En reklamefilm sponsoreret af Pfizer, medicinalfirmaet, der fremstiller det antidepressive middel Zoloft, hævder: “Selv om årsagen er ukendt, kan depression være relateret til en ubalance af naturlige kemikalier mellem nervecellerne i hjernen. Zoloft på recept virker for at rette op på denne ubalance.” Ved hjælp af reklamer som denne har medicinalfirmaer i vid udstrækning promoveret idéen om, at depression skyldes en kemisk ubalance i hjernen.

Den generelle idé er, at en mangel på visse neurotransmittere (kemiske budbringere) ved synapserne, eller små huller, mellem neuroner forstyrrer overførslen af nerveimpulser, hvilket forårsager eller bidrager til depression. En af disse neurotransmittere, serotonin, har tiltrukket sig mest opmærksomhed, men mange andre, herunder noradrenalin og dopamin, har også fået tildelt understøttende roller i historien.

Meget af den brede offentlighed synes at have accepteret hypotesen om kemisk ubalance ukritisk. For eksempel fandt psykologen Christopher M. France fra Cleveland State University og hans kolleger i en undersøgelse fra 2007 blandt 262 studerende, at 84,7 procent af deltagerne fandt det “sandsynligt”, at kemiske ubalancer forårsager depression. I virkeligheden kan depression imidlertid ikke koges ned til et over- eller underskud af et bestemt kemisk stof eller endog en række kemiske stoffer. “Kemisk ubalance er en slags sidste århundredes tankegang. Det er meget mere kompliceret end det,” blev neurovidenskabsmand Joseph Coyle fra Harvard Medical School citeret for at sige i en blog af Alix Spiegel fra National Public Radio.

Det er faktisk meget sandsynligt, at depression stammer fra andre påvirkninger end abnormiteter i neurotransmitterne. Blandt de problemer, der er korreleret med sygdommen, er uregelmæssigheder i hjernens struktur og funktion, forstyrrelser i neurale kredsløb og forskellige psykologiske bidrag, såsom livsstressorer. Selvfølgelig fungerer alle disse påvirkninger i sidste ende på fysiologisk niveau, men for at forstå dem er det nødvendigt med forklaringer fra andre synsvinkler.

Er dine kemikalier ude af balance?
Det måske mest hyppigt citerede bevis til støtte for hypotesen om kemisk ubalance er effektiviteten af antidepressive midler, hvoraf mange øger mængden af serotonin og andre neurotransmittere ved synapserne. Zoloft, Prozac og lignende selektive serotonin genoptagelseshæmmere (SSRI) resulterer i en sådan stigning og kan ofte lindre depression, i det mindste når den er alvorlig. Som følge heraf mener mange, at en mangel på serotonin og andre neurotransmittere er årsag til lidelsen. Men bare fordi et lægemiddel reducerer symptomerne på en sygdom, betyder det ikke, at disse symptomer var forårsaget af et kemisk problem, som lægemidlet retter op på. Aspirin lindrer hovedpine, men hovedpine er ikke forårsaget af en mangel på aspirin.

Evidens mod hypotesen kommer fra effektiviteten af et nyudviklet antidepressivt middel, Stablon (Tianeptin), som nedsætter niveauet af serotonin ved synapserne. I forskellige forsøg har aktivering eller blokering af visse serotoninreceptorer nemlig forbedret eller forværret depressionssymptomer på en uforudsigelig måde. En yderligere udfordring for hypotesen om kemisk ubalance er, at mange deprimerede mennesker ikke bliver hjulpet af SSRI’er. I en oversigtsartikel fra 2009 rapporterede psykiater Michael Gitlin fra University of California, Los Angeles, at en tredjedel af dem, der behandles med antidepressiva, ikke får det bedre, og at en betydelig del af de resterende får det noget bedre, men forbliver deprimerede. Hvis antidepressiva retter op på en kemisk ubalance, der ligger til grund for depression, burde alle eller de fleste deprimerede mennesker få det bedre efter at have taget dem. At de ikke gør det, tyder på, at vi kun lige er begyndt at forstå sygdommen på molekylært niveau. Derfor må vi overveje andre, ikke-kemiske spor.

