Indledning
Diabetes og demens: sammenhængen
Diabetes og demens: risikoen
Diabetes og demens: konsekvenserne
Diabetes og demens: praktisk håndtering
Diabetes og demens: praktisk håndtering
Diabetes og demens: Konklusion

Indledning

Med den stigende aldrende befolkning og ændringer i livsstilen vil forekomsten af diabetes sandsynligvis stige – især blandt ældre personer i alderen ≥75 år.1 Alderdom er forbundet med flere komorbiditeter, som igen øger kompleksiteten i plejen af ældre med diabetes (boks 1). Geriatriske syndromer som f.eks. kognitive og fysiske dysfunktioner er ved at opstå som en tredje kategori af komplikationer ud over de traditionelle mikro- og makrovaskulære sygdomme hos ældre med diabetes2 (figur 1). I modsætning til andre kroniske sygdomme er diabetespleje afhængig af patientens evne til at udføre egenomsorgsopgaver, hvilket kan være kompromitteret af tilstedeværelsen af geriatriske syndromer; især kognitiv dysfunktion.

Diabetes og demens: forbindelsen

Persisterende hyperglykæmi øger risikoen for cerebrovaskulær sygdom ved at inducere inflammation, endotheldysfunktion, oxidativ stress og insulinresistens, hvilket fører til en øget forekomst af vaskulær type demens.4 På den anden side kan accelereret aldring af hjernen som følge af ændret amyloidmetabolisme, øget proteinglykosylering og direkte cerebral glukotoksicitet forklare den øgede forekomst af demens af Alzheimertypen.5 Gentagne episoder af hypoglykæmi, som er almindeligt forekommende hos ældre mennesker, kan bidrage til kognitiv dysfunktion, og denne sammenhæng synes at være bidirektionel. En historie med alvorlig hypoglykæmi øger risikoen for kognitiv dysfunktion6 , og på samme måde øger kognitiv dysfunktion risikoen for hypoglykæmi.7 Strukturelle ændringer i hjernen er blevet bemærket som værende forbundet med diabetes og demens. F.eks. rapporteres hjerne- og hippocampusatrofi hyppigere hos ældre mennesker med diabetes og bidrager til kognitiv dysfunktion, især forringelse af den umiddelbare hukommelse8 . Det ser ud til, at insulinresistens i hjernen viser en korrelativ stigning i Alzheimers sygdom – hvilket tyder på, at Alzheimers sygdom kan være forårsaget af en form for “hjernediabetes”.

Diabetes og demens: risikoen

Progressivt fald i kognitive funktioner, der fører til demens, er en almindelig foreteelse hos ældre mennesker med diabetes. Risikoen for at udvikle Alzheimers sygdom eller vaskulær demens er dobbelt så stor hos ældre mennesker med diabetes sammenlignet med en kohorte af aldersmatchede kontrolpersoner uden diabetes9 . Det er blevet vist, at den relative risiko for diabetikere for at udvikle Alzheimers sygdom er 1,56 (95 % CI 1,41 til 1,73) eller en stigning på 56 %, vaskulær demens er 2,27 (1,94 til 2,66) eller en stigning på 127 %, og alle typer demens er 1,73 (1,65 til 1,82) eller en stigning på 73 %.10 I løbet af 10 år er risikoen for, at en diabetiker udvikler demens, 5,3 % (95 % CI 4,2 til 6,3) for den laveste score (-1) og 73,3 % (64,8 til 81,8) for de højeste (12-19) sumscorer.

Alder, mikrovaskulær sygdom, diabetisk fod, cerebrovaskulær sygdom, kardiovaskulær sygdom, akutte metaboliske hændelser, depression og uddannelse var stærkest prædiktive for demens og udgjorde risikoscoren.11 Desuden fremskynder tilstedeværelsen af diabetes dødeligheden hos patienter med demens. I en retrospektiv australsk undersøgelse døde patienter med en kombination af demens og diabetes næsten dobbelt så hurtigt som patienter uden diabetes (hazard ratio 1,9, 95 % CI 1,3 til 2,9).12

