August 03, 2011

6 min læsning

ADD TOPIC TO EMAIL ALERTS

Modtag en e-mail, når der er nye artikler på

Angiv din e-mailadresse for at modtage en e-mail, når der er nye artikler på .

Det er lykkedes dig at tilføje til dine advarsler. Du vil modtage en e-mail, når der offentliggøres nyt indhold.
Klik her for at administrere e-mail-advarsler

Det er lykkedes dig at tilføje til dine advarsler. Du vil modtage en e-mail, når nyt indhold er offentliggjort.
Klik her for at administrere e-mailadvarsler
Tilbage til Healio

Vi kunne ikke behandle din anmodning. Prøv venligst igen senere. Hvis du fortsat har dette problem, bedes du kontakte [email protected].
Back to Healio

Igennem deres karriere vil hæmatologer og onkologer sandsynligvis blive udsat for mange patienter med anæmi, den hyppigst forekommende blodforstyrrelse, der er forbundet med systemiske sygdomme.1 Selv om der findes mange former for anæmi, der defineres som et fald i antallet af cirkulerende røde blodlegemer,2,3 kan de patofysiologiske årsager til tilstanden kun grupperes i tre kategorier.2 For det første kan anæmi være forårsaget af en nedsættelse af produktionen af normale og fungerende røde blodlegemer. For det andet kan anæmi skyldes ødelæggelse af røde blodlegemer, og endelig kan anæmi være et resultat af blodtab.2

Hæmatologer og onkologer er udsat for patienter med anæmi af alle disse patofysiologiske årsager. Derfor er evnen til at genkende tegn og symptomer på tilstanden og forstå den bagvedliggende ætiologi og patofysiologi vigtig for anbefalingen af passende behandling.2 Desuden er det afgørende for at genkende tegn og symptomer at informere patienterne tidligt om anæmi, således at patienterne får mulighed for at tage en aktiv rolle i deres pleje og informere lægen om deres status.

Etiologi af anæmi hos kræftpatienter

Det kan være en udfordring at genkende og behandle anæmi hos kræftpatienter, fordi tilstanden kan være multifaktoriel.2

Anemi hos en patient med kræft kan være et resultat af selve den maligne sygdom, den behandling, der er ordineret til den maligne sygdom, eller en ikke-associeret underliggende tilstand. Undertrykkelse af produktionen af røde blodlegemer kan være forårsaget af kræftceller, der infiltrerer knoglemarven, eller af myelotoksiske kemoterapeutiske midler. Anæmi som følge af ødelæggelse af røde blodlegemer kan opstå på grund af inflammatoriske cytokiner produceret af tumoren eller hæmolyse2 fra kemoterapeutiske midler som oxaliplatin, fludarabin og interferon.4

Anemi kan også opstå som følge af akut eller kronisk blodtab, ernæringsmangel, der ikke er ualmindelig hos kræftpatienter, og hæmolyse eller inflammatoriske cytokiner i forbindelse med kronisk sygdom.5 Desuden er en dårlig funktionel status,6 lavt hæmoglobin (Hb) ved baseline, strålebehandling af mere end 20 % af kroppen, transfusionshistorie,7 ældre alder,8 vægttab,9 metastatisk sygdom, tidligere myelosuppressiv behandling, lungesygdom6 og comorbid hjertesygdom2 alle risikofaktorer, der øger sandsynligheden for, at en patient udvikler anæmi under kræftbehandling.

Endelig kan anæmi også være relateret til patientkarakteristika, som ikke nødvendigvis er forbundet med kræft eller kræftbehandling overhovedet.2 Sikkelcelleanæmi og thalassæmi er to typer af medfødt anæmi, der er til stede fra fødslen. I nogle tilfælde, hvor en person allerede har anæmi, kan en kræftdiagnose forværre anæmiens sværhedsgrad.2,9,10

Tegn og symptomer

Selv om et lavt Hb-niveau kan være den første indikation på anæmi, bør det få lægerne til at foretage en grundig anamnese og fysisk undersøgelse af patienten. På et bredere plan bør sundhedspersonalet spørge patienten om symptomernes opståen og varighed, familiens sygehistorie, komorbiditeter og eventuel medicin, som han eller hun i øjeblikket tager.2

