Abstract

Den eksponentielle brug af robotkirurgi er ikke et resultat af evidensbaserede fordele, men hovedsageligt drevet af producenter, patienter og entusiastiske kirurger. Denne gennemgang af litteraturen viser, at robotassisteret kirurgi konsekvent er dyrere end video-laparoskopi og i mange tilfælde åben kirurgi. De gennemsnitlige variable meromkostninger for gynækologiske indgreb var ca. 1.600 USD og steg til mere end 3.000 USD, når man medregner de afskrevne omkostninger til selve robotten. Generelt har de fleste robot- og laparoskopiske procedurer mindre korttidsmorbiditet, blodtab, intensivafdeling og hospitalsophold end åben kirurgi. Indtil nu er der ikke fundet større konsekvente forskelle mellem robotassisterede og klassiske videoassisterede procedurer med hensyn til disse faktorer. Der findes ingen sammenlignende data om langtidsmorbiditet og onkologisk resultat efter åben, robot- og laparoskopisk gynækologisk kirurgi. Det ser ud til, at det i øjeblikket kun er ved meget komplekse kirurgiske indgreb som f.eks. hjertekirurgi, at omkostningerne ved robotteknologi kan være konkurrencedygtige i forhold til åbne kirurgiske indgreb. For at forblive levedygtige skal robotprogrammer betale sig selv pr. sag, og omkostningerne ved robotkirurgi skal reduceres.

1. Indledning

Anvendelsen af robotassisteret kirurgi er vokset eksponentielt i løbet af de sidste par år, da der er en klar tendens inden for kirurgi, drevet af patienternes efterspørgsel, til at udvikle mindre invasive metoder til almindelige procedurer . Robotteknologi har vundet popularitet inden for forskellige kirurgiske specialer som f.eks. urologi, gynækologi, thoraxkirurgi, almen kirurgi og nu også hoved- og halskirurgi. Da Vinci-kirurgisystemet er det eneste FDA-godkendte robotsystem, der i øjeblikket er på markedet . Robotassisteret og laparoskopisk kirurgi eliminerer behovet for store morbide og mindre æstetiske snit og reducerer ofte blodtab, postoperative smerter, brug af smertestillende medicin og længden af hospitalsopholdet . Fordelene ved robotkirurgi i forhold til laparoskopi og åben kirurgi er forbedret fingerfærdighed, mere præcise bevægelser og reduktion af rystelser samt bedre visualisering af operationsfeltet (forstørrelse og 3D). Desuden er robottens fingerspidshåndkontrolmekanisme “intuitiv”, hvilket betyder, at robotinstrumenterne bevæger sig ligesom dine hænder, og ikke som en spejlvendt bevægelse som ved laparoskopi . Den digitale robotproces gør det muligt at nedskalere kirurgens håndbevægelser til et niveau, hvor mikrovaskulære eller mikroskopiske procedurer er mulige. Svær, minimal invasiv kirurgi er tilgængelig for kirurger uden avanceret laparoskopisk uddannelse, da den har en kort indlæringskurve . Træthed og frustration bliver mindre af en begrænsende faktor for robotkirurgen sammenlignet med den laparoskopiske kirurg .

