ikke reducerer brystvolumen på tilfredsstillende vis, kan der senere foretages en sekundær, kirurgisk brystreducerende procedure.

Målene på brystet: En fedtsugningsmammoplastikprocedure omfatter ikke en kirurgisk indsnitsplan, der er afgrænset på kvindens bryster, bryst og torso. Alligevel fastlægges brystets mål med henblik på at bestemme den eller de nødvendige korrektionsgrader; således registrerer kirurgen for hvert bryst, mens patienten sidder oprejst, afstanden fra brystkassen til brystbenet, afstanden fra brystvorten til brystfalsen samt eventuelle asymmetrier. Herefter lægges den bedøvede patient på ryggen på operationsbordet med armene strakt ud i siden (abduceret) for at blotte brysterne fuldt ud.

Anæstesiforberedelse: For at begrænse blødningen under fedtsugningen etableres den rette grad af vasokonstriktion af brysternes kredsløb med en anæstesiløsning (lidokain + adrenalin i saltvandsopløsning), der infiltreres i de dybe og overfladiske flader på hvert bryst. Ved hjælp af en kanyle med flere perforeringer og med stump spids begynder infiltrationen af bedøvelsesmidlet i brystets dybe plan og fortsætter, efterhånden som kanylen trækkes tilbage mod brystets overfladiske plan. Hele brystområdet infiltreres med den bedøvende opløsning, indtil vævet bliver tumescent (fast). Desuden kan der, hvis patientens fysik kræver det, anvendes en intravenøs (IV) trykpose for at fremskynde infiltrationen; efter at bedøvelsesmidlet har bedøvet brystet, begynder plastikkirurgen lipectomi-brystreduktionen.

Operativ teknikRediger

Kirurgen foretager et stiksnit lige over det laterale aspekt af inframammairefolden (IMF) og gennemborer huden 2 cm over inframammairefolden, i midterlinjen. For-tuneringen udføres med den kanyle med stump spids og flere perforeringer, der anvendes til at infiltrere den anæstetiske opløsning til brystvævet. En 4 mm kanyle med stump spids, der er forbundet enten med en vakuumpumpe af medicinsk kvalitet eller med en sprøjte, anvendes til at suge fedtvævet op. Kanylen føres lateralt (i viftebevægelser), idet den begynder i brystets dybe plan og slutter i brystets overfladiske plan; det fedt, der suges fra brystet, er en gul, fedtet og ublodig væske; fedtsugningen afsluttes, når der er suget den nødvendige mængde fedt, eller når fedtet bliver blodigt.

Efter fedtsugningen undermineres det overfladiske fedtlag med en 3 mm kanyle med stump spids (som ikke er forbundet med en vakuumpumpe). Brystptosen korrigeres ved at stimulere den kontrollerede tilbagetrækning af incisionsarret ved at underminere det overfladiske fedtlag i brystets øverste mediale og laterale områder; manøvren strammer (trækker tilbage) brystets hudhindekuvert. Procedurelt set afsluttes proceduren for brystreduktion ved kun fedtsugning med anbringelse af en elastisk forbinding af skumtape, der former det reducerede bryst i sin nye form og løfter det højere op på brystet.

Teknisk note: Ved reduktion af meget forstørrede bryster foretager plastikkirurgen et supplerende snit lige over det mediale aspekt af den inframammatiske fold. Procedurelt set giver placeringen af dette snit senere mulighed for at konvertere lipectomi-brystreduktionsproceduren til en brystreduktionskirurgi med undersidig pedel, hvis fedtsugning har vist sig utilstrækkelig til at reducere volumenet af de meget forstørrede bryster på tilfredsstillende vis.

Postoperative forholdRediger

KonvalescensRediger

Patienten udskrives fra hospitalet enten samme dag eller dagen efter brystreduktionsoperationen. Da fedtsugningsproceduren kun omfattede nogle få, små kirurgiske snit, genvinder kvinden hurtigt sit helbred og genoptager normalt sine daglige aktiviteter 14 til 28 dage efter operationen – når brystformningsforbindingerne skiftes; hun genoptager også sin personlige hygiejneordning, der omfatter vask under en vandbruser. I den indledende rekonvalescensperiode inspiceres de kirurgiske indskæringssår 1 uge efter operationen, og i den periode har kvinden kontinuerligt båret en stropløs brassière for at holde og fastholde de korrigerede bryster; herefter bærer hun kontinuerligt en stropløs brassière i 30 dage efter brystreduktionsoperationen.

KomplikationerRediger

Første komplikationer omfatter infektion og hæmatom (blod uden for det vaskulære system); senkomplikationer omfatter en utilfredsstillende reduktion af brystvolumen, som kan kræve enten kirurgisk eller fedtsugningsrevision. Som ved andre fedtsugningsprocedurer bliver det endelige resultat af en brystreduktion ved kun fedtsugning tydeligt 6 måneder efter operationen; selv om ødemet normalt aftager 2-3 uger efter operationen. Hidtil er der ikke blevet rapporteret om nogen forekomst af vævsnekrose, og der er ligeledes kun få rapporter om nedsat brystvortefornemmelse. Generelt er patienttilfredsheden på lang sigt høj, forudsat at indikationerne for den rene fedtsugningsteknik overholdes med korrekt patientvalg.