Diagnosen af edderkoppebid kan være vanskelig, især når patienten ikke er klar over, at han/hun er blevet bidt.

G J Müller, BSc, MB ChB, Hons BSc (Pharm), MMed (Anaes), PhD (Tox)

Dr. Müller er deltidskonsulent i Division of Pharmacology, Department of Medicine, Faculty of Medicine and Health Sciences, Stellenbosch University. Han er grundlægger af Tygerberg Poison Information Centre.

C A Wium, MSc Medical Sciences

Mrs Wium er en ledende medicinsk videnskabsmand ansat som toksikolog i Tygerberg Poison Information Centre, Division of Pharmacology, Department of Medicine, Faculty of Medicine and Health Sciences, Stellenbosch University.

C J Marks, BSc Pharmacy, MSc Medical Sciences

Mrs Marks er direktør for Tygerberg Poison Information Centre, Division of Pharmacology, Department of Pharmacology, Department of Medicine, Faculty of Medicine and Health Sciences, Stellenbosch University.

C E du Plessis, BSc Microbiology and Genetics

Mrs Du Plessis er medicinsk tekniker. Hun er ansat ved Tygerberg Poison Information Centre og Therapeutic Drug Monitoring Laboratory, Division of Pharmacology, Department of Medicine, Faculty of Medicine and Health Sciences, Stellenbosch University.

D J H Veale, PhD Pharmacology

Dr Veale er tidligere direktør for Tygerberg Poison Information Centre og i øjeblikket konsulent klinisk farmaceut og lektor i farmakologi og toksikologi.

Korrespondance til: J H Veale, PhD Pharmacology

Dr Veale er tidligere direktør for Tygerberg Poison Information Centre og i øjeblikket konsulent klinisk farmaceut og lektor i farmakologi og toksikologi.

Korrespondance til: G Müller ([email protected])

De medicinsk vigtige edderkopper i det sydlige Afrika kan inddeles i neurotoksiske og cytotoksiske grupper. De neurotoksiske edderkopper tilhører slægten Latrodectus (knap- eller enkeedderkopper), og de cytotoksiske edderkopper er hovedsageligt repræsenteret af slægterne Cheiracanthium (sækedderkopper) og Loxosceles (violin- eller enkespindler).

Bavianedderkopper (familie: Theraphosidae) og vandre- eller regnedderkopper (slægten Palystes) kan give smertefulde bid, som kan være modtagelige for infektion.

Neurotoksiske edderkopper og latrodectismesyndromet

Udtrykket latrodectisme bruges til at beskrive de systemiske symptomer og tegn på forgiftning hos mennesker ved bid af edderkoppearten Latrodectus. Diagnosen er normalt klinisk, men kan understøttes af identifikation af edderkoppen, hvis den foreligger.

Seks arter af slægten Latrodectus forekommer i det sydlige Afrika. De kan opdeles i komplekset sort enke-(knap)edderkop, der består af fire arter, nemlig L. indistinctus, L. renivulvatus, L. cinctus og L. karooensis, og komplekset brun enke-(knap)edderkop, der består af L. geometricus og L. rhodensiensis.

De sorte knapedderkopper er mørkebrune til kulsorte og har en gennemsnitlig kropslængde på 8 – 15 mm. Der er ingen nævneværdige ventrale markeringer på den kugleformede bagkrop. Rygmærkerne varierer fra røde til gulorange striber til en rød plet lige over spindlerne. Hos ældre eksemplarer kan de røde striber og pletter være helt forsvundet. Benene er jævnt sorte. De kugle- eller pæreformede ægsække, der måler 10-15 mm i diameter, er hvide til grågule med en glat silkeagtig overflade. Selv om L. indistinctus og andre arter af sorte enkeedderkopper lejlighedsvis findes i forstadshaver, og der er sket bid inde i boliger, er de overvejende veld-arter. Giften fra L. indistinctus er blevet undersøgt i detaljer. Den anvendes i syntesen af det lokale edderkoppeantivenom (SAIMR Spider Venom Antiserum SAVP).

Figur 1 og 2 viser morfologien af L. indistinctus. Fig. 3 viser den sorte enkeedderkop med dens ægsække. Fig. 4 viser en subadult L. indistinctus (sort enke). Fig. 5 viser den geografiske udbredelse af Latrodectus-arter i det sydlige Afrika.

