Del

Af Emily Littlejohn, DO, MPH

En 25-årig kvinde med systemisk lupus erythematosus (SLE), der manifesterede sig med klasse IV lupus nefritis, lupus cerebritis, antifosfolipidsyndrom, hæmolytisk anæmi, orale sår, alopeci og arthritis blev for nylig evalueret i vores klinik til opfølgning. Den nuværende behandling omfattede prednison, hydroxychloroquin og rituximab intravenøse infusioner, med den sidste dosis givet to måneder før dette besøg. Hun præsenterede sig efter en kompleks hospitalsindlæggelse, hvor hun blev diagnosticeret med atypisk hæmolytisk uræmisk syndrom og modtog eculizumabbehandling.

På vores besøg bekræftede patienten, at hun følte sig afkølet, med myalgi og gastrointestinale forstyrrelser. Hendes vitale tegn viste, at hun var takykardisk til 130 slag pr. minut med en temperatur på 38,6°C (101,5°F). Hun blev straks indlagt på hospitalet, hvor blodprøver afslørede forhøjet sedimentationshastighed (ESR) og C-reaktivt protein (CRP) samt leukopeni med stabilt hæmoglobin og blodplader.

Infektion eller opblussen? Ved hjælp af forholdet ESR:CRP

Rheumatologiske sygdomme og deres behandlinger medfører ofte en øget risiko for infektioner hos patienterne. Dette gør, at vi er meget opmærksomme og konstant spørger ind til infektiøse tegn og symptomer. Heri ligger et af de mest almindelige dilemmaer, som reumatologer står over for: at skelne årsagen til feber hos patienter med reumatiske sygdomme. Dette gælder især i forbindelse med lupus, hvor feber kan være en almindelig manifestation af en lupusudbrud.

Forskning, der kan give lægerne redskaber til at klarlægge årsagen til feber hos lupuspatienter, er i gang. SLE-aktivitetsmålinger – såsom anti-dobbeltstrengede DNA-antistoffer, komplementer og den komplette blodtælling – kan være nyttige, selv om disse målinger ikke altid følger eller ændrer sig med lupusaktiviteten og bestemt kan være unormale i forbindelse med infektion. CRP og ESR, begge uspecifikke markører for systemisk inflammation, er potentielt nyttige biomarkører i dette hyppigt forekommende kliniske scenarie.

Interessant nok, hvor ESR-forhøjelser er stærkt forbundet med sygdomsforværringer i SLE, har CRP-niveauerne ikke tendens til at korrelere med markører for sygdomsaktivitet, såsom anti-dobbeltstrengede DNA-antistoffer og komplementniveauer. Den afstumpede CRP-respons hos SLE-patienter kan skyldes virkningerne af interferon-a, et molekyle, der er stærkt udtrykt hos lupuspatienter, ved at hæmme CRP-promotoraktivitet og CRP-sekretion i hepatocytter.

Da ESR stiger både med lupusaktivitet og infektion, er det alene for uspecifikt til at skelne mellem lupusflare og infektion. CRP-værdier på >6,0 mg/dl hos SLE-patienter er blevet associeret med infektiøse processer, og der er blevet observeret højere CRP-niveauer ved SLE-infektion sammenlignet med SLE-flaare uden infektion. Når CRP er forhøjet under en flare, viser flares med serositis (pleuritis, pericarditis, pneumonitis) og flares med nefritis eller myositis et signifikant højere CRP-niveau end andre typer SLE-flares.

I en artikel, der for nylig blev offentliggjort i Lupus, blev der foretaget en journalgennemgang af hospitalsindlæggelser af SLE-patienter for at vurdere anvendeligheden af ESR:CRP-forholdet til at skelne infektion fra flare hos lupus-patienter, der præsenterer sig med feber.

Endnu en gang var der tale om hospitalsindlæggelser, hvor patienterne præsenterede sig med en temperatur på >37,9°C (100,3°F) eller med subjektiv feber som en hovedlidelse ved indlæggelsen. Indsamlet ved indlæggelsen var kliniske og laboratoriedata, herunder patientens symptomer, den infektiøse workup (røntgenbilleder, blodkulturer, urinkulturer), grundlæggende laboratorier (herunder komplet blodtælling), ESR og CRP.

Vi fandt, at ESR-niveauerne var ens hos patienter med opblussen og infektioner. CRP-niveauerne var signifikant højere i infektioner sammenlignet med flares (Tabel). ESR:CRP-forholdet var positivt forbundet med flare, hvor hver enhedsstigning i ESR:CRP-forholdet var forbundet med en stigning på 13 procent i oddsene for, at feberætiologien blev tilskrevet SLE-flaare vs. infektion. Andelen af flares vs. infektioner varierede alt efter forholdet mellem ESR:CRP (tabel og figur), med infektioner dominerende for forhold på ≤2, og flares dominerende for forhold på ≥15 (P = 0,000).

Tabel. Ikke-specifikke markører for inflammation svarende til episoder med flare vs. infektion.

Figur. Relativ hyppighed af flares vs. infektioner i henhold til forholdet erythrocytsedimentationshastighed (ESR):C-reaktivt protein (CRP) (kategoriseret som ≤2, 2-15 eller ≥15). Der var en signifikant forskel i fordelingen af flares vs. infektioner i henhold til ESR:CRP-forholdet (P = 0,000).

Hvordan ESR:CRP-forholdet vejledte behandlingen

Vores patient blev straks indlagt på hospitalet, hvor blodprøver afslørede forhøjet ESR på 27 mm/h (normalt interval 0-20 mm/h) og CRP på 2,3 mg/dL (normalt <0,9 mg/dL), med et ESR:CRP-forhold på 11,7. Komplementerne var normale, og anti-dobbeltstrengede DNA-antistoffer var også normale. Hendes komplette blodtælling viste leukopeni, med både lymfopeni og neutropeni. Blodkulturer dyrkede methicillinresistente Staphylococcus epidermidis, og vores patient fik et komplet forløb med IV-antibiotika, som løste hendes feber og normaliserede hendes cytopenier.

Sammenfattende var vores patient en med svært kontrollerbar, multiorganinvolveret lupus; modtager løbende immunosuppression; præsenterede sig med en temperatur på 38,6°C (101,5°F). Blodprøverne ved indlæggelsen var vanskelige at fortolke, og der var en høj mistanke om både infektion og SLE-flap. ESR:CRP-forholdet var et nyttigt redskab til at hjælpe med at styre den kliniske skarpsindighed og udskyde brugen af højdosis glukokortikoider eller anden immunosuppressiv SLE-medicin.

Denne prekære situation mellem behandling af en infektion versus flare er ikke fremmed for reumatologer. Ved at analysere anvendeligheden af ESR:CRP-forholdet håber vi at kaste lys over et potentielt nyttigt værktøj, der kan vejlede håndteringen i denne almindelige kliniske gåde.

Dr. Littlejohn er ansat i afdelingen for reumatiske og immunologiske sygdomme.

Del

emily littlejohn systemisk lupus erythematosus (SLE)