Abstract

Pulmonale arteriovenøse misdannelser (PAVM’er) er sjældne fistuløse forbindelser mellem pulmonale arterier og vener, der, som i vores tilfælde, ofte er forbundet med arvelig hæmorrhagisk telangiektasi (HHT). Emboloterapi, som er den vigtigste behandlingsmetode for PAVM’er, er en procedure, hvor de fødende arterier i en misdannelse okkluderes endovaskulært under fluoroskopisk vejledning. Emboloterapi er effektiv og veltolereret og har vist sig at mindske højre-venstre shuntning efter behandlingen og mindske risikoen for paradoksal embolisering og lungeblødning samt at forbedre pulmonal gasudveksling og lungefunktion. Patienterne udvælges til behandling på grundlag af klinisk mistanke om tilstedeværelsen af en PAVM og den tilførende arteriediameter. Okklusion af PAVM’er med arterier, der har en diameter på over 2-3 mm, anbefales.

Diagnostisk kontrastforstærket pulmonal angiografi udføres via injektion af kontrast gennem et perkutant kateter for at karakterisere og bekræfte PAVM’er, der er egnede til embolisering. Læsioner behandles derefter ved kateterstyret placering af embolisk materiale – i vores tilfælde vaskulære plugs – i den tilførende arterie, hvorved blodgennemstrømningen til området med læsionen ophører. Selv om flere PAVM’er kan emboliseres i løbet af en enkelt session, er behandlingen hos patienter med HHT, som kan have et stort antal PAVM’er, begrænset af den maksimale kontrastdosis, og der kan foretages yderligere sessioner, hvis PAVM’er fortsat er perfunderede.

Sagsoversigt

Baggrund

Pulmonale arteriovenøse misdannelser (PAVM’er) er sjældne fistuløse forbindelser mellem pulmonale arterier og vener, der, som i vores tilfælde, almindeligvis er medfødte og associeret med hereditær hæmorrhagisk telangiektasi (HHT).1 Erhvervede PAVM’er kan opstå sekundært til leversygdom eller systemisk sygdom eller efter palliation af kompleks cyanotisk medfødt hjertesygdom. Læsioner kan progrediere, med betydelig vækst, der menes at forekomme i barndommen og det tidlige voksenliv samt under graviditet, hvilket fører til hæmodynamiske ændringer og intrapulmonal shunting.2 Klinisk kan dette manifestere sig som hypoxæmi, der fører til cyanose, clubbing, polycytæmi og nedsat træningstolerance. Lungeblødning og paradoksal systemisk embolisering med slagtilfælde og cerebrale abscesser kan også forekomme ved ubehandlede læsioner.3,4

Fokuseret historie om patienten

Patienten i dette tilfælde var en 14-årig kvinde med lejlighedsvis næseblod og tidligere sygehistorie med HHT (diagnosticeret klinisk og bekræftet med genetisk test). Patienten havde også en familiehistorie, der var relevant for HHT hos patientens biologiske mor. Ved en screenings-CT af brystet blev der fundet flere PAVM’er, hvoraf 2 opfyldte kriterierne for terapeutisk embolisering. En læsion med en 2,5 mm fødende arterie blev påvist i højre øvre lobe, og den anden PAVM med en 2 mm fødende arterie blev visualiseret i venstre nedre lobe.

Fysisk undersøgelse

Afvær af symptomer udelukker ikke diagnosen PAVM, da sagsserier har rapporteret, at 13-55 % af voksne og børn patienter med PAVM’er er asymptomatiske klinisk set. Dyspnø ved anstrengelse, der kan tilskrives hypoxæmi som følge af højre-venstre shunting, er det mest almindelige symptom.3 Epistaxis, hovedpine, hæmoptyse, hjertebanken, brystsmerter og hoste rapporteres også hyppigt, og PAVM’er bør altid mistænkes hos en patient med en historie af slagtilfælde eller hjerneabscesser. Præsentation af symptomer korrelerer ofte med sækkens størrelse. Læsioner på mindre end 2 cm i diameter på røntgenfotografering af brystet er typisk asymptomatiske.3,5

Abnormale fysiske fund, der skyldes vaskulære misdannelser, rapporteres at være til stede hos op til 75 % af patienterne med PAVM’er og omfatter oftest: cyanose, clubbing og pulmonal vaskulær mumlen eller blå mærker over det område, hvor PAVM’en er placeret. Intensiteten af disse mislyde kan øges ved inspiration, og når PAVM’en befinder sig i en afhængig stilling, på grund af øget pulmonal blodgennemstrømning. Ekspiration og Valsalva-manøvre mindsker intensiteten af murren.5 Slimhindeoverflader, krop og fingerspidser bør inspiceres for telangiektasier, da ca. 66 % af HHT-patienter med PAVM’er også vil præsentere mucokutane læsioner.3,6 Pulseoximetriaflæsninger kan vise nedsat iltmætning ved stueluft efter træning og i hvile på grund af shunting.6 Blodgasser kan også give tegn på hypoxæmi.