Den største ulempe ved Da Vinci-systemet er tabet af taktil og kraftfeedback. Dette kan overkommes ved træning og kompenseres delvist af den visuelle 3D-feedback. Det fører imidlertid ofte til, at suturmateriale brister under knudebinding hos begyndende robotkirurger. Desuden er placeringen af trokarerne begrænset for at undgå sammenstød mellem robotarmene. Med det nuværende udstyr gør dette det vanskeligere at operere i under- og overlivet på samme tid. Ved laparoskopisk kirurgi har kirurgen en tendens til at placere portene i mere “naturlige” og anatomiske positioner. Æstetisk set er laparoskopiportene meget bedre placeret (f.eks. ved navlen og lige medial af den forreste øverste iliacal rygsøjle) end de tvungne trokarplaceringer i en bue, som almindeligvis anvendes ved robotprocedurer. Brugen af større trokarer (11 mm mod 5 mm) er en yderligere æstetisk ulempe ved robotkirurgi i forhold til laparoskopi. Vognen med robotarmene, som er placeret tæt på patienten, gør adgangen til patienten begrænset. Især ved gynækologisk kirurgi er det undertiden vanskeligt at fjerne livmoderen og andre prøver fra skeden, efter at robotten er blevet koblet til . På grund af den sofistikerede teknologi er et robotteam bestående af specialiserede kirurger, anæstesiologer og engageret sygeplejepersonale obligatorisk for at få et robotprogram til at fungere optimalt. Især kirurgen og sygeplejepersonalet har brug for særlig uddannelse. Dette gør brugen af robotkirurgi mindre praktisk for ikke-selektive tilfælde. Konventionel åben kirurgi, laparoskopisk kirurgi og robotkirurgi kræver forskellige færdigheder. Da robotten er et højteknologisk kompliceret instrument, der skal beherskes, er det nødvendigt med tilstrækkelig uddannelse, inden man går i gang med at operere patienterne. Det er vigtigt at træne de grundlæggende laparoskopiske og robottekniske færdigheder i en bokstræningsmaskine, på et kadaver eller på dyr . Den største ulempe ved robotkirurgi er imidlertid de høje udgifter til indkøb, vedligeholdelse og instrumenter til robotsystemet. I den aktuelle artikel har vi foretaget en systematisk gennemgang af litteraturen om omkostningerne ved robotkirurgi til gynækologiske indgreb.

2. Omkostninger ved robotkirurgi

2.1. Udstyr

Der er en stor forskel i operationsomkostningerne mellem åben, laparoskopisk og robotkirurgi som følge af ekstra udgifter til specialiseret udstyr. Udgifter til udstyr i forbindelse med laparoskopisk kirurgi har relativt lave omkostninger pr. sag, da det er multifunktionelt (f.eks. kan monitorer og kameraer bruges til laparoskopi, men også til hysteroskopi) og kan bruges af forskellige specialer til mange typer kirurgi . Derimod har Da Vinci-robotten, der koster over 1 500 000 EUR og kræver en årlig servicekontrakt på 150 000 EUR, et mere begrænset antal anvendelsesmuligheder. De faste omkostninger afhænger i høj grad af antallet af operationer, der foretages i løbet af robotsystemets afskrevne levetid. Vi beregnede, at vores enhedsomkostninger for hardware (uden at tage hensyn til engangsartikler) pr. patient er 3920 euro, 1960 euro, 1306 euro og 980 euro, hvis der udføres henholdsvis 100, 200, 300 og 400 robotprocedurer om året (amortisering over 7 år). Sådanne omkostninger refunderes ikke af hospitalet. Robotten har også en klar økonomisk ulempe, fordi hvert instrument kun har et begrænset forprogrammeret () antal anvendelsesmuligheder, således at de ekstra omkostninger til instrumenter og forbindinger kan være så høje som 1700 euro pr. tilfælde. En vigtig faktor, der påvirker omkostningerne ved laparoskopisk kirurgi, er prisen på laparoskopiske instrumenter. Dette afhænger af den type og det antal instrumenter, der anvendes. Generelt er (semi-)genbrugsinstrumenter billigere pr. tilfælde end engangsinstrumenter . Selv om man kunne forvente, at omkostningerne til laparoskopisk udstyr ville falde med tiden (analogt med detailmarkedet for computere), har der været en stigning i omkostningerne, der overstiger inflationen, på trods af en stigning i antallet af indgreb i de fleste lande . Der har ikke været noget fald i omkostningerne til robotrelaterede produkter på grund af den manglende konkurrence på markedet.