En undersøgelse for mere specifikke symptomer er også nødvendig, da en nedsættelse af niveauet af røde blodlegemer, som mindsker blodets ilttransporterende kapacitet, i sidste ende kan føre til hypoxi og hypoxæmi, hvilket i sidste ende har en effekt på flere biologiske systemer og organsystemer.9,11,12Disse virkninger vil manifestere sig som visse genkendelige tegn og symptomer på anæmi, herunder træthed, sløvhed, åndenød, bleghed af huden, hjertebanken og bløde systoliske mislyde.13

Symptomerne kan imidlertid variere meget, fordi anæmi kan påvirke så mangeforskellige organsystemer, herunder det neurologiske system (f.eks. træthed, søvnforstyrrelser, nedsat kognitiv funktion, depression), immunsystemet (f.eks. nedsat T-celle- og makrofagfunktion), kardiorespiratorisk funktion (f.eks. takykardi, hjertebanken, dyspnø) og mere (f.eks. bleghed i huden, væskeophobning). Patienterne kan udvise genitourinære symptomer, der omfatter tab af libido eller menstruationsproblemer, eller de kan udvise gastrointestinale symptomer såsom anoreksi, kvalme eller uregelmæssig afføring.11,12

Hæmoglobin

Anemi er almindeligvis en manifestation af et andet underliggende problem.2,14 Paneldeltagerne i National Comprehensive Cancer Network’s anemiaguideline panel var i deres anbefalinger enige om, at et fald i Hb til under 11 g/dL bør give anledning til yderligere evaluering;2 patientens evne til at tolerere et fald i Hb-niveauet er dog relativ i forhold til den enkelte patients normale Hb-niveau.2,7

I henhold til National Cancer Institute og National Institutesof Health kan anæmi klassificeres i fem grader. Grad 1, der betragtes som mild anæmi, er Hb fra 10 g/dL til den nedre grænse for normalitet; grad 2 anæmi eller moderat anæmi er Hb fra 8 til mindre end 10 g/dL; grad 3 eller alvorlig anæmi er under 8 g/dL; grad 4 er livstruende anæmi; grad 5 er død (tabel)13. Desuden kan Hb-niveauerne variere alt efter patientens køn og race/etnicitet, idet Hb-niveauerne er 1 til 2 g/dL lavere hos kvinder.15

Når en hæmatolog eller onkolog bliver konfronteret med en patient, der muligvis har anæmi, er en god anamnese, fysisk undersøgelse og laboratorieundersøgelse vigtig for ikke blot at bekræfte anæmi, men også for at identificere anæmitypen.2

Laboratorieundersøgelser

For at hjælpe med at definere anæmitypen er der flere laboratorieundersøgelser, der kan anvendes. Hb- og hæmatokritniveauet (Hct) kan kontrolleres ved at foretage hyppige komplette blodtællinger, som også tester det gennemsnitlige korpuskulære volumen (MCV).9

MCV’et måler det gennemsnitlige volumen af en rød blodcelle. Målingen af MCV klassificeres i tre kategorier: mikrocytisk (< 80 fL), normocytær (80-100 fL) og makrocytisk (> 100 fL).2

Mikrocytisk anæmi er almindeligvis et resultat af jernmangel, men kan også skyldes thalassæmi. En normocytær MCV-måling kan være tegn på anæmi som følge af blødning, knoglemarvssvigt, anæmi som følge af kronisk inflammation eller renalinsufficiens.2 Endelig indikerer makrocytisk MCV normalt anæmi som følge af vitamin B12- eller folatmangel,2 men kan også indikere en primær marv-syntetisk abnormitet, som det ville forekomme ved myelodysplasi.15

Dertil kommer, at årsagen til anæmi kan indsnævres ved at undersøge en patients perifere blodudstrygning. At lære og blive fortrolig med forskellige typer og morfologier af beskadigede røde blodlegemer kan hjælpe med at diagnosticere anæmi.2 Hvis udstrygningen f.eks. viser tilstedeværelsen af sfærocytter og et øget antal reticulocytter, kan patienten have hæmolytisk anæmi.16