De brune enkeedderkopper er lidt mindre og ser mindre robuste ud end de sorte enkeedderkopper. Farven varierer fra cremegul eller gråbrun til mørkebrun til sort. Hos lysere eksemplarer viser bagkroppens rygflade et indviklet geometrisk mønster, der varierer i farve fra cremefarvet til brun og orange. De er desuden kendetegnet ved en ensartet orange til rød timeglasmarkering på bagkroppens ventrale overflade. Benets leddene er mørkere og giver et båndet lys- til mørkebrunt udseende. Ægposerne hos L. geometricus kan let skelnes fra ægsækkene hos den sorte enke edderkopper på grund af de mange spicule-lignende fremspring, der er fordelt over hele overfladen. Denne kosmopolitiske arts net findes almindeligvis omkring hjem i hele det sydlige Afrika. De har en forkærlighed for vindueskarme, afløbsrør, havemøbler, haveskure, postkasser, skure, stalde og udendørs toiletter. L. rhodensiensis kan ikke adskilles makroskopisk fra L. geometricus; ægsækkene adskiller sig dog fra L. geometricus ved at være ca. to og en halv gang større og have et uldent udseende uden de spiculære fremspring.

Figur 6 og 7 viser morfologien hos den brune enkeedderkop (L. geometricus). Fig. 8 viser ægsækkene hos den brune enkeedderkop.

Latrodectus-arternes gift indeholder et neurotoksin kendt som α-latrotoksin, der med høj affinitet binder sig til en specifik præsynaptisk receptor i perifere nerver, hvilket skaber ioniske porer og sætter en proces i gang, der resulterer i en massiv frigivelse af neurotransmittere. Det udviser ingen selektivitet for specifikke typer af synapser og har ingen virkning på ikke-neuronale celletyper, uanset om de er exciterbare eller ej, og det er blottet for enhver påviselig enzymatisk aktivitet. Den massive frigivelse af de to vigtigste perifere neurotransmittere, acetylcholin og noradrenalin, er årsagen til det kliniske billede af latrodectisme. Et bid, især af den mere giftige L. indistinctus, fremkalder en hyperaktiv tilstand, der i begyndelsen er karakteriseret ved en generel stimulering af de somatiske og autonome nerveender, efterfulgt af en fase med relativ lammelse som følge af udtømning af neurotransmittere. Det centrale nervesystem påvirkes ikke på grund af toksinens tilsyneladende manglende evne til at krydse blod-hjernebarrieren.

Se fig. 4 i artiklen om skorpionstik med hensyn til virkningsmekanismerne for neurotoksiske gifte på det perifere nervesystem.

LD50-undersøgelser har vist, at L. indistinctus’ (sort enke) gift er fire gange mere giftig end L. geometricus’ (brun enke) gift. Dette resultat er også blevet bekræftet af kliniske undersøgelser.

Kliniske træk ved latrodectisme

Bid af sorte enkeedderkopper forårsager normalt brændende smerter på bidstedet, selv om nogle ofre ikke er klar over, at de er blevet bidt. Størstedelen af biddene forekommer på en ekstremitet. Smerten spreder sig typisk til lymfeknuderne i lymfeknuderne i inguinal- eller axillærområdet inden for 5 – 15 minutter. Bidestedet kan normalt lokaliseres, men den lokale betændelsesreaktion er mild og ofte uimponerende. I 30 % af tilfældene kan der ikke påvises noget bidmærke, selv når der er alvorlige systemiske symptomer og tegn på forgiftning. Inden for en time udvikler patienten generaliserede muskelsmerter og kramper, især i maven, brystet, ryggen og lårene. Smerterne i de større muskelgrupper (girdle-muskler) øges hurtigt i styrke og beskrives undertiden som uudholdelige. Der er en følelse af svaghed i benene og besvær med at gå. Der beskrives ofte en følelse af tranghed i brystet, som af nogle ofre fortolkes som åndedrætsbesvær. Der opleves lejlighedsvis en erektion, især hos børn. Patienten virker ængstelig og sveder voldsomt, og tøj og sengetøj er ofte gennemblødt af sved. De regionale lymfeknuder er ømme og kan undertiden føles. En brætlignende stivhed i maven er karakteristisk, og den generelle bøjningsposition, som patienten kan indtage, er et tegn på øget muskeltonus. Der ses ofte grove ufrivillige bevægelser og kraftige senereflekser. Et interessant (men ikke almindeligt) træk er et rødt og ødematøst ansigt, især periorbitalt, med ledsagende konjunktival injektion. Blodtrykket er normalt markant forhøjet, og pulsen er hurtig, selv om en patient lejlighedsvis kan vise sig med udtalt bradykardi. Der forekommer undertiden en let feber. Laboratorieundersøgelser og røntgenundersøgelser er af ringe værdi som hjælp til diagnosticering. Hos patienter, der ikke behandles med antivenom, kan tilstanden blive langvarig, uden at der sker nogen forbedring i dage til en uge eller mere. Dette kan føre til en generel tilstand af udmattelse og dehydrering. Patienter, der er særligt udsatte, er små børn, ældre mennesker og personer med hjerte-kar-sygdomme og åndedrætssygdomme. Selv om der ikke er dokumenteret nogen dødsfald som følge af bid fra enkeedderkopper i nyere tid, rapporterer beretninger fra forskellige forfattere før midten af 1960’erne om en dødelighed på 1 – 6 %.

