Hvad enhver kliniker bør vide

Kliniske træk og forekomst

Fetal takykardi er defineret som en hjertefrekvens på over 160-180 slag pr. minut (bpm). Denne hurtige frekvens kan have en regelmæssig eller uregelmæssig rytme, som kan være intermitterende eller vedvarende. En vedvarende føtal takyarytmi er ualmindelig og rammer mindre end 1 % af alle graviditeter.

Risikofaktorer

Der er en række maternelle tilstande, som øger sandsynligheden for takykardi hos fosteret. Hyperthyroidisme sekundært til skjoldbruskkirtelstimulerende antistoffer, feber i forbindelse med systemiske infektioner og stofmisbrug kan resultere i en stigning i den føtale hjertefrekvens over det normale område. Beta-agonister, der anvendes til behandling af astma eller til tokolyse, kan krydse placenta og forårsage en føtal takykardi. Fetal takykardi kan også være det præsenterende tegn på intrauterin infektion og chorioamnionitis og være forbundet med metaboliske forstyrrelser hos fosteret.

Ud over extrinsiske faktorer prædisponerer medfødte hjertesygdomme fosteret for udvikling af takyarytmi. Ektopiske slag, selv ved tilstedeværelse af et normalt fosterhjerte, øger sandsynligheden for, at et foster udvikler en vedvarende takyarytmi.

Diagnostik og differentialdiagnose

A. Fastsættelse af diagnosen

Diagnosen af føtal takykardi stilles normalt ved auskultation på kontoret eller ved en ultralydsscanning. En føtal hjertefrekvens på over 160-180 bpm kræver en grundig anamnese og undersøgelse af moderen, hvor der screenes for potentielle udløsende faktorer. En anamnese med væskeudsivning per vagina eller ømhed i livmoderen ved palpation kan være tegn på intrauterin infektion. Fetal takykardi under fødslen kan være tegn på chorioamnionitis eller udvikling af metabolisk acidæmi. Skjoldbruskkirtelfunktionstest, CBC med differentialprøver, prøver til dyrkning og følsomhed og en toksikologisk undersøgelse af urinen kan være indiceret.

Der bør foretages en omfattende føtal anatomisk undersøgelse med særlig opmærksomhed på screeningsbilleder af hjertet. En betydelig takyarytmi kan føre til udvikling af hydrops, så en vurdering for perikard-, pleural-, ascitisk og subkutan væske er indiceret. (Figur 1) Fostervæskevolumen bør også kvantificeres, da oligohydramnios kan være tegn på membranruptur, mens polyhydramnios ofte er forbundet med kongestiv hjertesvigt sekundært til en vedvarende takyarytmi.

Figur 1.

Et detaljeret føtal ekkokardiografi er også berettiget for at fastlægge frekvensen og rytmen, bekræfte normal hjerteanatomi og vurdere eventuelle hæmodynamiske konsekvenser i forbindelse med takykardi. Ud over standard to-dimensionel billeddannelse og farveflowkortlægning er M-mode og pulserende Doppler afgørende for karakteriseringen af en føtal arytmi.

B. Differentialdiagnose

Selv om diagnosen af en føtal takykardi er enkel, kræver fastlæggelse af takykardiens art ofte yderligere evaluering og konsultation med en ekspert i føtal ekkokardiografi, f.eks. en specialist i moder-føtal medicin, radiolog eller børnekardiolog. Fetal sinustakykardi ses oftest i tilfælde, der er relateret til maternelle tilstande, såsom Graves’ sygdom eller infektion, eller som følge af stofmisbrug. Den føtale hjertefrekvens er normalt mindre end 200 bpm og har tendens til at forsvinde, når den udløsende tilstand er korrigeret eller eksponeringen elimineret. Ved denne type takykardi er der en 1-til-1, atrial-ventrikulær ledning med oprindelse i sinusknuden.

Derimod udløses ekstra slag af ektopiske foci i hjertets væg og resulterer i en uregelmæssig rytme i den føtale hjertefrekvens. For tidlige atriekontraktioner (PAC) og for tidlige ventrikelkontraktioner (PVC) påvirker 1-2 % af alle graviditeter og er ansvarlige for over 90 % af de arytmier, der påvises in utero, hvor atriale ekstrasystoler er de mest almindelige. (Figur 2 og Figur 3) Ektopiske slag forekommer tidligere end forventet og kan efterfølges af en ventrikelkontraktion. Den efterfølgende atriale kontraktion har tendens til at være forsinket på grund af en kompenserende pause.

Figur 2.

Figur 3.