Endeligt kan den underliggende årsag til anæmi indsnævres yderligere ved at bestille en guaiac-test i afføringen, som hjælper med at udelukke blodtab, eller en knoglemarvsbiopsi, som hjælper med at identificere metastatisk sygdom og hæmatologiske tumortilstande.2,9

1. Spivak JL. Blodet i systemiske sygdomme. Lancet. 2000;355:1707-1712.
2. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Cancer- og kemoterapi-induceret anæmi. Version 2.2012. National Comprehensive Cancer Network websted. http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp. Tilgået den 5. august 2012.
3. National Cancer Institute. Ordbog over kræftbegreber. Websted for National Cancer Institute. http://www.cancer.gov/dictionary. Besøgt den 20. juni 2011.
4. Klap PC, Hemphill RR. Erhvervet hæmolytisk anæmi. I: Tintinalli JE, Stapczynski JS, Cline DM, Ma OJ, Cydulka RK, Meckler GD, eds. Tintinallis Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide. 7th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2011. http://accessmedicine.com/content.aspx?aid=6386652. Besøgt den 21. februar 2011.
5. Schwartz RN. Anæmi hos patienter med kræft: forekomst, årsager, indvirkning, håndtering og brug af behandlingsretningslinjer og protokoller. Am J Health Syst Pharm. 2007;64(suppl 2):S5-S13.
6. Shelton BK. Terapeutiske muligheder for patienter med kræft og behandlingsrelateret anæmi. Adv Stud Nurs. 2006;4:109-114.
7. Hurter B, Bush NJ. Cancerrelateret anæmi: klinisk gennemgang og opdatering af håndtering. Clin J Oncol Nurs. 2007;11:349-359.
8. Guralnik JM, Eisenstaedt RS, Ferrucci L, Klein HG, Woodman RC. Prævalens af anæmi hos personer på 65 år og derover i USA: beviser for en høj forekomst af uforklarlig anæmi. Blood. 2004;104:2263-2268.
9. Adamson JW, Longo DL. Anæmi og polycytæmi. In: Fauci AS, Braunwald E, Kasper DL, et al, eds. Harrisons Principles of Internal Medicine. 17th ed. New York, NY: McGraw Hill; 2008:353-363.
10. Guyton AC, Hall JE. Røde blodlegemer, anæmi og polycytæmi. In: Guyton AC, Hall JE, eds. Textbook of Medical Physiology. 11th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2006:419-428.
11. Ludwig H, Fritz E. Anæmi hos kræftpatienter. Semin Oncol. 1998;25(suppl 7):2-6.
12. Ludwig H, Strasser K. Symptomatologi ved anæmi. Semin Oncol. 2001;28(suppl 8):7-14.
13. US Department of Health and Human Services. National Institutes of Health. National Cancer Institute. Fælles terminologiske kriterier for uønskede hændelser (CTCAE). Version 4.0. Websted for National Cancer Institute. http://evs.nci.nih.gov/ftp1/CTCAE/CTCAE_4.03_2010-06-14_QuickReference_5x7.pdf. Offentliggjort den 28. maj 2009. Besøgt den 9. juni 2011.
14. Hinkel JM, Li EC, Sherman SL. Indsigter og perspektiver i den kliniske og operationelle håndtering af kræftrelateret anæmi. J Natl Compr Canc Netw. 2010;8(suppl 7):S38-S55.
16. Tefferi A, Hanson CA, Inwards DJ. Hvordan man fortolker og forfølger en unormal komplet blodcelletælling hos voksne. Mayo Clin Proc. 2005;80;80:923-936.
17. Marks PW, Rosenthal DS. Hæmatologiske manifestationer af systemisk sygdom: infektion, kronisk inflammation og kræft. In: Hoffman R, Benz EJ, Shattil SJ, et al, eds. Hematology: Basic Principles and Practice: Hæmatologi: Basic Principles and Practice. 5th ed. Philadelphia, PA: Churchill Livingstone Elsevier; 2009; 2309-2319.