Figur 9 viser et rødt og ødematøst ansigt ved latrodectisme. Fig. 10 og 11 viser også symptomer og tegn på latrodectisme. Fig. 12 viser patienten i fig. 11 efter indgift af antivenom.

Og selv om den sorte enke edderkop primært er en veld art, bliver et overraskende stort antal ofre bidt i hjemmemiljøet. På trods af dette er der endnu ikke fundet nogen net af sorte enkeedderkopper i eller uden for huset på lokaliteter, der normalt bebos af den brune enke. Det antages, at edderkopperne havner i tøjet under havearbejde og bliver båret ind i huset. Bid fra sorte enkeedderkopper er ofte forbundet med landbrugsaktiviteter. Mekaniseringen af høsten af afgrøder har dog medført et fald i risikoen for landarbejdere.

Bidet af den brune enkeedderkop forårsager normalt en mildere form for forgiftning sammenlignet med bid af den sorte enkeedderkop og er hovedsageligt karakteriseret ved lokale symptomer og tegn. De fleste voksne patienter klager over en lokal brændende fornemmelse, som ofte breder sig til de regionale lymfeknuder. Der beskrives ofte paræstesier i den omkringliggende hud og stivhed i de lokale muskler. Hos en lille procentdel af patienterne opleves abdominale og generelle muskelsmerter og svaghed i benene. Ved undersøgelse kan bidstedet normalt identificeres. Det viser sig ofte som en rød makuløs plet eller et centralt blåneret område omgivet af en 2-3 cm lang erythematøs reaktion. Lejlighedsvis ses en lokal stigning i svedsekretionen i form af små dråber. Der kan undertiden konstateres lav feber. Tilstanden er selvbegrænsende og forsvinder normalt i løbet af 1-3 dage, selv om nogle patienter kan opleve en følelse af lokalt ubehag i en længere periode. Børn kan præsentere sig med hyperaktivitet eller rastløshed og er mere tilbøjelige til at udvikle symptomer og tegn på systemisk envenomation.

Differentialdiagnose

Diagnosen af latrodectisme, især når patienten ikke er klar over at være blevet bidt, eller i tilfælde, hvor synderen ikke er blevet identificeret, kan være vanskelig. Latrodectismesyndromet er notorisk kendt for at efterligne andre sygdomstilstande. Formodede akutte medicinske og kirurgiske tilstande, som har ført til fejldiagnosticering af latrodectisme, omfatter følgende:

Skorpionisme. Selv om forskellige virkningsmekanismer er involveret, forårsager både enkeedderkoppe- og skorpiongift en stigning i frigivelsen af perifere neurotransmittere, hvilket resulterer i ligheder mellem latrodectisme og skorpionisme. Klassiske symptomer og tegn på skorpionisme, som ikke findes ved latrodectisme, omfatter dysfagi, tab af gag-refleksen i forbindelse med en markant stigning i oral sekretion, åndedrætsbesvær, synsforstyrrelser og udtalt generel hyperæsteti. Skorpionisme giver ikke anledning til abdominal stivhed, og øget svedproduktion er ikke et fremtrædende træk. På grund af den øjeblikkelige og ofte uudholdelige smerte ved stikket bliver skorpionen normalt set af offeret.

Se tabel 1 i artiklen om skorpionstik med hensyn til en sammenligning af de vigtigste symptomer og tegn på skorpionisme, latrodectisme og neurotoksisk cobrabid.

