Introduktion

Dysartri tilhører en kategori af neurogene taleforstyrrelser, der er kendetegnet ved en anomali i styrken, hastighed, tilgængelighed, stabilitet, tone eller nøjagtighed af bevægelser, der er nødvendige for vejrtrækning, fonatoriske, resonatoriske, artikulatoriske eller prosodiske træk ved taleskabelse.

Disse anomalier er resultatet af et eller flere sensomotoriske problemer, herunder svaghed eller lammelse, inkoordinering, ufrivillige bevægelser eller umådeholden, aftagende eller inkonstant muskeltonus. Dysartri kan have en negativ indvirkning på forståeligheden af tale, realismen af tale eller begge dele. Det er nødvendigt at være opmærksom på, at intelligens kan være normal hos nogle talere med dysartri. Dysartri kan forekomme sammen med andre neurogene sproglige, kognitive og synkeforstyrrelser.

Skademekanisme for skade / patologisk proces

Kranienerv VII klokkeparese

Skader på nervesystemet forårsager hypotonicitet i de muskler, der skaber talelyd. Dette kan påvirke musklerne i et eller flere af følgende områder:

• Ansigtet
• Læberne
• Tungen
• Halsen
• Øvre luftveje

Den neurologiske skade, der kan resultere i dysartri, kan være fra hhv:

• Medfødt: cerebral parese, Chiari-malformation, medfødt suprabulbar lammelse, syringomyelia, syringobulbia.
• Degenerative sygdomme: amyotrofisk lateralsklerose (ALS), Parkinsons sygdom, progressiv supranucleær parese, cerebellær degeneration, kortikobasal degeneration, multiple systematrofi, Friedreichs ataksi, Huntingtons sygdom, olivopontocerebellær atrofi, spinocerebellær ataksi, ataxia telangiectasia.
• Demyeliniserende og inflammatoriske sygdomme: multipel sklerose, encephalitis, Guillain-Barré og associerede autoimmune sygdomme, meningitis, multifokal leukoencephalopati.
• Infektionssygdomme: erhvervet immundefekt syndrom (AIDS), Creutzfeldt-Jakobs sygdom, herpes zoster, infektiøs encephalopati, tuberkulose i centralnervesystemet, poliomyelitis.
• Neoplastiske sygdomme: tumorer i centralnervesystemet; cerebrale, cerebellære eller hjernestammen tumorer; paraneoplastisk cerebellær degeneration.
• Andre neurologiske tilstande: Hydrocephalus, Meiges syndrom, myoklonisk epilepsi, neuroacanthocytose, strålingsnekrose, sarkoidose, krampeanfald, Tourettes syndrom, Chorea gravidarum
• Toksiske/metaboliske sygdomme: alkohol, botulisme, kulilteforgiftning, central pontin myelinolyse, tungmetal- eller kemisk toksicitet, hepatocerebral degeneration, hypothyreose, hypoxisk encephalopati, lithiumtoksicitet, Wilsons sygdom.
• Traume: traumatisk hjerneskade, kronisk traumatisk encephalopati, nakketraume, neurokirurgisk/postoperativt traume, kraniebrud.
• Vaskulære sygdomme: slagtilfælde (hæmorrhagisk eller ikke-hæmorrhagisk), Moyamoya-sygdom, anoxisk eller hypoxisk encephalopati, arteriovenøse misdannelser.

Incidens og prævalens

• Slagtilfælde: Skønnet, at 8-60 % af patienter med slagtilfælde har dysartri.
• Traumatisk hjerneskade: Ca. 10-65% af patienter efter traumatisk hjerneskade har dysartri.
• Parkinsons sygdom: Skønsmæssigt påvirker dysartri ca. 70-100 % af patienterne efter Parkinsons sygdom.
• Multipel sklerose: Mellem 25 % og 50 % af patienter med multipel sklerose viser dysartri på et eller andet tidspunkt i løbet af deres sygdomsforløb.
• Amyotrofisk lateralsklerose: Dysartri kan ses som et første symptom hos op til 30 % af patienterne med denne sygdom, og relativt alle patienter udvikler dysartri i senere faser.