Billeddannelse

CT har en sensitivitet på mere end 95 % ved screening for PAVM’er. Mange patienter præsenterer sig med unormale fund på CT, da kontrastforstærket lungeangiografi ikke rutinemæssigt anvendes til diagnostisk evaluering af mistænkte læsioner, medmindre de er egnede til emboloterapi. Klassiske diagnostiske CT-fund omfatter en rund eller oval knude (3 cm) af ensartet tæthed, der repræsenterer sækken, typisk 0,5-5 cm i diameter og lejlighedsvis over 10 cm i diameter, med synlige tilførende og drænende kar. Kontrastforstærket pulmonalarterieangiografi er den gyldne standard til at definere anatomien af en tidligere identificeret PAVM med henblik på embolbehandling eller endelig diagnose. For sække, der er større end 0,5 cm, omfatter resultaterne typisk områder med kontrastforstærkning med en fødende arterie, der fører til unormal arteriovenøs kommunikation og efterfølgende afløb gennem en pulmonal vene. Tredimensionelle billeder af komplekse misdannelser letter planlægningen af transarterielle emboliseringer og er især nyttige ved læsioner, der involverer mere end ét fødende kar.7,8

Naturlig historie

Den naturlige historie af PAVM’er og de sande estimater af morbiditet og mortalitet forbundet med ubehandlede læsioner er dårligt forstået, da dataene primært består af retrospektive sagsserier. I forbindelse med HHT tilskrives morbiditet og mortalitet katastrofale neurologiske følgevirkninger, slagtilfælde og hjerneabscesser, som skyldes paradoksale emboler af trombotisk eller septisk oprindelse. Hypoxæmisk respirationssvigt og livstruende hæmoptyse og hæmothorax kan også forekomme.9-12

Og når de ikke behandles, er der rapporteret komplikationsrater på op til 50 % og overstiger denne værdi under graviditet.13 Diffuse former er forbundet med større komplikationer, med neurologisk morbiditet på op til 70 % i ubehandlede læsioner.14 Som følge heraf omfatter de nuværende anbefalinger screening med regelmæssige intervaller i HHT-familier. Dette har givet anledning til spørgsmål vedrørende protokoller, som de vedrører børn, da behovet for at minimere livslang eksponering for ioniserende stråling skal afbalanceres med behovet for at identificere og mindske risici forbundet med PAVM.15,16

Muligheder for behandling

For at minimere risikoen for neurologiske og andre komplikationer fra PAVM er emboloterapi i øjeblikket den foretrukne behandling hos størstedelen af patienterne. Alternative behandlingsformer omfatter kirurgisk excision og lungetransplantation. Muligheden for excision eksisterer for patienter, der har haft gentagne mislykkede emboliseringsforsøg, samt patienter med livstruende akut blødning på et sted uden adgang til emboloterapi. Afhængigt af PAVM’ernes placering og omfang omfatter kirurgisk behandling af PAVM’er vaskulær ligation, lokal excision, lobectomi og pneumonectomi via enten videoassisteret thorakoskopisk kirurgi eller åben thorakotomi, med en morbiditet og mortalitet for kirurgisk indgreb, der er sammenlignelig med andre former for thoraxkirurgiske operationer. Lungetransplantation er forbeholdt patienter med refraktær, ofte bilateral og diffus sygdom, og patienter med øget risiko for at dø af komplikationer.9,17