Cytotoksisk edderkoppebid. Bid forårsaget af de cytotoksiske edderkopper, f.eks. Cheiracanthium (sækedderkop) og Loxosceles (violinedderkop) spp. bør overvejes. De giver anledning til lokal vævsdestruktion og sårdannelse. Omfanget af den lokale vævsreaktion og fraværet af neurotoksiske symptomer og tegn bør være en hjælp ved differentialdiagnosen.

Slangebid. I en betydelig del af bid af enkeedderkopper og skorpionstik er bidstedet enten ubetydeligt eller kan ikke lokaliseres. Det samme problem gælder for neurotoksiske slangebid. De tidligste systemiske symptomer og tegn på et neurotoksisk slangebid er imidlertid synsforstyrrelser og ptose, hvilket ikke er forbundet med bid af enkeedderkopper. Se også tabel 1 i artiklen om skorpionstik.

Den lokale vævsskade og det inflammatoriske respons ved cytotoksiske slangebid er normalt så udtalt, at det ikke indgår i differentialdiagnosen.

Akut abdomen. Fejldiagnosticering af latrodectisme som et akut abdomen, f.eks. et perforeret mavesår eller en akut blindtarmsbetændelse med peritonitis, har ofte ført til unødvendige laparotomier. Andre akutte abdominale tilstande, der er blevet overvejet i forbindelse med latrodectisme, omfatter nyrekolik, akut pancreatitis og et utæt abdominalt aneurisme. Selv om abdomen ved latrodectisme kan være hård som et bræt, er der ingen markant lokal ømhed og ingen rebound ømhed, og tarmlydene er normale.

Myokardieinfarkt. Følgende er et typisk eksempel: En 60-årig mand, der arbejdede i en løgmark, blev pludselig syg med en følelse af uro, øget svedproduktion, med kold, klam hud, kvalme og opkastninger og en følelse af trykken i brystet. Han blev indlagt på hospitalet med diagnosen myokardieinfarkt. Tre dage efter indlæggelsen blev det overvejet at stille diagnosen latrodectisme, efter at alle specialundersøgelser havde vist sig at være negative. Han reagerede dramatisk på indgift af antivenom, og hans helbredelse var begivenhedsløs.

Alkoholabstinenser. Følgende er et typisk eksempel: En kendt alkoholiker blev indlagt på en psykiatrisk afdeling med diagnosen delirium tremens. Efter klager fra venner over, at historien om bid af sort enke edderkop var blevet ignoreret, blev en diagnose af latrodectisme overvejet. Patienten reagerede dramatisk inden for 1 time efter indgift af antivenom, og helbredelsen var begivenhedsløs.

Forgiftning forårsaget af kolinesterasehæmmere. Muligheden af organofosfat- eller carbamatforgiftning overvejes lejlighedsvis i differentialdiagnosen hos patienter med mistanke om latrodectisme. Både kolinesterasehæmmere og α-latrotoksin giver anledning til en stigning i acetylkolinkoncentrationen i den synaptiske kløft, og det er derfor ikke overraskende, at der er ligheder mellem de kliniske profiler. Begge kan forårsage en tilstand af angst og rastløshed, en følelse af trykkenhed i brystet, trykkenhed og kramper i maven, kvalme og opkastning, øget svedtendens, muskeltrækninger, forhøjet blodtryk og bradykardi eller takykardi. Bestemmelse af plasmakolinesterase-niveauet kan være med til at afklare diagnosen. Andre tilstande, der er blevet overvejet i differentialdiagnosen af latrodectisme, omfatter tetanus, meningitis (en stiv nakke), lungebetændelse og poliomyelitis.

Behandling

Intravenøs væske bør administreres for at holde patienten godt hydreret og urinen flydende. Opioider og andre deprimerende midler til centralnervesystemet, f.eks. benzodiazepinerne, er ikke blot relativt ineffektive, men potentielt farlige, fordi de kan fremskynde en respirationsdepression hos en allerede svækket patient. Det eneste effektive middel (bortset fra antivenom) til lindring af muskelsmerter og kramper er intravenøst calciumgluconat 10% (10 ml over 5-10 minutter), men dets virkning varer kun i 20-30 minutter, og der er en grænse for, hvor meget der kan gives. Et edderkoppebid kan som ethvert andet sår blive inficeret, og der er rapporteret om tilfælde af stivkrampe. Det anbefales derfor, at der gives tetanustoksoid. Anvendelse af antihistaminer, f.eks. promethazin, anbefales ikke, undtagen når de gives profylaktisk for at mindske virkningerne af en eventuel allergisk reaktion på antivenomet.