Klinisk præsentation

Afhængigt af placeringen af den neurologiske skade er der beskrevet forskellige typer af dysartri;

• Flakkid: tilknyttet til tilstande i det nedre motoriske neuronsystem og/eller muskler, f.eks. skader på det perifere nervesystem (PNS). Kendetegnet ved vanskeligheder med at udtale konsonanter.
• Spastisk: tilknyttet bilaterale sygdomme i det øvre motoriske neuronsystem. Patienterne kan have taleproblemer sammen med muskelsvaghed og unormale reflekser.
• Ataktisk: tilknyttet til sygdomme i den cerebellære kontrolenhed. Symptomer på sløret tale og manglende koordination.
• Hypokinetisk: tilknyttet svækkelse af kontrolenheden i basalganglierne, f.eks. ved angreb forårsaget af neurodegenerative sygdomme, såsom Parkinsons og Huntingtons sygdom. Udviser sig som stille, åndedrætsagtig eller monoton stemme, vanskeligheder med at indlede sætninger, stamme eller sløret tale, problemer med at udtale konsonanter, stivhed eller manglende bevægelse i ansigt og hals, synkebesvær, der kan resultere i savlen, og rystelser eller muskelkramper.
• Hyperkinetisk: tilknyttet lidelse af basalgangliernes kontrolenhed. Symptomerne omfatter sløret eller langsom tale, rystet stemme, åndenød eller træthed under tale, muskelkramper og rystelser, ufrivillige spjættende eller flakkende bevægelser eller atypisk muskeltonus.
• Unilateralt øvre motorisk neuron: tilknyttet unilaterale lidelser i det øvre motoriske neuronsystem
• Blandet: blanding af forskellige dysartrietyper (f.eks. spastisk-ataxisk; flakkid-spastisk)
• Ubestemt: observerede træk er i overensstemmelse med en dysartri, men placeres ikke klart i nogen af de identificerede dysartrietyper.

Diagnostiske procedurer

Fysioterapeuter, der behandler patienter med tilstande af neurogen type, kan være behjælpelige med at screene for dysartri. Denne screening er ikke nødvendig for at give en diagnose eller en specifik fortælling om sværhedsgraden og kendetegnene ved de taleunderskud, der er forbundet med dysartri, men fremhæver snarere behovet for yderligere vurdering. Vurdering af patienter med mistanke om dysartri bør foretages af en tale- og sprogterapeut.

Objektive foranstaltninger, som en fysioterapeut kan vurdere, og som indgår som en komponent i den ikke-sproglige undersøgelse;

• Gennemførelse af en kranienerveundersøgelse (CN V, VII, IX, X, X, XI, XII)-for at undersøge ansigts-, mund-, velopharyngeal- og laryngeal funktion og symmetri
• Observation af ansigts- og halsmuskeltonus, både i hvile og under ikke-sproglige aktiviteter.

Outcome Measures

• PATA- og PATAKA-test: Patienterne anmodes om at sige den bisyllabiske sætning “PATA” eller “PATAKA” så mange gange som muligt inden for en bestemt tidsperiode, f.eks. PATA 10 sekunder og PATAKA i 15 sekunder.
• Oral motorisk undersøgelse: En del af Boston Diagnostic Aphasia-undersøgelsen omfatter gentagne artikulationer af specifikke ord og gentagne motoriske bevægelser markeret som summen af specifikke kategoriske kendelser.
• Assessment of the Intelligibility of Dysarthric Speech (AIDS) test: Indeholder et standardiseret ordforråd af taleprøver fra patienter optages og vurderes derefter for forståelighed.
• Cookie theft picture description task of the Boston Aphasia examination: En patient bliver bedt om at beskrive scenen i et billede af et barn, der tager en småkage. Der gives en score som det samlede antal forståelige ord i en 2-minutters periode.