Diabetes og demens: konsekvenserne

Ældre personer med diabetes og demens oplever vanskeligheder med at udføre egenomsorgsopgaver. I en samfundsbaseret undersøgelse af 1 398 ældre patienter med diabetes med en gennemsnitsalder (SD) på 70 (7,4) år faldt tilslutningen til diabetes-selvplejeopgaver (indtagelse af diabetesmedicin, regelmæssig motion, overholdelse af en anbefalet kostplan, gennemførelse af blodsukkermåling og inspektion af fødderne), efterhånden som den kognitive svækkelse øgedes. Specifikke egenomsorgsopgaver vedrørende motion og overholdelse af kosten var stærkest forbundet med kognitiv svækkelse.13 Disse personer er også mere tilbøjelige til at opleve behandlingsrelaterede komplikationer som f.eks. alvorlig hypoglykæmi, der kræver hjælp.14 På grund af uregelmæssige spisemønstre, der er forbundet med demens, er ældre mennesker med diabetes også i risiko for underernæring, dehydrering og dermed: forværring af diabeteskontrollen (figur 2). Plejere af patienter med diabetes og demens vil stå over for ekstraordinære udfordringer i forbindelse med pleje af begge tilstande, især hos de personer, der udvikler adfærdsændringer. Deres behov bør identificeres tidligt med henblik på større støtte fra sundhedssystemet.

Diabetes og demens: praktisk håndtering

Selv om der er en sammenhæng mellem hyperglykæmi og kognitiv dysfunktion, har det vist sig, at en stram glykæmisk kontrol ikke er i stand til at forhindre et fald i den mentale funktion15 . Som diskuteret, når demens udvikler sig -diabetes-selvomsorg forringes derfor bør kontrol for kognitiv dysfunktion have høj prioritet hos en kliniker, hvis der observeres en patients manglende overholdelse af selvomsorgsopgaver (boks 2). Klinikere bør også være opmærksomme på, at demens kan være forbundet med sprogforstyrrelser, desorientering og personlighedsændringer, som kan efterligne symptomerne på hypoglykæmi16 . Mini-Cog-testen er et simpelt screeningsværktøj for demens, som har en sensitivitet på 86,4 % (95 % CI 64,0 til 96,4 %) og en specificitet på 91,1 % (85,6 til 94,6 %) og tager kun tre minutter at udføre; ideel for klinikere med begrænset konsultationstid.17 (Boks 3)

I takt med at nedgangen i de kognitive funktioner fortsætter, vil ældre mennesker med diabetes og demens få komplekse behov på grund af øget afhængighed og uforudsigelige adfærdsændringer. F.eks. bør hydrering opretholdes på grund af nedsat tørstfornemmelse for at undgå risiko for volumenudtømning og hyperglykæmiske kriser. Hos insulinbehandlede patienter kan den nye klasse af langtidsvirkende insulinanaloger være en god mulighed, da de reducerer risikoen for hypoglykæmi og kan injiceres bekvemt én gang dagligt18 . Patienter med uregelmæssige spisemønstre og uforudsigeligt kalorieindtag kan håndteres med et regime, hvor korttidsvirkende insulinanaloger kun administreres efter indtagelse af måltidet, hvorved insulininduceret hypoglykæmi undgås, hvis et måltid overses eller kun delvist indtages.

Diabetes og demens: glykæmiske mål

Ældre mennesker med demens er sandsynligvis skrøbelige og har en begrænset forventet levetid, og derfor er et mål for HbA1c på 64-75 mmol/mol (8-9 %) passende. Stram glykæmisk kontrol i denne population kan være skadelig ved at fremkalde hypoglykæmi og reducere livskvaliteten. Det har også vist sig, at et højere HbA1c >75mmol/mol (>9,0 %) er forbundet med øget dødelighed.19 Endnu vigtigere er det, at målene i denne population bør fokusere på kortsigtede daglige blodglukoseniveauer snarere end et langsigtet HbA1c – på grund af den begrænsede forventede levetid. Herved undgås både hyperglykæmi – som kan føre til sløvhed, dehydrering, synsforstyrrelser og infektioner – og hypoglykæmi – som kan føre til fald og forvirring – og hypoglykæmi – som kan føre til fald og forvirring. Kortsigtede mål i et behageligt dagligt område med tilfældigt blodglukose >4 men <15mmol/L er passende, da blodglukose uden for dette område sandsynligvis vil være symptomatisk og resultere i kognitive ændringer.20

Konklusion

På grund af den aldrende befolkning bliver diabetes i stigende grad en alderdomssygdom. Som følge heraf er diabetes hos ældre mennesker forbundet med flere komorbiditeter, herunder øget forekomst af de geriatriske syndromer som kognitiv og fysisk dysfunktion. Selv om det er en udfordring at yde pleje til denne særlige gruppe af patienter med komplekse behov, er det derfor vigtigt at fokusere på at maksimere fordelene og sikkerheden ved diabetesbehandlingen.