Dette er din hjerne om depression
En mulig ledetråd ligger i hjernens strukturer. Billeddannelsesundersøgelser har afsløret, at visse hjerneområder adskiller sig i størrelse mellem deprimerede og psykisk raske personer. For eksempel har amygdalaen, som reagerer på den følelsesmæssige betydning af begivenheder, tendens til at være mindre hos deprimerede personer end hos personer uden sygdommen. Andre følelsesregulerende centre, der synes at være reduceret i volumen, er hippocampus, en indre hjerneregion, der er involveret i følelsesmæssig hukommelse, den forreste cingulære cortex, som er med til at styre impulskontrol og empati, og visse dele af den præfrontale cortex, som spiller en vigtig rolle i følelsesregulering. Ikke desto mindre er virkningerne af disse skrumpninger på depression, hvis nogen, fortsat et åbent spørgsmål.

Neuroimaging-undersøgelser har vist, at amygdala, hypothalamus og den forreste cingulære cortex ofte er mindre aktive hos deprimerede mennesker. Nogle dele af den præfrontale cortex udviser også nedsat aktivitet, mens andre regioner udviser det modsatte mønster. Den subcallosale cingulære gyrus, et område nær den forreste cingulære hjernehalvdel, viser ofte unormale aktivitetsniveauer hos deprimerede personer. Disse forskelle kan bidrage til depression, men hvis de gør det, er forskerne ikke sikre på hvordan.

I 2012 undersøgte neurokirurgen Andres M. Lozano fra University of Toronto og hans medarbejdere virkningerne af dyb hjernestimulering af den subcallosale cingulære gyrus hos deprimerede patienter, som ikke havde haft gavn af standardbehandlinger. Indgrebet førte til en betydelig reduktion af symptomer på depression, hvilket understøtter ideen om, at en dysfunktion i dette hjerneområde kan være involveret i sygdommen.

Fundene peger også på en afgørende rolle for psykosociale faktorer som stress, især når den opstår som følge af tab af en nærtstående person eller manglende opfyldelse af et vigtigt livsmål. Når en person er under en god del stress, frigives et hormon kaldet kortisol i blodbanen af binyrerne. På kort sigt hjælper cortisol mennesker med at klare farer ved at mobilisere energidepoter til flugt eller kamp. Men kronisk høje kortisolniveauer kan skade nogle af kroppens systemer. For eksempel reducerer overskydende kortisol, i det mindste hos dyr, hippocampus’ volumen, hvilket igen kan bidrage til depression. På trods af sådanne data ved vi stadig ikke, om stress ændrer den menneskelige hjerne på måder, der kan føre til depression.

Seeing the Elephant
Igennem hele denne klumme har vi beskrevet sammenhænge mellem forskellige hjerneforandringer og depression. Vi har ikke talt om “årsager”, fordi ingen undersøgelser har fastslået en årsagssammenhæng mellem en hjerne- eller psykosocial dysfunktion og sygdommen. Desuden skyldes depression næsten helt sikkert ikke kun én ændring i hjernen eller en miljøfaktor. Et fokus på en enkelt brik i depressionspuslespillet – om det så er hjernekemi, neurale netværk eller stress – er kortsigtet.

Tunnelsynstilgangen minder om en klassisk historie, hvor en gruppe blinde mænd rører ved en elefant for at lære, hvordan dyret ser ud. Hver enkelt føler på en anden del, som f.eks. snablen eller stødtænderne. Mændene sammenligner derefter deres noter og finder ud af, at de er fuldstændig uenige om dyrets udseende. For at forstå årsagerne til depression er vi nødt til at se hele elefanten – det vil sige, at vi må integrere det, vi ved på flere forskellige skalaer, fra molekyler til sindet og til den verden, vi lever i.