Rationale for behandling

Selv om de optimale retningslinjer for screening og behandling af PAVM’er hos børn og unge fortsat er kontroversielle, er endovaskulær embolisering en gennemførlig og sikker metode til behandling af pædiatriske PAVM’er. Den første store sagsserie af pædiatriske patienter, der gennemgik embolisering for PAVM’er i 2004 af Faughnan et al. viste, at emboloterapi var sikker hos børn og unge voksne, og at komplikationsfrekvenserne svarede til dem hos voksne patienter.14 Reperfusionsfrekvensen blev noteret til at være 15 % efter 7 år.14 Selv om reperfusionsfrekvenserne fortsat er relativt høje hos pædiatriske patienter, der gennemgår emboliseringsterapi, sammenlignet med kirurgisk indgreb, gør den parenkymsparende fordel ved emboliseringsterapi samt den lavere morbiditet og kortere hospitalsophold denne behandling til den foretrukne.2,14,18

Særlige overvejelser

På nuværende tidspunkt er emboliseringsterapi den foretrukne behandling af PAVM’er og udføres i fravær af kontraindikationer såsom alvorlig pulmonal hypertension, nyresvigt og tidlig graviditet.19

Diskussion

Indledning

I 1988 dokumenterede White et al. teknikker og langtidsresultater af emboloterapi hos patienter med PAVM’er, hvoraf de fleste havde underliggende HHT, og understregede nødvendigheden af screening i disse familier på grund af den høje risiko for katastrofale neurologiske følgevirkninger.20 I løbet af de følgende tre årtier har udviklingen inden for udstyr og billeddannelse forbedret interventionsresultaterne og gjort det muligt at embolisere flere og bilaterale PAVM’er i løbet af en enkelt session, men de vejledende principper for behandlingen er stort set forblevet konstante.1,15 Okklusion af den fødende arterie er designet til at eliminere flowet til læsionen, hvilket giver mulighed for trombose og sækkens retraktion.15

Procedureoversigt

Den første komponent af proceduren er diagnostisk. Kontrastforstærket lungeangiografi anvendes til at bekræfte og karakterisere tilstedeværelsen af PAVM’er, herunder læsioner, der blev overset på tidligere CT-billeddannelse, og som er egnede til embolisering. Visualisering af læsionerne opnås ved indsættelse af et perkutant kateter gennem transfemorale eller transjugulære vener og injektion af kontrast i højre og venstre hovedpulsåre.15

Den anden komponent i proceduren, der er begrænset af den maksimale kontrastdosis pr. patient, er terapeutisk embolisering. Der gives typisk heparin under proceduren for at minimere risikoen for trombusdannelse på kateteret, der kan resultere i paradoksale emboler, hvilket anslås til mindre end 1 %.15 For yderligere at reducere risikoen for paradoksal embolidannelse ved indtrængen af luft i kredsløbet anbefales det, at der anvendes luftfiltre på alle IV-ledninger, og at tråd- og kateterudskiftninger udføres under saltvandsdypning.21

Emboliseringsprocessen begynder med lokalisering af læsioner i lungeparenkymet gennem selektive kontrastinjektioner. Kontrast bruges til at styre placeringen af embolisk materiale, oftest ikke-jernholdige spoler eller vaskulære propper, i malformationens fødende arterie, indtil strømmen over forbindelsen ophører. Når der anvendes spoler, bør den første være 20-30 % bredere end den fødende arterie.22 Vaskulære plugs er ganske vist dyrere og mere tidskrævende, da det tager længere tid at okkludere flowet, men de giver mulighed for præcis placering nær sækken og har en lavere risiko for migration af anordningen.15 Desuden er der generelt kun brug for 1 plug sammenlignet med flere spoler, hvilket ofte opvejer deres større udgift.

Efter proceduren holdes patienterne typisk i 2-3 timer i opvågning og udskrives samme dag. Tilstedeværelsen af yderligere PAVM’er, der ikke blev behandlet i den første session, kan berettige yderligere indgreb i løbet af ugerne eller månederne efter afslutningen af den første procedure.

Komplikationer og opfølgning

Den mest almindelige postprocedurale komplikation, der forekommer hos ca. 10 % af patienterne, er selvbegrænsede pleuritiske brystsmerter som følge af trombose i den fødende arterie og sæk og/eller lungeinfarkt.21 Raterne af pleurisy er ofte højere hos patienter med fødende kar, der måler mere end 8 mm. Postprocedurale komplikationer relateret til systemisk arteriel embolisering af blodprop, luft eller emboliseringsanordningen forekommer i mindre end 2,3 % af tilfældene og kan manifestere sig som TIA’er, angina pectoris eller bradykardi.22

