En ny stor international undersøgelse viser, at næsten en tredjedel af de indlagte børn får antibiotika for at forebygge bakterieinfektioner i stedet for at behandle dem, og i mange tilfælde får de bredspektrede antibiotika eller kombinationer af antibiotika.

Forfatterne til undersøgelsen siger, at denne høje procentdel af profylaktisk ordination hos pædiatriske patienter og hyppig brug af bredspektret midler tyder på et klart overforbrug af antibiotika i denne population og understreger behovet for pædiatriske specifikke antibiotikastyringsprogrammer.

“I pædiatrien er der alt for meget unødvendig – såvel som for meget uhensigtsmæssig – antibiotikaforskrivning”, sagde hovedforfatteren af undersøgelsen, Markus Hufnagel, MD, PhD, specialist i infektionsmedicin hos børn og professor ved University Children’s Hospital i Freiburg, Tyskland, til CIDRAP News. “Det er afgørende for os at bevare de antibiotika, vi bruger, især fordi der i hvert fald indtil nu har været ringe interesse for at investere i udvikling af nye antibiotika.”

Antibiotika til kirurgisk, medicinsk profylakse

Undersøgelsen, der blev offentliggjort i går i Journal of Pediatric Infectious Diseases Society, evaluerede forebyggende eller profylaktisk antibiotikaforskrivningspraksis hos 17.693 børn på 226 børnehospitaler i 41 lande, herunder USA. De deltagende hospitaler blev bedt om at foretage en 1-dags punktprævalensundersøgelse (PPS) fra oktober 2012 til november 2012, og forskerne identificerede derefter de børn, der modtog mindst ét antibiotikum til profylaktisk indikation på undersøgelsesdagen.

I alt modtog 6.818 indlagte børn antibiotikaordinationer, hvoraf 2.242 børn (32,9 %) modtog mindst ét antibiotikum til profylaktisk brug. Af de 3.400 antibiotikarecepter, der blev udskrevet til profylaktisk brug, havde 905 (26,6%) til formål at forebygge infektioner fra kommende operationer, og 2.495 (73,4%) havde til formål at forebygge infektioner i forbindelse med medicinske tilstande.

Hufnagel sagde, at han og hans kolleger ikke forventede disse resultater.

“I betragtning af dette store datasæt var der for os to store overraskelser,” sagde han. “For det første opdagede vi, at en hel tredjedel af de samlede antimikrobielle ordinationer var til profylakse, og for det andet fandt vi ud af, at andelen af medicinske profylaktiske ordinationer var endnu højere end for kirurgisk profylakse.”

Selv om undersøgelsen bemærker, at brugen af antibiotika til at forebygge infektioner er omstridt, er det almindelig praksis at give voksne og pædiatriske patienter antibiotika et par timer før en operation; formålet er at forebygge infektioner på operationsstedet (SSI’er). Retningslinjer for kirurgisk profylakse lægger vægt på kort varighed og fokuseret brug.

Anvendelse af antibiotika til forebyggelse af bakterieinfektioner hos børn, der ikke skal opereres, er mindre almindelig. I nogle tilfælde gives antibiotika for at forebygge infektioner, der kan overføres fra mødre til nyfødte, som har et underudviklet immunsystem. De kan også ordineres profylaktisk til børn med sygdomme, der svækker immunsystemet og gør dem sårbare over for infektioner, som f.eks. leukæmi eller seglcelleanæmi. Men ud over ufuldstændige beviser for effektiviteten er der også bekymring for, at medicinsk antibiotikaprofylakse kan bidrage til antibiotikaresistens og have negative virkninger, herunder Clostridium difficile-infektion.

Og selv om forskerne ikke kendte de specifikke årsager til, at børnene i undersøgelsen fik antibiotika, havde de oplysninger om de underliggende tilstande. Omkring 33% af de patienter, der fik medicinsk antibiotikaprofylakse, havde kræft; Hufnagel sagde, at et flertal ikke faldt ind under kategorien immunsupprimerede. Selv om forfatterne ikke med sikkerhed kan sige, at nogen af antibiotikaordinationerne var uhensigtsmæssige, kan den høje procentdel af profylaktisk ordination, skriver de, “ikke betragtes som evidensbaseret.”