Behandling/interventioner

Tale- og sprogterapeuter (SLT’er) anvender en række interventioner i deres behandling af dysartri, herunder adfærdsmæssige og kompenserende metoder, samtalepartnertræning, rådgivning og talesupplementering. Tunge- og læbeøvelser er almindeligt anvendt i behandlingen af dysartri for at øge spændingsniveauet, udholdenheden og kraften i svage muskler. Disse øvelser, der er kendt som talemekaniske øvelser eller ikke-sproglige oromotoriske øvelser (NSOMExs), har en lang tradition for behandling af dysartri. På trods af NSOMExs hyppige anvendelse er den fortsatte anvendelse af dem ikke understøttet af stærke beviser for en forbedring af taleevnen og er ofte i modstrid med aktuelle ekspertkonklusioner.

Dertil kommer behandlinger, der er direkte rettet mod delsystemer til taleproduktion, herunder dem, der påvirker respirationen, og hvor fysioterapeuter kan hjælpe med rehabilitering af dysartri;

• Posturale justeringer, såsom at sidde oprejst for at forbedre åndedrætsstøtten til tale.
• Indånding dybt før påbegyndelse af talevokalisering, kaldet forberedende inhalation.
• Brug af optimale åndedrætsgrupper ved tale, så man for hvert åndedræt udelukkende taler det antal ord, der kan skabes med lethed.
• Brug af styrketræning af de ekspiratoriske muskler for at udvikle styrken af de ekspiratoriske muskler. Patienten blæser i en trykapparat med tilstrækkelig stor indsats til at passere en forudindstillet tærskelværdi.
• Brug inspiratorisk muskelstyrketræning til at udvikle styrken af de inspiratoriske muskler for at muliggøre bedre langvarige eller gentagne inhalationer. Patienten bruger et håndholdt instrument, der er indstillet til at kræve et minimalt inspiratorisk tryk, for at inspirationen kan fortsætte.
• Brug øvelser til maksimal vokalforlængelse for at forbedre talens længde og volumen.
• Brug øvelser til kontrolleret udånding, hvor luften udåndes langsomt over en periode for at forbedre kontrollen af udånding til at tale.
• Brug øvelser uden for tale for at forbedre det subglottale lufttryk og den respiratoriske støtte, f.eks. ved at puste i et vandglasmanometer.

Træning af åndedrætsmuskelstyrke har vist sig at være effektiv i behandlingen af dysartri. Et nyligt prospektivt RCT, der havde til formål at undersøge effektiviteten af kombineret inspiratorisk og ekspiratorisk åndedrætsmuskeltræning (RMT) med hensyn til synkefunktion, lungefunktion, funktionel ydeevne og dysartri hos patienter efter slagtilfælde, viser. Denne undersøgelse konkluderede, at en 6-ugers kombineret inspiratorisk og ekspiratorisk RMT er et brugbart supplement til behandlingen af apopleksipatienter for at forbedre træthedsniveauet, åndedrætsmuskelstyrke, lungevolumen, respiratorisk flow og dysartri. Til sammenligning er der en mindre nyere undersøgelse, der undersøgte effekten af ekspiratorisk muskelstyrketræning (EMST) på stemmeproduktion, dysartri og stemme-relaterede livskvalitetsspørgsmål hos patienter med multipel sklerose (PwMS). Denne undersøgelse konkluderede, at EMST forbedrede den ekspiratoriske muskelstyrke, men ændrede ikke statistisk set objektive og subjektive elementer af stemme/taleproduktion hos PwMS. Denne senere undersøgelse undersøgte imidlertid udelukkende effekten af træning af de ekspiratoriske muskler på resultaterne, mens det nyere RCT undersøgte kombineret inspiratorisk og ekspiratorisk muskeltræning.