2.2. Operative tider

Operative tider spiller en vigtig rolle i bestemmelsen af de operative omkostninger. De omfatter tiden til at starte proceduren op, til at gennemføre operationen og til at forberede operationsstuen til den næste operation. Disse omkostninger beregnes i intervaller på 15-30 minutter. Omkostningerne til anæstesi stiger også over lignende tidsintervaller. Generelt tager opsætning og nedbrydning af robotsystemet betydeligt længere tid sammenlignet med forberedelsen af laparoskopisk eller åben kirurgi. For mange procedurer er operationstiden lavere for åben kirurgi, mellemlang for robotkirurgi og lidt længere for sammenlignelig laparoskopisk kirurgi . Efterhånden som erfaringen med en bestemt teknik vokser, bliver operationstiden kortere, indtil den stabiliserer sig på et vist niveau. Lenihan et al. viste, at den samlede operationstid for robothysterektomier stabiliserede sig på ca. 95 minutter efter 50 tilfælde . En undersøgelse, der evaluerede indlæringskurven i en serie af robotassisterede laparoskopiske prostatektomier, viste, at indlæringskurven kan variere fra et lavt niveau på 13 tilfælde til et højt niveau på 200 tilfælde afhængigt af kirurgen . Den gennemsnitlige indledende tid til at udføre denne procedure i denne kohorte var 424 min med en endelig operationstid på 230 min pr. tilfælde . Omkostningerne i forbindelse med indlæringskurven er høje og kan variere meget. For robotassisterede laparoskopiske prostatektomier varierede omkostningerne ved den indledende indlæringskurve fra 49 613 US-dollars til 554 694 US-dollars med et gennemsnit på 217 034 US-dollars . Da kirurgerne i de fleste centre allerede har gennemgået deres indlæringskurve for åben og/eller laparoskopisk kirurgi, er den robotbaserede indlæringskurve en ekstra omkostning. Operationstiden på akademiske institutioner, hvor kandidater og kandidater er uddannet, kan være længere end på private afdelinger, hvor hele det kirurgiske team er det samme. For at overvinde disse ekstraomkostninger er konceptet med centre med stor volumen af stor betydning. På sådanne enheder kan læringskurven hurtigt overskrides og omkostningerne minimeres. Robotkirurgi er specielt velegnet til virtual reality-træning, da selve operationen er computerstyret. Forskellige virksomheder udvikler virtual reality-simulatorer til robotkirurgi. Dette kan reducere indlæringskurven betydeligt og vil sandsynligvis blive den foretrukne uddannelse for morgendagens kirurger .

2.3. Hospitalsophold

Udgifter til kost og logi udgør en vigtig del af de samlede omkostninger ved hospitalsophold. For mange procedurer er den vigtigste økonomiske fordel ved den laparoskopiske og robotbaserede tilgang den reducerede hospitalsophold i forhold til åben kirurgi . Det reducerede antal indlæggelsesdage og den tidligere tilbagevenden til kosten giver mulighed for omkostningsbesparelser. Disse besparelser kan kompensere for ekstra udgifter på operationsstuen og resultere i, at nogle procedurer er omkostningsmæssigt bedre end andre. Det er vigtigt at være opmærksom på, at omkostningerne til hospitalssenge varierer fra hospital til hospital, især mellem kommunehospitaler og akademiske medicinske centre . Desuden kan omkostningerne ved hospitalsophold variere fra land til land, afhængigt af sundhedssystemet og refusionen fra forsikringsselskaberne. Selv om nogle undersøgelser tyder på, at hospitalsopholdet er kortere efter robotkirurgi sammenlignet med laparoskopi , var der for de fleste procedurer ingen fordel ved en robotassisteret laparoskopisk tilgang i forhold til en “ren” laparoskopisk tilgang med hensyn til værelser og forplejning .

2.4. Andre omkostninger

Generelt giver laparoskopiske og robotassisterede procedurer patienterne mulighed for hurtigere at genoptage deres normale familiære og erhvervsmæssige aktiviteter . Det er vanskeligt at beregne besparelserne for samfundet, da sygeorlov, forsikringer for uarbejdsdygtighed osv. varierer enormt meget på individuel basis. Der er ingen beviser for, at langtidsmorbiditeten varierer betydeligt mellem åbne, laparoskopiske og robotassisterede procedurer .