Givelse af specifikt sort enke-antivenom (SAIMR Spider Venom Antiserum SAVP) er den eneste effektive behandling af alvorlig latrodectisme. Tilstanden af systemisk forgiftning kan trække ud i en uge eller endnu længere tid, hvilket medfører, at patienten bliver udmattet, dehydreret og tilbøjelig til at udvikle komplikationer. Det anbefales derfor, at der gives antivenom til patienter, der viser systemiske symptomer og tegn. Antivenom mod edderkopper er et raffineret serumglobulin mod edderkopper fra heste, der leveres i ampuller på 5 ml. Standarddosis er 5 – 10 ml intravenøst til voksne og børn. I sjældne tilfælde kan der gives en ekstra dosis på 5 ml efter 4-6 timer, hvis responsen på den første dosis er utilstrækkelig. Antivenomet er meget effektivt, og responsen er dramatisk inden for 30 – 60 minutter. Der kan opstå allergiske/anafylaktoide reaktioner på antivenomet, som det er tilfældet med alle serumpræparater af animalsk oprindelse. Den profylaktiske indgift af adrenalin intramuskulært for at forebygge alvorlige allergiske reaktioner er kontroversiel, fordi det teoretisk set kan øge virkningerne af stimulering af det autonome nervesystem ved Latrodectus-giften. Offeret bør holdes under observation i mindst 6-12 timer efter behandling med antivenom.

Se de generelle anvisninger i artiklen om slangebid med hensyn til antivenombehandling, håndtering af allergiske reaktioner samt profylaktisk brug af adrenalin til forebyggelse af allergiske reaktioner.

Cytotoksiske edderkopper og syndromet nekrotisk arachnidisme

Spider i det sydlige Afrika, der mistænkes for at forårsage de fleste tilfælde af nekrotisk arachnidisme, omfatter sækedderkopper (slægten Cheiracanthium) og violinedderkopper (slægten Loxosceles). Selv om krabbespindlerne (slægten Sicarius) også anses for at være cytotoksiske, er de kliniske beviser ikke entydige.

Sækedderkopper er vidt udbredt i det sydlige Afrika og omfatter ni arter, hvoraf C. furculatum, C. vansoni og C. africanum er de mest almindeligt forekommende. De er små til mellemstore (4-16 mm), halmfarvede, undertiden med et grønligt skær, med en stor, skinnende, sort øjenregion og munddele. Sækedderkopperne er nataktive og bevæger sig hurtigt. De trænger ofte ind i huset og findes ofte i gardiner, tøj og skabe, hvor de laver sækkelignende skjulesteder af tynd silke, som de gemmer sig i om dagen. De er aggressive og bider ved den mindste provokation. De fleste ofre bliver bidt, mens de sover.

Figur 13 og 14 viser de morfologiske kendetegn ved sækedderkoppen.

Violinedderkopperne er, selv om de er relativt sjældne, vidt udbredt i det sydlige Afrika og omfatter seks arter, nemlig L. bergeri, L. parrami, L. simillima, L. pilosa, L. speluncarum og L. spinulosa. De er mellemstore til store edderkopper (kropslængde 8 – 15 mm med et benspænd på op til 40 mm), som regel brunlige til lysebrune i farven, med en karakteristisk mørk, violinformet markering på rygfladen af cephalothorax (større del af violinen mod den forreste ende). Bagkroppen er ægformet, og benene er lange og slanke. Violinedderkopper er aldrig netbundne. De strejfer frit om natten på jagt efter bytte. Flere arter findes kun i huler. Kun nogle få findes i menneskelige levesteder i små områder i Sydafrika. De lever i revner og sprækker i vægge, bag billedrammer og i mørke hjørner i skabe og skuffer.

Figur 15 og 16 viser violinedderkoppens morfologiske kendetegn.

De fleste af giftens bestanddele hos sæk- og violinedderkopper er enzymer med cytotoksiske virkninger. En vigtig komponent omfatter hyaluronidase, en spredningsfaktor, der øger størrelsen af vævslæsionen.