I nogle tilfælde kan de ektopiske slag koble sig til sinusslag, hvilket fører til atrial bigeminy eller trigeminy. (Figur 4 og Figur 5) Disse ekstra slag menes at være sekundære til umodenhed i det føtale ledningssystem og har en tendens til at forsvinde spontant med stigende gestationsalder. I mangel af underliggende kardiale misdannelser eller tumorer, der stimulerer disse foci, betragtes ekstrasystoler derfor som godartede, veltolererede og kræver generelt ingen in utero-behandling. (Figur 6 og Figur 7) I 2-3 % af tilfældene sker der imidlertid progression til en klinisk signifikant arytmi.

Figur 4.

Figur 5.

Figur 6.

Figur 7.

Takyarytmier, såsom supraventrikulær takykardi, atrieflatter og atrieflimmer, er normalt iboende hos fosteret med potentiale til at påvirke fosterets trivsel negativt. Samlet set udgør disse alvorlige takyarytmier mindre end 10 % af de arytmier, der påvises prænatalt. Den mest almindelige takyarytmi er supraventrikulær takykardi (SVT), som udgør op til 5 % af alle arytmier hos fostre. Både pulserende Doppler og M-mode ekkokardiografi kan bruges til at genkende SVT, som har en tendens til at have en atrial frekvens på 220-240 bpm med en 1-til-1 atrioventrikulær ledelse. (Figur 8)

Figur 8.

Denne hurtige atriale reaktivering sker som følge af en hurtigt ledende, accessorisk vej, der tillader reentry af elektrisk aktivitet fra ventriklen til atriet. SVT kan være vedvarende eller intermitterende som reaktion på hyppige atriale ekstrasystoler. Medfødte hjertesygdomme findes i op til 5 % af SVT-tilfældene og hydrops fetalis i 30-50 %.

Mens SVT er den mest sandsynlige intrinsiske årsag til føtal takykardi, er atrial flutter og atrieflimren andre muligheder. Distinktionen foretages ofte ved hjælp af M-mode ekkokardiografi for at påvise det karakteristiske savtakket udseende af atriale sammentrækninger i tilfælde af flutter eller det uregelmæssigt uregelmæssige udseende af atrial aktivitet i fibrillering. I SVT er de atriale og ventrikulære frekvenser ens; i atrialt flutter og flimmer er disse frekvenser forskellige afhængigt af graden af atrioventrikulær blokade.

Der er tendens til, at der ikke er nogen sammenhæng mellem atriel og ventrikulær aktivitet i atrialt flimmer på grund af blokeret ledning, og i atrialt flutter kan der være 2-1, 3-1 eller endog 4-1 ledelse med atriale frekvenser på over 300-400 bpm. Atrieflatter og -flimmer er relativt ualmindelige, og ventrikulære takyarytmier overordentlig sjældne sammenlignet med føtal SVT.

Håndtering

Antepartum

Ekstrinsiske årsager til føtal takykardi bør identificeres og behandles på passende vis. Sinustakykardi sekundært til moderens hyperthyroidisme kan håndteres med antithyroidmedicin som f.eks. methimazol. Antibiotika er nødvendige for maternelle systemiske infektioner, og acetaminophen kan anvendes kortvarigt for at reducere moderens feber og efterfølgende normalisere den føtale hjertefrekvens. Alle lægemidler, der kan fremskynde en sinustakykardi, bør også afbrydes. Desværre er intrauterin infektion med chorioamnionitis en indikation for evakuering af fødslen, hvilket kan resultere i en svangerskabsafbrydelse eller en for tidlig fødsel snarere end en termfødsel.

Og selv om PAC’er og PVC’er kan udløse udbrud af SVT, er de benigne uden væsentlige følgevirkninger i de fleste tilfælde. Der bør indhentes et føtal ekkokardiografi, når disse ekstra slag påvises, for at udelukke tilknyttede hjerteanomalier og for at bekræfte diagnosen. Rygning, alkohol og indtagelse af koffeinholdige produkter bør udelukkes. Seriel overvågning med auskultation eller ultralydsundersøgelse på kontoret hver 1-2 uge anbefales i disse tilfælde, indtil der ikke påvises yderligere ekstrasystoler. Hvis der opdages en føtal takykardi ved opfølgende vurderinger, anbefales gentagen føtal ekkokardiografi og konsultation med pædiatrisk kardiologi.