En interessant fordel ved robotkirurgi er den mere ergonomiske stilling, som kirurgen har for at udføre et indgreb. Tab af økonomisk produktivitet hos kirurger i forbindelse med udførelse af laparoskopisk og åben kirurgi (f.eks. cervikal brok) er en stærkt undervurderet faktor. En undersøgelse foretaget af Matern og Koneczny om dette emne viser, at 97 % af kirurgerne mener, at det er nødvendigt at forbedre ergonomien i operationsstuen . I en nyere undersøgelse kunne Tchartchian et al. påvise, at robotteknologi forbedrer billedstabiliteten med færre korrigerende manøvrer i forhold til laparoskopi. Kirurgerne registrerede en signifikant højere tilfredshedsscore for ergonomien ved robotten () .

2,5. Omkostningsanalyse af gynækologiske robotprocedurer

Sarlos et al. sammenlignede omkostningerne ved 40 på hinanden følgende robotassisterede hysterektomier med 40 matchende totale laparoskopiske hysterektomier. Der var ingen konversioner til laparotomi eller større morbiditet i begge grupper . Operationstiden var 83 (55-165) mod 109 (50-170) minutter og hospitalsopholdet 3,3 (2-6) mod 3,9 (2-7) dage. De gennemsnitlige kirurgiske omkostninger var 4067 euro for robotgruppen sammenlignet med 2151 euro for laparoskopigruppen.

Ved hjælp af Premier Hospital Database identificerede Pasic et al. kvinder over 18 år med en registrering af minimalt invasiv hysterektomi udført i 2007 til 2008 . Af 36188888 patientjournaler analyseret fra 358 hospitaler blev 95% () af laparoskopiske hysterektomier udført uden robotassistance . Indlæggelsesprocedurer med og uden robotteknologi kostede henholdsvis 9640 versus 6973 USD (forskellen er stærkt signifikant). Der blev fundet lignende forskelle for ambulante procedurer (7920 mod 5949 USD). Der var kun små kliniske forskelle i perioperative og postoperative hændelser. Kun operationstiden var signifikant længere for robotassisterede indgreb.

Barnett et al. brugte beslutningsmodellering til at sammenligne omkostninger forbundet med robot-, laparoskopisk og åben hysterektomi . Den samfundsmæssige perspektivmodel forudsagde laparoskopi (10128 USD) som den billigste fremgangsmåde efterfulgt af robotisk (11476 USD) og åben hysterektomi (12847 USD). I sygehusperspektivmodellerne var laparoskopi den billigste (6581 USD) efterfulgt af åben (7009 USD) og robothysterektomi (8770 USD).

Rodgers et al. beregnede ved en sammenligning med åben kirurgi, at robotkirurgi øgede omkostningerne til tubusanastomose med 1446 USD . Dharia Patel et al. fandt imidlertid, at omkostningerne pr. fødsel var lige store . Robotrektopexi viste sig at være 755 USD dyrere end laparoskopisk rektopexi . Advincula et al. viste, at robot myomektomi havde færre komplikationer og kortere hospitalsophold . De beregnede, at den gennemsnitlige hospitalsgodtgørelse var 30.064 USD (SD: 6689) for robotproceduren mod 13.400 USD (SD: 7720) for åben kirurgi.

Resultater og omkostninger for endometriecancer-stagning via traditionel laparotomi (), standardlaparoskopi () og robotassisteret kirurgi () blev sammenlignet i en enkelt institution af Bell et al. Patienter, der gennemgik robotassisteret hysterektomi og staging, oplevede længere operationstider end laparotomi kohorten, men uden forskel i forhold til den laparoskopiske kohorte (184 min versus 108 min versus 171 min, , ). Det estimerede blodtab var signifikant reduceret for robotkohorten i sammenligning med laparotomikohorten og sammenlignelig med laparoskopikohorten. Komplikationsraten var den laveste i robotgruppen (7,5 %) sammenlignet med laparotomi- (27,5 %) og laparoskopigruppen (20 %) (, ). Den gennemsnitlige tilbagevenden til normal aktivitet for robotpatienterne var betydeligt kortere end dem, der gennemgik laparotomi (24 mod 52 dage, ) og dem, der gennemgik laparoskopi (31 dage, ). Lymfeknudeudbyttet var ens i alle grupper. De samlede gennemsnitlige omkostninger for hysterektomi med stadieinddeling gennemført via laparotomi var 12943 USD, for standardlaparoskopi 7569 USD og for robotassistance 8212 USD.