Bredspektrumsantibiotika anvendes ofte

Det andet overraskende resultat var den almindelige brug af to eller flere antibiotika og bredspektrumsantibiotika til profylaktiske formål. Mere end halvdelen (51,8 %) af de profylaktiske recepter omfattede bredspektret antibiotika som f.eks. tetratcykliner, makrolider og lincosamider. En kombination af to eller flere antibiotika blev anvendt i 36,7 % af tilfældene.

Anvendelsen af bredspektret antibiotika til medicinsk og kirurgisk profylakse var særlig høj i Asien (henholdsvis 64,4 % og 69,9 %), mens anvendelsen af bredspektret medicin før kirurgi var bemærkelsesværdigt høj (70,1 %) i Vesteuropa.

Hufnagel sagde, at den høje anvendelse af bredspektret antibiotika til medicinsk profylakse delvist kunne forklares med manglende retningslinjer. “For medicinsk profylakse er der meget få retningslinjer for, hvad og hvordan der skal ordineres,” sagde han. “Uden en sådan konkret vejledning er tendensen at “spille på den sikre side” ved at ordinere mere bredspektret end smalspektret antibiotika.”

Men selv om bredspektret antibiotika kan dække et bredere spektrum af potentielle infektioner, er brugen af dem – uanset om det er til profylaktiske eller terapeutiske formål – også forbundet med en øget risiko for antimikrobiel resistens.

Hufnagel og hans kolleger fandt også, at i 80,1 % af de kirurgiske profylaksetilfælde fik de pædiatriske patienter antibiotikaet mere end en dag før operationen. Nye retningslinjer om SSI’er fra Verdenssundhedsorganisationen anbefaler, at antibiotika til de fleste operationer, bortset fra hjerte-, kar-, kar- og ortognatiske indgreb, bør gives 2 timer før incisionen.

Pædiatrisk stewardship

Andre pædiatriske ID-specialister sagde, at den høje andel af pædiatriske patienter, der modtager forebyggende antibiotika, og den hyppige brug af bredspektret antibiotika er en væsentlig bekymring.

“Pædiatere er meget motiverede for at forebygge sygdom, hvor de kan,” sagde Susan Coffin, MD, MPH, en ID-læge på Children’s Hospital of Philadelphia, som ikke var involveret i undersøgelsen. “Men når antibiotika er uhensigtsmæssigt ordineret som profylakse, er det meget mere sandsynligt, at de forårsager skade end at forebygge infektion.”

Coffin sagde, at undersøgelsen, især på et tidspunkt med “skyhøje” satser for antimikrobiel resistens, giver vigtige data, der fremhæver behovet for forbedringer på dette område.

Hufnagel og hans kolleger hævder, at resultaterne, selv om de er foruroligende, afslører potentielle mål for forbedringer – begyndende med at reducere den samlede sats for profylaktisk ordination hos pædiatriske patienter. De opfordrer også til at begrænse brugen af bredspektret antibiotika og skære ned på langvarig brug af præoperative antibiotika.

Og selv om Hufnagel mener, at pædiatriske specifikke antibiotikaforvaltningsprogrammer kan bidrage til at nå disse mål, argumenterer han for, at disse programmer ikke blot kan efterligne de programmer, der er etableret for voksne.

“Børn er ikke bare “små voksne”; de har specifikke medicinske problemer, som skal behandles som sådan,” siger han. “Antibiotikaordination til et 400 grams for tidligt født barn eller til en ungdoms cystisk fibrosepatient er meget forskellig fra ordination til voksne patienter.”

“Sådanne forskelle mellem pædiatriske og voksne patienter gør behovet for at udvikle pædiatriske specifikke antibiotikaforvaltningsprogrammer endnu mere presserende.”

Se også:

22. marts J Pediatr Infect Dis Soc undersøgelse