Kliniske træk ved nekrotisk arachnidisme

Nekrotisk arachnidisme er det kliniske syndrom, der skyldes bid af cytotoksiske edderkopper. I >90% af tilfældene er diagnosen udelukkende baseret på kliniske fund. Diagnosen nekrotisk arachnidisme er normalt præsumptiv og stilles på grundlag af epidemiologiske oplysninger og udviklingen af det kliniske billede, da kun få patienter medbringer edderkoppen til identifikation.

Symptomerne og tegnene på sæk- og violinedderkoppebid er grundlæggende ens, og virkningerne af det ene kan normalt ikke skelnes fra det andet.

Biddet kan være smertefrit og forekommer ofte om natten, når patienten bevæger sig i sengen og forstyrrer edderkoppen. Patienten er ofte ikke klar over at være blevet bidt, men hugmærker og blødninger kan være til stede. Rødme eller et rødt mærke synes at være et gennemgående fund hos de fleste patienter. Lokal hævelse er ikke signifikant kort tid efter biddet. Kløe kan være fremtrædende. Inden for 12-24 timer bliver bidstedet erytematøst, ødematøst og smertefuldt, og der kan opstå plettede hæmoragiske områder eller blærer. Efter et par dage kan læsionen ligne en furunkle eller karbunkle. I de fleste tilfælde er forløbet selvlimiterende. I et mindre antal tilfælde kan den lokale læsion kompliceres af en aggressiv, spredt cellulitis og en subkutan suppuration. Patienten kan have en uspecifik systemisk sygdom som f.eks. feber og utilpashed 3 – 5 dage efter biddet. Det kan tage 3-7 dage at udvikle nekrose på bidstedet, ofte med en overliggende nekrotisk eschar. Det nekrotiske væv løsner sig efter ca. 2 – 3 uger og efterlader et sår. Det resulterende sår heler langsomt, med cyklusser med delvis heling efterfulgt af nedbrydning, der undertiden strækker sig over flere måneder. Hos en lille procentdel af patienterne kan violinspindelsbid medføre alvorlig, undertiden livstruende systemisk sygdom med hæmolyse, koagulopati, chok, nyresvigt og skader på flere organer (loxoscelisme). Denne relativt sjældne systemiske komplikation er imidlertid ikke blevet beskrevet/dokumenteret i det sydlige Afrika.

Figur 17 og 18 viser sækspindebid og lokalt nekrotisk væv.

Differentialdiagnose af nekrotisk arachnidisme

Nekrotisk arachnidisme er en overdiagnosticeret klinisk enhed og er ofte en bekvem diagnose for uforklarlig lokal vævsskade/dermal nekrose. Nyere undersøgelser har vist, at næsten alle tilfælde af formodet nekrotisk arachnidisme var forårsaget af andre sygdomstilstande. Det er ikke ualmindeligt, at patienter henvender sig til sundhedsinstitutioner med tegn og symptomer, som de tilskriver et edderkoppebid. I langt de fleste tilfælde er der ikke nogen positiv historie om, at personen rent faktisk er blevet bidt af en edderkop, og hvis det er tilfældet, bliver edderkoppen sjældent fanget og identificeret. Violinedderkoppen får ofte specifikt skylden i områder, hvor sådanne bid epidemiologisk set er usandsynlige eller umulige. Hvis der ikke er nogen historie om et faktisk bid, må diagnosen og undersøgelserne fokusere på andre vigtige årsager til dermale nekrotiske ulcera. Disse omfatter infektiøse (bakterier, svampe, vira eller parasitter), inflammatoriske, vaskulære og neoplastiske ætiologier.

Følgende årsager til dermal nekrose bør udelukkes i tilfælde af mistanke om cytotoksiske edderkoppebid/nekrotisk arachnidisme:

– Fællesskabsforekommen methicillinresistent Staphylococcus aureus og Streptococcus pyogenes-infektion i blødt væv. Nekrotiserende subkutane infektioner forårsaget af blandinger af aerobe og anaerobe patogener (herunder Bacteroides), der forårsager nekrose af det subkutane væv, herunder fascia.

– Sporotrichose. Dette er en hudinfektion forårsaget af den saprofytiske skimmel, Sporothrix schenckii, og er kendt for at efterligne nekrotisk arachnidisme.

– Flåtbid og andre leddyrsbid.

– Herpes zoster.

– Vaskulær okklusiv sygdom.

– Diabetiske ulcera (patienter med diabetes mellitus synes disponeret for disse dermale nekroser).