2,6. Hvor vigtige er omkostningerne?

Teknologisk innovation inden for sundhedsvæsenet er en vigtig drivkraft for omkostningsvæksten. Læger og patienter tager ofte nye behandlingsformer til sig, før deres fordele og svagheder er fuldt ud forstået . Robotteknologien er blevet taget let i brug i løbet af de sidste fem år i både Europa og USA . Antallet af robotassisterede procedurer, der udføres på verdensplan, er næsten tredoblet siden 2007, fra 80000 til 250000 i 2009 . Denne gennemgang af litteraturen viser, at robotassisteret kirurgi i øjeblikket konsekvent er dyrere end video-laparoskopi og i mange tilfælde dyrere end åben kirurgi (tabel 1). På tværs af alle de 20 operationstyper, som der findes undersøgelser af, var de gennemsnitlige variable ekstraomkostninger ca. 1600 USD, og de steg til over 3000 USD, når de afskrevne omkostninger ved selve robotten blev medregnet. Det ser ud til, at det i øjeblikket kun er ved meget komplekse kirurgiske indgreb som f.eks. hjertekirurgi, at robottens omkostninger kan være konkurrencedygtige i forhold til lignende åbne kirurgiske indgreb.

Det er blevet antydet, at robotteknologi kan have bidraget til at erstatte kirurgisk med ikke-kirurgisk behandling af visse sygdomme . Det observerede mønster stemmer overens med beviser fra Surveillance, Epidemiology and End Results Medicare-databasen, som viser, at Medicare-modtagere, der fik en diagnose af prostatakræft i 2005, havde ca. 14 % større sandsynlighed for at have gennemgået en operation i 2007 end deres modparter, hvis prostatakræft blev diagnosticeret 3 år tidligere . Dette vil sandsynligvis påvirke omkostningerne på lang sigt, da nogle undersøgelser viser, at der anvendes mere adjuverende strålebehandling efter robotprostatektomi . Barbash og Glied beregnede, at hvis robotassisteret kirurgi erstattede konventionelle operationer for alle de procedurer, som der er foretaget omkostningsundersøgelser for, ville det generere næsten 2,5 milliarder i ekstra sundhedsudgifter i USA .

Udviklingen af ny teknologi og ny medicin har ofte et økonomisk motiv, og hospitalers og sundhedssystemers villighed til at erhverve disse fremskridt har ofte økonomiske overvejelser . Hospitaler og købere af maskinerne håber på et pænt afkast af investeringen. Patienterne efterspørger kun robotten, fordi Da Vinci-kirurgisystemet aktivt markedsføres over for dem som “den mest effektive, mindst invasive behandlingsmulighed” . Sundhedssystemet i mange lande er parat til at dække nye teknologier til højere priser end ældre teknologier, selv når der ikke er noget bevis for, at de nyere teknologier giver en ekstra fordel. Det afgørende spørgsmål er derfor, om robotkirurgi, selv om det er dyrere, er bedre end sammenlignelige traditionelle videoendoskopiske og åbne operationer. Generelt har de fleste robot- og laparoskopiske indgreb mindre korttidsmorbiditet, blodtab, intensivafdeling og hospitalsophold end åben kirurgi . Indtil nu er der ikke fundet nogen større forskelle mellem robotassisterede og klassiske videoassisterede procedurer med hensyn til disse faktorer i forbindelse med gynækologiske procedurer . En enkelt undtagelse kan være kirurgisk stadieinddeling af endometriecancer, hvor det er et gennemgående resultat i alle publikationer, at der ved robotassisteret kirurgi er mindre blodtab end ved laparoskopi. Denne forskel synes dog ikke at være klinisk relevant, da den ikke havde nogen indvirkning på blodtransfusionsraten.