I modsætning til ekstrasystoler kan føtale takyarytmier kræve intervention afhængig af gestationsalder, samtidig eksisterende medfødt hjertesygdom og risiko for hæmodynamisk kompromittering. Denne risiko afhænger af den føtale hjertefrekvens, typen af takyarytmi, og om den er intermitterende eller vedvarende. Tilstedeværelsen af hydrops indikerer, at takyarytmien ikke tolereres godt, og at medicinsk behandling eller fødsel bør overvejes på baggrund af gestationsalderen. Når der også er større hjertefejl til stede, og prognosen er dårlig, kan forventningsbehandling være ønsket af patienten og hendes familie

I fravær af hæmodynamisk kompromittering og hydrops kan forventningsbehandling også være rimelig i tilfælde af intermitterende SVT. For SVT, der forekommer mindre end 50 % af tiden i løbet af en 24-timers observationsperiode, er spontan opløsning almindeligvis over en periode på dage til uger. Hyppige genvurderinger er imidlertid nødvendige for at udelukke konvertering til vedvarende SVT, så mange patienter og behandlere vælger at fortsætte med medicinsk behandling, hvis de er langt fra termin. In utero konvertering til normal sinusrytme indebærer administration af antiarytmiske midler til moderen.

Digoxin er det mest almindeligt anvendte lægemiddel til behandling af føtal SVT, der administreres til moderen i en dosis på 0,25 mg hver 8. time oralt for at nå maternelle plasmaniveauer på 0,8-2 ng/ml. På trods af digoxins sikkerhed anbefales det at konsultere voksenkardiologi, når der ordineres antiarytmiske midler til gravide kvinder. En grundig baseline-kardiologisk evaluering, herunder et elektrokardiogram, er berettiget til sammenligning med efterfølgende testning efter påbegyndelse af medikamentel behandling. Dette er endnu vigtigere, når der anvendes proarytmiske lægemidler som f.eks. flecanid eller prokainamid. Flecanid anvendes ofte som andenvalgsmiddel, hvis digoxin ikke resulterer i kardioversion.

Selv i mangel af opnåelse af sinusrytme sænker nedsættelse af den føtale hjertefrekvens til under 200 bpm risikoen for hæmodynamisk kompromittering. I tilfælde af hydrops er den transplacentale overførsel af digoxin nedsat, hvorfor flecanid ofte anvendes som førstevalgsterapi. Sotalol er et andet almindeligt anvendt sekundært middel til behandling af føtale takyarytmier. Samlet set resulterer indgivelse af antiarytmiske lægemidler til moderen i en vellykket kardioversion i 80-90 % af tilfældene.

Dette er imidlertid reduceret til 65-75 % i tilfælde af hydrops, og selv når normal sinusrytme genoprettes, tager det uger, før hydropsen forsvinder. Lignende behandlingstilgange anvendes til atrieflatter og -flimmer, men målet er ofte blot at kontrollere frekvensen, da disse takyarytmier er meget vanskeligere at konvertere til sinusrytme.

Intrapartum

Uanset om årsagen til takykardi er extrinsisk eller intrinsisk for fosteret, begrænser vedvarende føtal takykardi i intrapartumperioden muligheden for at overvåge fosterets reaktion på fødslen for at sikre fosterets velbefindende. Nyopstået føtal takykardi under fødslen kan være tegn på intrauterin infektion eller føtal acidæmi, så hurtig evaluering, velovervejede indgreb og rettidig fødsel er indiceret.

Uafklarede maternelle tilstande, der forårsager føtal sinustakykardi eller mislykkede behandlede føtale takyarytmier, vil næsten helt sikkert kræve kejsersnit, medmindre der er planlagt ikke-indgreb på grund af en samtidig eksisterende kardiel misdannelse. Et forsøg på fødsel med vaginal fødsel kan overvejes i tilfælde med spontan eller medicinsk induceret konvertering til normal sinusrytme. Uanset den planlagte fødselsmåde bør neonatologer og børnekardiologer med erfaring i behandling af takyarytmier være til rådighed til øjeblikkelig vurdering af den nyfødte.

Postpartum

Der forventes et normalt postoperativt forløb for dem, der kræver kejsersnit og et normalt postpartumforløb for dem, der får en vaginal fødsel. Eventuelle antiarytmiske midler, der er givet til moderen, kan afbrydes. Tilknytning og amning kan blive forsinket, hvis barnet kræver langvarig observation på neonatal intensivafdeling og langvarig indlæggelse på hospitalet. Overordnet set forventes et normalt postpartumforløb.

Komplikationer

A. Komplikationer som følge af tilstanden

De største risici ved føtal takykardi er hæmodynamisk kompromittering, udvikling af hydrops og intrauterin fosterdød. Den bedste strategi for at undgå disse komplikationer er at identificere og behandle maternelle tilstande, der forårsager føtal sinustakykardi, og at levere terminsgraviditeter eller medicinsk behandle prætermiske graviditeter med føtale takyarytmier, der har træk, der er forbundet med en dårlig prognose. Fetal takykardi som følge af intrauterin infektion eller føtal acidæmi kan være forbundet med negative resultater som f.eks. neonatal asfyksi, hypoxisk-ischæmisk encephalopati og cerebral parese.