– Erytherma multiforme.

– Erythema nodosum.

– Vaskulitis.

– Fixed drug eruption.

– Neoplastiske sygdomstilstande.

– Sårinfektioner.

Særlige undersøgelser

Afhængigt af graden, omfanget og varigheden af de nekrotiske hudforandringer bør særlige undersøgelser omfatte en komplet blodtælling og blodkemi (f.eks. fasteblodsukker, lever- og nyrefunktionstest) og mikrobiologiske analyser (kultur- og følsomhedstest). Det mikrobiologiske laboratorium bør konsulteres inden indsamling af prøver, således at der anvendes passende materiale og transportbetingelser for usædvanlige bakterier som f.eks. mycobacterium-arter og svampe. Røntgenfotografering af brystet, autoimmune screeningstest og en biopsi af læsionens kant kan være indiceret.

Behandling

– Størstedelen af læsionerne er selvbegrænsende og heler spontant.

– Behandlingen er primært symptomatisk og understøttende og bør være rettet mod at forebygge og behandle sekundære infektioner med antimikrobielle midler.

– Der findes ikke noget antivenom lokalt.

– Der kan lejlighedsvis udvikles en hurtigt spredt cellulitis, som kræver aggressiv parenteral antibiotikabehandling og indlæggelse på hospital. Regelmæssig opfølgning er derfor nødvendig i de tidlige stadier af mistanke om nekrotisk arachnidisme.

– Udvikling af en absces eller mistanke om nekrotiserende fasciitis er en indikation for kirurgisk indgreb. Et stort nekrotisk område kan kræve excision med primær eller sekundær lukning. Der kan være behov for hudtransplantation.

– Dapson er blevet anvendt med et vist held i tilfælde af tilbagevendende, kroniske nekrotiske hudlæsioner, især dem, der ikke reagerer på kirurgiske indgreb. Dapson er en potent leukocythæmmer (polymorphonukleær), som kan afbryde den inflammatoriske kaskade. Bivirkninger omfatter methæmoglobinæmi og hæmolyse, især hos patienter med G6PD-mangel. Ugentlig overvågning af det fulde blodtal er obligatorisk. Den anbefalede startdosis er 100 mg to gange dagligt i en uge, efterfulgt af 50 mg to gange dagligt i 2 uger eller længere.

– Andre rapporterede behandlinger omfatter hyperbar ilt, antihistaminer (herunder cyproheptadin), glukokortikosteroider, vasodilatatorer, heparin, nitroglycerin og elektrisk stød. Ingen af disse behandlingsformer har vist sig at være gavnlige.

Større edderkopper af medicinsk betydning

Disse omfatter bavianedderkopper (familie: Theraphosidae) og vandrende eller regnedderkopper (slægt: Palystes).

Bavianedderkopperne er mellemstore til meget store edderkopper (30 – 90 mm) og behårede, med kraftige ben. De lever i åbne silkeforede huler med silkeforing i jorden. Når de forstyrres (havearbejde osv.), er de ret aggressive og rejser sig op med fire ben i luften. De kan påføre et smertefuldt, flænset, blødende sår. (Størrelsen af deres hugtænder kan være større end Cape cobras.) Der er ikke beskrevet nogen systemiske toksiske virkninger i det sydlige Afrika. Behandlingen omfatter beroligelse (da patienten kan være rædselsslagen), generel sårpleje, tetanustoksoid og forebyggelse af infektion.

Figur 19 viser bavianedderkoppen. Fig. 20 viser baboonspindlens hugtænder.

De vandrende eller regnedderkopper (slægten Palystes) har en kropsstørrelse på op til 40 mm og et benspænd på op til 100 mm. De går ofte ind i huse, som regel en eller to dage før det begynder at regne. De bemærkes ofte om natten på væggene i rummene, hvor de lever på insekter og gekkoer, der tiltrækkes af lys. Ægposen, der er uregelmæssig i sin form og på størrelse med en tennisbold, ses ofte i haven, ophængt i silketråde. Ligesom baboonedderkoppen kan regnedderkoppen give et ret smertefuldt bid. Der er ikke dokumenteret specifikke systemiske virkninger. Behandlingen omfatter beroligelse, generel sårpleje, tetanustoksoid og forebyggelse af infektion.

Figur 21 viser den vandrende edderkop.

Der er yderligere læsning på www.cmej.org.za