Hypomani karakteriseres ofte som en euforisk oplevelse, en “mild udgave af mani”. Her er for eksempel WebMD:
“Det er en mindre alvorlig form for mani. Det kan faktisk føles ret godt, fordi dit humør er oppe, og du har mere energi end normalt, men det er ikke ude af kontrol. Problemet er, at for en person med bipolar lidelse kan hypomani udvikle sig til mani. Eller den kan skifte til alvorlig depression.”
Og Wikipedia; selv om den er lidt mere afbalanceret (irritabilitet nævnes), beskriver den hypomani således:
“Karakteristisk adfærd er ekstremt energisk, snakkesalig og selvsikker, der almindeligvis udvises med en flugt af kreative idéer.”
Lyder det ikke tiltalende? Hvis hypomani blot var mild mani, hvorfor ville folk så ikke have lyst til at vende tilbage til det? Denne måde at tænke på om hypomani på forstærker nogle behandleres tilbøjelighed til at give patienterne skylden for at være ikke-kompatible: “De vil bare have deres highs.”
Problemet er, at ren euforisk hypomani efter min erfaring er ret ualmindeligt. Det er sandt, at patienterne ikke kommer ind til os for at klage over euforisk hypomani. Men jeg hører heller ikke særlig ofte om dette under deres efterfølgende depressioner. Patienterne gennemgår oftere en fase, der i begyndelsen er behagelig; men senere, måske drevet af den nedsatte søvn, der ledsager tidlig hypomani, kan oplevelsen ændre sig til noget meget mere dysphorisk.
For eksempel skriver en blogger: “Jeg begynder at føle mig udbrændt. Selv om jeg stadig har en masse energi, har jeg ikke den der ‘jeg elsker verden’-følelse … tingene glider ikke bare af mig. Selv om jeg forsøger at lade være med at ‘snappe’ tilbage på folk, lykkes det ikke altid… . Jeg bliver langt mindre glad, munter og venlig. Jeg bryder mig ikke om at blive kritiseret på nogen som helst måde.”
For et andet rigt eksempel, se Sarah Sullivans blog om dysphorisk hypomani. Eller for en boglængde redegørelse for kompleksiteten af humøroplevelser – hvis du ikke får disse detaljer at høre dagligt – så tjek Lost Marbles af Natasha Tracy. Hun beskriver ulidelig uro med intense, ubarmhjertige selvmordsideer i nætter uden søvn overhovedet. Hun opdagede, at moderat selvskade gav en vis midlertidig lindring af disse tilstande, hvilket viser, at cutting ikke er patognomonisk for borderline personlighedsforstyrrelse, hvilket også er observeret af andre bloggere og forskere.1,2
Er dysphorisk hypomani en fase af selve manien? Eller repræsenterer det en nedstigning til en blandet tilstand? Har dette overhovedet nogen betydning? Patienternes beretninger om kompleksiteten af deres humøroplevelse, som dem ovenfor, gør den DSM-5-inducerede kontrovers om, hvilke symptomer der skal medregnes til en blandet tilstand, næsten komisk. Indrømmet, flere instanser ønsker at trække grænser et eller andet sted (f.eks. forsikringsselskaber, FDA, militæret, retssystemet). Vi kan takke DSM-komiteens medlemmer for deres indsats. Men lad os ikke forveksle kriterierne med sygdommens komplekse virkelighed.
Vi kan takke DSM-udvalgets medlemmer for deres indsats. Men lad os ikke forveksle kriterierne med sygdommens komplekse virkelighed.
Tag irritabilitet. Selv om det er forbudt i DSM-5’s definition af blandede tilstande, er dette symptom fremtrædende i forskningsundersøgelser, der kvantificerer symptomer under blandede tilstande. I BRIDGE-II-MIX-undersøgelsen var irritabilitet f.eks. generelt det mest almindelige symptom i blandede tilstande (afhængigt af hvilken definition for tilstanden der blev anvendt).3Gin Malhi og kolleger fra Australien opfandt for nylig akronymet “DIP” for distractibility, irritability and psychomotor agitation (distraherbarhed, irritabilitet og psykomotorisk uro). De fandt ud af, at disse 3 symptomer, som alle er forbudt i DSM-5, “kan være kardinale træk ved blandede tilstande. “4
Tag søvnløshed. I dysphorisk hypomani er der ikke tale om det klassiske “nedsat søvnbehov”. Patienterne vil gerne have noget lorazepam eller zolpidem. Faktisk kan de af lægerne blive opfattet som “stofsøgende”, hvilket er fuldstændig ironisk, hvis den samme læge ordinerer et antidepressivt middel, som måske fremkalder disse blandede tilstandssymptomer. Desværre tror jeg, at dette er ekstremt almindeligt, baseret på de psykiatriske konsultationer i primærsektoren, som jeg foretager i disse dage.