De fleste erfaringer med omkostningsberegning for robotteknologi er blevet indsamlet inden for urologi. I en nyere leder i European Urology skriver Graefen: “Er disse ekstraomkostninger berettigede? Måske ja, hvis der var dokumenteret en fordel ved robotassisteret radikal prostatektomi i forhold til andre tilgange, men det er ikke tilfældet i øjeblikket” . Ved at gennemgå litteraturen om dette emne konkluderer forfatteren, at det er klart, at et højt kirurgisk volumen er afgørende for at opnå et godt resultat, men at det funktionelle resultat (dvs. kontinens og erektil funktion) ikke er bedre, og at der faktisk er behov for betydeligt mere salvage strålebehandling efter robotkirurgi . På nuværende tidspunkt er det onkologiske resultat på lang sigt ikke sikkert efter robotassisteret prostatektomi. Tilsvarende ekkoer kommer fra den anden side af Atlanten . Den eksponentielle anvendelse af robotkirurgi er ikke baseret på evidensbaserede fordele, men hovedsagelig patientdrevet, stimuleret af entusiastiske kirurger, der elsker dette “højteknologiske legetøj”, og af en smart marketingmaskine skabt af producenterne. For at forblive levedygtige skal robotprogrammer betale sig selv for sig selv pr. sag. Fordelene ved robotteknologi bør ikke tages for givet og bør undersøges nærmere. Der er behov for internationale multicenterforsøg, herunder et sundhedsøkonomisk afsnit, for at påvise, at de højere omkostninger er berettiget på grund af bedre resultater. Indtil da har lægerne et ansvar over for samfundet og deres patienter for at levere den bedst mulige behandling til forsvarlige omkostninger.

3. Fremtidige perspektiver

Det er afgørende for robotkirurgiens fremtid at evaluere implikationerne af de omkostninger, der er forbundet med robotkirurgi, og at analysere, hvad der kan gøres for at reducere redundans og ubegrundede omkostninger. Centralisering, specialiserede robotkirurger og -enheder, bedre effektivitet i operationsstuerne, flere tilfælde og mere konkurrence synes at være svaret. Kirurgen bør forsøge at minimere omkostningerne ved robotkirurgi ved at reducere antallet af anvendte instrumenter (4 i stedet for 5 instrumenter: brug af kun én nåledriver sparer 292 euro), reducere operationstiden for et indgreb (ved at få mere erfaring), uddanne dedikerede robotkirurger (ikke alle kan og bør udføre denne operation på en afdeling) og stimulere tidlig udskrivelse af patienten, når det er muligt (besparelserne vil være større på universitetshospitaler med høje omkostninger end på hospitaler med lave omkostninger). Hospitalet kan reducere omkostningerne ved at øge antallet af tilfælde ved at stimulere tværfaglig brug af robotten og centralisering af robotkirurgi. Det årlige antal robotoperationer bør være så højt som muligt, sandsynligvis mindst 300 procedurer. Robotkirurgi bør fortrinsvis anvendes til komplekse operationer. Sidst, men ikke mindst, er det af største vigtighed, at robottens pris, vedligeholdelsesomkostningerne og prisen på afdækninger og instrumenter reduceres af producenten, så robotter kan forblive overkommelige i de fleste sundhedssystemer. Intuitive Surgical har stort set monopol på robotkirurgi, og der er behov for konkurrence på dette område. Producenterne af laparoskopisk udstyr bør være kreative for at gøre laparoskopisk kirurgi mere tilgængelig og lette brugen af video-endoskopisk kirurgi, som indtil videre synes at have samme effektivitet som robotkirurgi. Fremtiden for robotteknologi ser imidlertid lys ud, da robotterne vil blive endnu mindre og lettere at håndtere, kirurgerne vil blive bedre til at udføre robotkirurgi, og robotterne vil i sidste ende blive billigere, ligesom næsten alle elektroniske apparater blev det, da de blev mere modne med mange konkurrenter på markedet.