Bhavna Sharma, Department of Elderly Medicine, Rotherham General Hospital, Moorgate Road, Rotherham
Ahmed H Abdelhafiz, Department of Elderly Medicine, Rotherham General Hospital, Moorgate Road, Rotherham

Interessekonflikter: ingen anmeldt

1. Cowie C, Rust K F, Ford E S, et al. Fuldt regnskab for diabetes og præ-diabetes i den amerikanske befolkning i 1988-1994 og 2005-2006. Diabetes Care 2009; 32: 287-94.

2. Kirkman MS, Briscoe VJ, Clark N, et al. Diabetes in Older Adults. Diabetes Care 2012; 35: 2650-64

3. Valiyeva E, Russell LB, Miller JE, et al. Livsstilsrelaterede risikofaktorer og risiko for fremtidig indlæggelse på plejehjem. Arch Intern Med 2006; 166: 985-90

4. Middleton LE, affe K. Lovende strategier til forebyggelse af demens. Arch Neurol 2009; 66: 1210-5

5. Biessels GJ, Staekenborg S, Brunner E, et al. Risiko for demens ved diabetes mellitus: En systematisk gennemgang. Lancet Neurol 2006; 5: 64-74

6. Whitmer RA, Karter AJ, Yaffe K, et al. Hypoglykæmiske episoder og risiko for demens hos ældre patienter med type 2-diabetes mellitus. JAMA 2009; 301: 1565-72

7. Punthakee Z, Miller ME, Launer LJ, et al.; ACCORD Group of Investigators; ACCORD-MIND Investigators. Dårlig kognitiv funktion og risiko for alvorlig hypoglykæmi ved type 2-diabetes: post hoc epidemiologisk analyse af ACCORD-forsøget. Diabetes Care 2012; 35: 787-93

8. McCrimmon RJ, Ryan CM, Ryan CM, Frier BM. Diabetes og kognitiv dysfunktion. Lancet 2012; 379: 2291-9

9. Lu FP, Lin KP, Lin KP, Kuo HK. Diabetes og risikoen for multisystemiske aldringsfænotyper: en systematisk gennemgang og metaanalyse. PLoS ONE 2009; 4: e4144. doi:10.1371/ journal

10. Kapil G, Dipika B, Fabrizio S, et al. Diabetes mellitus og risiko for demens: En meta-analyse af prospektive observationsundersøgelser. J Diab Invest 2013; 4: 640-50

11. Exalto LG, Biessels GJ, Karter AJ, et al. Risikoscore til forudsigelse af 10 års demensrisiko hos personer med type 2-diabetes: en kohortestudie. Lancet 2013; 1: 183-90

12. Zilkens RR, Davis WA, Davis WA, Spilsbury K, et al. Tidligere alder for demensudbrud og kortere overlevelsestid hos demenspatienter med diabetes. Am J Epidemio 2013; 177: 1246- 54

13. Feil DG, Zhu CW, Sultzer DL. Forholdet mellem kognitiv svækkelse og diabetes-selvforvaltning i en befolkningsbaseret samfundsprøve af ældre voksne med type 2-diabetes. J Behav Med 2012; 35: 190-99

14. Bruce DG, Davis WA, Davis WA, Casey GP, et al. Alvorlig hypoglykæmi og kognitiv svækkelse hos ældre patienter med diabetes: Fremantle Diabetes Study. Diabetologia 2009; 52: 1808-15

15. Launer LJ, Miller ME, Miller ME, Williamson JD, et al.; ACCORD MIND investigators. Effekter af intensiv glukosesænkning på hjernestruktur og -funktion hos personer med type 2-diabetes (ACCORD MIND): et randomiseret åbent substudie. Lancet Neurol 2011; 10: 969-77.

16. Sinclair A, Armes DG, Randhawa G, et al. Pleje af ældre voksne med diabetes mellitus: karakteristika for plejere og deres primære roller og ansvar. Diabet Med 2010; 27: 1055-9.

17. Sinclair AJ, Gadsby R, Hillson R, Forbes A, Bayer AJ. Kort rapport: Anvendelse af Mini-Cog som et screeningsværktøj for kognitiv svækkelse ved diabetes i primærplejen. Diabetes Res Clin Pract 2013; 100: 23-25

18. Rosentock J, Daily G, Massi-Benedetti M, et al. Reduceret hypoglykæmirisiko med insulin Glargin: En metaanalyse, der sammenligner insulin glargin med humant NPH-insulin ved type 2-diabetes. Diabetes Care 2005; 28: 950-56

19. Huang ES, Liu JY, Moffet HH, et al. Glykæmisk kontrol, komplikationer og død hos ældre diabetespatienter: Diabetes and aging study. Diabetes Care 2011; 34: 1329- 36

20. Lee SJ, Eng C. Goals of Glycemic Control in Frail Older Patients with Diabetes. JAMA 2011; 305: 1350-1