Definitionen af blandede tilstande, herunder dysphorisk hypomani, er mindre snørklet, hvis man antager en “dimensionel” (jargonudtryk for spektrum) tilgang til diagnosen – som anbefalet af lederen af Bipolar Spectrum Division of the National Institute of Mental Health.5 (Bemærk titlen på hendes afdeling.) En dimensionel opfattelse af blandede tilstande betragter depression som et kontinuum, fra slet ikke blandet til fuldt ud blandet.6
Men forskere foretrækker at bruge cutoffs. En af de seneste analyser fra det longitudinelle Stanley Foundation-datasæt anvendte Young Mania Rating Scale (YMRS) og fastsatte cutoff for blandede depressioner som mere end 2 på YMRS. Af alle besøg med bipolar depression over en 7-årig periode var 43 % blandede ved hjælp af denne definition.7 Med andre ord er blandede tilstande – der er defineret mere bredt end DSM-5-kriterierne – ekstremt almindelige.
Har al denne terminologi nogen betydning?
Mixede tilstande er ekstremt forvirrende for patienter – og nogle behandlere. Selve betegnelsen “bipolar” fremmer den modsatte opfattelse: modsatrettede “poler”, der som sådan umuligt kan “blandes”. En patient gik 24 år uden at erkende sin bipolaritet på grund af denne terminologi; hun oplevede en dramatisk vending i forløb og forståelse med individuel psykoedukation (20 minutter ved hvert terapibesøg brugt på at læse fra en lærebog!).8 Vores gruppe fandt, at nedtrapning af antidepressive midler var forbundet med opløsning af selvmordstanker i en lille sagsserie af patienter, som sandsynligvis havde blandede tilstande, men som ikke opfyldte DSM-IV-kriterierne for bipolære lidelser.9
Bottom line
Med fremkomsten af DSM-5 kan Bipolar II endelig anerkendes som havende blandede tilstande (i DSM-IV talte kun fuld mani og fuld depression med). Så nu kan dysphorisk hypomani formelt anerkendes. Måske vil dette hjælpe os alle til at bevæge os ud over forenklede beskrivelser af hypomani, som kan få patienter og behandlere til at undre sig over, om dysforiske, ophidsede tilstande kan være “bipolære”.”
Oplysninger:
Dr. Phelps er direktør for programmet for humørforstyrrelser ved Samaritan Mental Health i Corvallis, Ore. Han er redaktør for Bipolar Disorder Section Editor for Psychiatric Times. Dr. Phelps holdt op med at modtage honorarer fra medicinalfirmaer i 2008, men modtager honorarer fra McGraw-Hill og W.W. Norton & Co. for sine bøger om bipolære lidelser.
1. John H, Sharma V. Fejldiagnosticering af bipolar lidelse som borderline personlighedsforstyrrelse: kliniske og økonomiske konsekvenser. World J Biol Psychiatry. 2009;10(4 Pt 2):612-615.
2. Pope CJ, Xie B, Sharma V, Campbell MK. En prospektiv undersøgelse af tanker om selvskade og selvmordsideer i postpartumperioden hos kvinder med humørforstyrrelser. Arch Womens Ment Health. 2013;16;16:483-488.
4. Malhi GS, Fritz K, Allwang C, et al. Er maniske symptomer, der ‘dykker’ over i depression, essensen af blandede træk. J Affect Disord. 2016;192:104-108.
5. Leibenluft E. Kategorier og dimensioner, hjerne og adfærd: psykopatologiens yins og yangs. JAMA Psychiatry. 2014;71:15-17.
6. Phelps J. A Spectrum Approach to Mood Disorders: Ikke fuldt ud bipolar, men ikke unipolær – praktisk håndtering. New York: W.W. Norton & Company; 2016.
7. Miller S, Suppes T, Mintz J, et al. Mixed depression in bipolar disorder: prevalence rate and clinical correlates during naturalistic follow-up in the Stanley Bipolar Network. Am J Psychiatry. 2016;173;173:1015-1023.
8. Saito-Tanji Y, Tsujimoto E, Taketani R, et al. Effektivitet af simpel individuel psykoedukation for bipolar II-forstyrrelse. Case Rep Psychiatry. 2016;2016:6062801.
9. Phelps J, Manipod V. Behandling af angst ved ophør af antidepressiva: en case-serie. Med Hypoteser. 2012;79:338-341.