Med hensyn til opfølgning på behandlingen følges patienterne langsigtet, normalt gennem deres HHT-center. I den umiddelbare postoperative periode evalueres de forventede fysiologiske og symptomatiske ændringer ved hjælp af pulsoximetri og klinisk observation.23 Hos de fleste patienter omfatter de rapporterede umiddelbare kliniske og radiografiske resultater efter emboloterapi reduceret flow over læsionen på radiografisk billeddannelse og forbedring af iltning og symptomer såsom dyspnø. Langsigtede fordele omfatter nedsat risiko for iskæmisk slagtilfælde og dannelse af cerebral absces.15,24

Den optimale ordning for opfølgning er i øjeblikket ukendt, da hyppigere opfølgninger giver anledning til bekymring for strålingseksponering. Patienterne ses indledningsvis 3-12 måneder på klinikken for at overvåge den kliniske forbedring, herunder symptomer og iltning, og evaluere status for spolerne og fødekarrene ved hjælp af multi-detektor kontrastforstærket thorax-CT med 1-2 mm tyndt snitformatering. Billeddannelsesresultater, der er forenelige med behandlingssucces, er reduktioner i diameteren af den drænende vene, en reduktion på mindst 70 % i sækkens størrelse og manglende kontrastforstærkning. Efter det første besøg foretages der derefter CT-undersøgelser uden kontrast hvert 3.-5. år, medmindre patientens symptomer ændrer sig og berettiger til yderligere overvågning.23

Rekanalisering er blevet anslået til at forekomme i 10-25 % af tilfældene, med angiveligt højere satser hos pædiatriske patienter, og det fremgår af fund af drænende vener i samme størrelse sammenlignet med målingerne før proceduren og uforandrede bløde vævsmasser i forbindelse med spoler på billeddannelsen.2,6,14-15,25-28 Risikoen for reperfusion gennem rekanalisering af den emboliserede læsion er afhængig af angioarkitektur, coil-til-sac-afstanden, coilnummer og diameteren af den fødende arterie.1,21,27-28 En undersøgelse af Kawai et al. rapporterede, at tidsopløst MRI er mere følsom og specifik end uforstærket CT ved vurdering af resterende flow og kan give en mere præcis diagnose af reperfusion under opfølgning end de nuværende billeddannelsesmetoder.29

Der anbefales yderligere evaluering ved hjælp af lungeangiografi til patienter, der præsenterer sig med forværrede kliniske træk og radiografiske fund, da disse kan være tegn på rekanalisering eller udvikling af nye læsioner.15,28

Resultater hos børn

Selv om der er rapporteret satser for permanent okklusion hos størstedelen af de patienter, der har gennemgået emboliseringsbehandling, har øgede satser for patency, rekanalisering og udvikling af nye læsioner fungeret som hindringer i den vellykkede behandling af PAVM’er i den pædiatriske population. Dette har gjort det vanskeligt at udvikle retningslinjer for diagnosticering og behandling af HHT hos pædiatriske patienter, og ekspertpaneler har vurderet, at evidensen for screening af børn er blevet anset for at mangle.23 Samlet set er det blevet rapporteret, at pædiatriske patienter har langt færre neurologiske komplikationer som følge af PAVM’er sammenlignet med voksne, især dem uden kliniske sygdomsmanifestationer.2,12,25,30 Da læsioner menes at vokse i puberteten, og da reperfusionshastigheden på grund af udviklingen af sekundære fødende arterier kan være højere i denne periode, findes der anbefalinger om at udskyde screening og behandling af PAVM’er til efter den primære vækstperiode i barndommen.2 Men selv om denne fremgangsmåde kan give mulighed for brug af færre tilbagevendende angiogrammer og interventioner, er der generelt set behov for mere forskning for at evaluere de hæmorrhagiske og neurologiske resultater af forsinket intervention hos asymptomatiske og symptomatiske HHT-pædiatriske patienter.2

Udstyr

Amplatzer Vascular Plug (St. Jude Medical, St. Paul, MN)

Informationer

Forfatterne har ingen potentielle interessekonflikter med hensyn til forskning, forfatterskab og/eller offentliggørelse.

Samtykkeerklæring

Patienten og familien, der omtales i denne videoartikel, har givet deres informerede samtykke til at blive filmet og er klar over, at oplysninger og billeder vil blive offentliggjort online.

Særlig anerkendelse

Vi vil gerne takke vores patient for hendes bidrag til den medicinske uddannelse. Vi vil gerne takke fakultetet og personalet på Yale New Haven Health for deres høflighed og ekspertise under filmningen.

Citationer