B. Komplikationer som følge af behandlingen

Både maternelle og føtale bivirkninger er blevet rapporteret som følge af indgift af antiarytmiske midler under graviditet. Mens en forlængelse af PR-intervallet kan omdanne et foster med SVT til sinusrytme, kan den samme virkning være skadelig for en rask mor. Proarytmiske lægemidler kan resultere i livstruende arytmier hos moderen og tilfælde af pludselig død hos fosteret. Forsigtig udvælgelse af lægemidler i samråd med pædiatriske og voksne kardiologer og tæt opfølgning af begge patienter er nødvendig for optimal behandling af føtale takyarytmier, der kræver medicinsk behandling hos moderen.

Prognose og resultat

A. Maternelle og føtale/neonatale udfald

Udfaldet af graviditeter, der kompliceres af føtal takykardi, er relateret til den underliggende årsag til arytmien. PAC’er og PVC’er er benigne, og prognosen er fremragende. I tilfælde, hvor disse ekstrasystoler resulterer i SVT, og hvor medicinsk behandling in utero er vellykket, forventes også et gunstigt udfald. De fleste af disse spædbørn behandles med antiarytmiske midler i 12 måneder, og ca. 80 % vil ikke kræve nogen indgreb ud over dette første år.

I dem med vedvarende takyarytmi kan det være nødvendigt med antiarytmiske lægemidler eller ablation af accessoriske baner i tilfælde af SVT. I disse tilfælde er prognosen fortsat god, men er mere forsigtig, hvis der samtidig er strukturelle hjertefejl. Fetal takykardi relateret til chorioamnionitis eller metabolisk acidæmi har også tendens til at have et gunstigt udfald, men kan være forbundet med permanent neurologisk skade relateret til den udløsende tilstand.

B. Indvirkning på helbredet på lang sigt

Generelt har føtale takyarytmier ingen varig indvirkning på kvindens velbefindende bortset fra en øget risiko for kejsersnit og dens konsekvenser for det fremtidige helbred. Hvis en kronisk tilstand som f.eks. Graves’ sygdom eller stofmisbrug har fremskyndet en føtal takykardi, er det nødvendigt med passende henvisning og behandling for at optimere prognosen på lang sigt. Tab af en graviditet på grund af intrauterin infektion eller fødsel af et for tidligt født barn på grund af membranruptur og chorioamnionitis kan komplicere patientens fysiske og mentale helbred. Neurologisk svækkelse eller komplikationer ved for tidlig fødsel hos overlevende kan også have psykologiske konsekvenser for forældrenes velbefindende. I de fleste tilfælde af føtal takykardi forventes der dog et gunstigt moderligt resultat.

Hvad er evidensen for specifik håndtering og behandlingsanbefalinger

Cuneo, BF. “Behandling af føtal takykardi”. Heart Rhythm. vol. 5. 2008. pp. 1216-8. (Gennemgang af behandlingsmulighederne for føtal takykardi.)

Lopriore, E, Aziz, MI, Nagel, HT, Blom, NA, Rozendaal, L. “Long-term neurodevelopmental outcome after fetal arrhythmia”. Am J Obstet Gynecol. vol. 201. 2009. pp. 46.e1-5. (En af de få undersøgelser, der undersøger neuroudviklingsresultater af takyarytmier.)

Kleinman, CS, Nehgme, RA. “Cardiac arrhythmias in the human fetus”. Pediatr Cardiol. vol. 25. 2004. pp. 234-51. (Vidunderlig gennemgang af “faderen” til føtal ekkokardiografi, den afdøde Charlie Kleinman.)

Matta, MJ, Cuneo, BF. “Doppler echokardiografi til håndtering af føtal hjerterytmeforstyrrelser”. Clin Obstet Gynecol. vol. 53. 2010. pp. 899-914. (Gennemgår diagnosticering og behandling af føtale dysrytmier.)

Rasiah, SV, Ewer, AK, Miller, P, Kilby, MD. “Prænatal diagnose, håndtering og resultat af føtal dysrytmi: et tertiært føtalmedicinsk center erfaring over en otteårig periode”. Fetal Diagn Ther. vol. 30. 2011. pp. 122-7. (Erfaring fra et enkelt henvisningscenter.)

Simpson, JM. “Fetal arytmier”. Ultrasound Obstet Gynecol. vol. 27. 2006. pp. 599-606. (Endnu en god gennemgang af føtale rytmeforstyrrelser.)

van den Heuvel, F, Bink-Boelkens, MT, du Marchie Sarvaas, GJ, Berger, RM. “Drug management of fetal tachyarrhythmias: Er vi klar til en systematisk og evidensbaseret tilgang?”. Pacin Clin Electrophysiol. vol. 31. 2008. pp. S54-7. (Diskussion af behandlingstilgang til behandling af føtal takykardi.)