Differentiel diagnose

Flere typer dysartrier, f.eks. ataktiske, hyperkinetiske og unilaterale øvre motoriske neuroner, kan dele nogle karakteristika med Apraxia of Speech og kan være vanskelige at skelne. En sammenligning er tilstedeværelsen eller fraværet af muskelsvaghed eller spasticitet. Apraxia of Speech er ikke til stede med muskelsvaghed eller spasticitet, medmindre der samtidig er en dysartri.

Afasi påvirker sproglig skelnen og udtryk i både talt og skrevet format; dysartri påvirker kun taleskabelse. Derfor kan det være berettiget at foretage en vurdering af det skriftlige sprogudtryk sammen med en vurdering af den skriftlige sprogforståelse for at stille en endelig diagnose.

Slutteligt vil talepædagoger vurdere virkningen af kultur og sproglige komponenter på patientens kommunikationsmåde og de mulige forgreninger af lidelsen på funktionen. Diversifikationer i dialekt bør tages i betragtning, inden sproglige fejlmarkeringer foretages, da de måske ikke har været en del af patientens talesprog eller dialekt oprindeligt til skaden eller sygdommen.

Ressourcer

American Speech-Language-Hearing Association

1. 1.0 1.1 1.1 1.2 Duffy JR. Motoriske taleforstyrrelser: Substrates, Differential Diagnosis, and Management, 3rd edn. St. Louis, MO: Elsevier, Mosby. 2013.
2. 2.0 2.1 2.1 2.2 2.2 2.3 2.4 2.4 2.5 2.6 American Speech-Language-Hearing Association. Dysartri hos voksne. Tilgængelig fra: https://www.asha.org/PRPSpecificTopic.aspx?folderid=8589943481&section=Overview .
3. Medical News Today. Hvad man skal vide om dysartri. Tilgængelig fra: https://www.medicalnewstoday.com/articles/327362 .
4. Clark HM, Solomon NP. Muskeltonus og talepædagogen: Definitioner, neurofysiologi, vurdering og interventioner. Perspektiver på synke- og synkeforstyrrelser (dysfagi). 2012 Mar;21(1):9-14.
5. University of Leicester. Undersøgelse af kranienerverne – Demonstration. Tilgængelig fra: https://www.youtube.com/watch?v=jdaq-Ecz7Co
6. Singh A, Epstein E, Myers LM, Farmer JM, Lynch DR. Kliniske foranstaltninger af dysartri i Friedreich Ataxia. Bevægelsesforstyrrelser. 2010 Jan 15;25(1):108-11.
7. 7,0 7,1 7,2 MacKenzie C, Muir M, Allen C, Jensen A. Non-speech oro-motor exercises in post-stroke dysarthria intervention: a randomized feasibility trial. International journal of language & communication disorders. 2014 Sep;49(5):602-17.
8. Hustad KC, Weismer G. Interventioner til forbedring af forståelighed og kommunikativ succes for talere med dysartri. Motoriske taleforstyrrelser. 2007:217-28.
9. . Videomodel: mundmotoriske øvelser til taleterapi. Tilgængelig fra: https://www.youtube.com/watch?v=WgXwVlEi2JY
10. 10.0 10.1 Liaw MY, Hsu CH, Leong CP, Liao CY, Wang LY, Lu CH, Lin MC. Træning af åndedrætsmuskler hos apopleksipatienter med svaghed i åndedrætsmusklerne, dysfagi og dysartri – et prospektivt randomiseret forsøg. Medicin. 2020 Mar 1;99(10):e19337.
11. Chiara T, Martin D, Sapienza C. Ekspirationsmuskelstyrketræning: resultater for taleproduktion hos patienter med multipel sklerose. Neurorehabilitering og neural reparation. 2007 May;21(3):239-49.
12. Bislick L, McNeil M, Spencer KA, Yorkston K, Kendall DL. Karakteren af fejlkonsistens hos personer med erhvervet apraxi af tale og afasi. American Journal of Speech-Language Pathology. 2017 Jun 22;26(2S):611-30.