Thaddeus Mason Pope, JD, PhD

Mange klinikere er forvirrede over den nye retningslinje for opioidforskrivning, der er udstedt af Centers for Disease Control and Prevention (CDC), og som har til formål at dæmme op for den stigende epidemi af opioidafhængighed og overdosis i USA.1 Mange er også bekymrede over det lovpligtige tilsyn fra U.S. Drug Enforcement Administration og statslige lægestyrelser i forbindelse med behandlingen af deres patienter med kræft – og andre sygdomme – med kroniske smerter.2 På trods af forsikringer fra CDC om, at den nye retningslinje ikke er beregnet til patienter i aktiv behandling for kræft eller seglcellesygdom eller til patienter i palliativ behandling eller i livets afslutning, har et “klima af frygt” bidt sig fast blandt læger omkring smertebehandling af kræftsmerter.3 Og selv om onkologer stadig ordinerer opioider til deres patienter med kroniske smerter, er et stigende antal tilbageholdende med at indføre opioider i patienternes behandlingsplaner, især hvis de mistænker patienterne for at have et stofmisbrug.

Der er endnu ingen beviser, der tyder på, at onkologer, der er bange for behandlingsrestriktioner i CDC-retningslinjen, udelukker disse patienter fra deres praksis. Men i nogle tilfælde vælger læger i andre medicinske specialer ikke blot ud, men tager også det ekstreme skridt at udskrive patienter med kroniske smerter fra deres praksis.4-6

Denne reaktion er bekymrende, men den er ikke overraskende. Ved at afskedige patienter eliminerer man de juridiske risici, der er forbundet med overforskrivning (eller opfattet overforskrivning) af opioider. Medmindre det gøres korrekt, skaber fyring af din patient på grund af medicinmisbrug – eller af andre årsager – imidlertid nye juridiske risici forbundet med patientforladelse.

For eksempel gav New Hampshire Board of Medicine i juni 2019 en bøde og en irettesættelse til en læge med speciale i smertebehandling for at have afskediget en patient, der havde klaget over reduktioner i sin smertestillende medicin.7 Der vil sandsynligvis komme flere sager som denne i fremtiden. Når en kliniker har indvilliget i at tage sig af en patient, skal klinikeren fortsætte med at yde denne behandling, indtil forholdet afsluttes på passende vis. Her forklarer vi den rigtige måde at afslutte et behandlingsforhold på.

Foto: Getty Images

Rettigheder til at afslutte et behandlingsforhold

Der er fire måder, hvorpå et forhold til en patient kan ophøre. For det første kan patienten afskedige lægen af en hvilken som helst grund og til enhver tid. For det andet kan patienten afslutte behandlingsforløbet og dermed afslutte sit behov for lægehjælp. For det tredje kan lægen og patienten i fællesskab blive enige om at afslutte forholdet. For det fjerde kan lægen ensidigt afslutte forholdet uden patientens samtykke, mens patienten stadig har behov for behandling. Vi fokuserer på denne sidste måde, når lægen fyrer patienten.

Læger afslutter behandlingsrelationer med patienter af forskellige årsager, hvoraf de fleste vedrører patienternes uacceptable adfærd. For eksempel én, patienter undlader at betale deres lægeregninger, på trods af forsøg på at tilbyde en passende betalingsplan. For det andet udviser patienterne en upassende adfærd, herunder gentagne gange udebliver fra eller aflyser aftaler, udviser forstyrrende eller voldelig adfærd, forfalsker deres sygehistorie eller undlader at overholde behandlingsplaner. For det tredje kræver patienterne behandlinger (især recepter), som lægen ikke er villig til at give. Og for det fjerde indgiver patienterne retssager eller klager.

Patienternes adfærd er måske den mest almindelige årsag til, at læger opsiger behandlingsforhold, men det er ikke den eneste. Nogle gange vedrører årsagen til opsigelse lægen i stedet for patienten. Lægen kan f.eks. gå på pension eller flytte, forlade patientens forsikringsnetværk eller ændre sit arbejdsområde af helbredsmæssige årsager.

Sanktioner for opgivelse af patienten

Og selv om der er en lang række grunde til at afslutte et behandlingsforhold, er årsagen næsten aldrig juridisk relevant for at afgøre, om afslutningen er hensigtsmæssig. Den grundlæggende test er et spørgsmål om timing. Uanset hvor tvingende grunden er, skal lægen give patienten et tilstrækkeligt varsel til at sikre kontinuitet i behandlingen og tilstrækkelig tid til at få lige så kvalificeret behandling et andet sted.

Patientens opgivelse sker, når en læge opsiger et behandlingsforhold uden tilstrækkeligt varsel til, at patienten kan finde en erstatningskliniker. Dette er en form for lægelig fejlbehandling. Patienter sagsøger jævnligt læger for skader som følge af manglende eller forsinket behandling.8 Desuden udsættes læger, der forlader patienten, ikke blot for krav og ansvar, men også for disciplinering af lægerådet for uprofessionel adfærd.7 Da overholdelse af regler om professionalisme og etik normalt indgår i ansættelseskontrakter og andre kontrakter, kan overtrædelse også udgøre kontraktbrud og fortabelse af rettigheder.9

Sammenfattende kan man sige, at så længe læger giver et tilstrækkeligt varsel, behøver de ikke have en “god” grund til at afslutte et behandlingsforhold. Der er dog en hård begrænsning. Læger må ikke opsige et behandlingsforhold af en uheldig diskriminerende grund. De må ikke afskedige en patient på grund af patientens race, hudfarve, religion, nationale oprindelse eller statsborgerskabsstatus, køn, kønsidentitet eller -udtryk, graviditet, seksuel orientering, alder, handicap eller militærstatus.

Sådan afslutter man et patientforhold

Hvis forholdet til en patient er uopretteligt, kan lægen gå videre med at afslutte behandlingen. Da det endelige mål er kontinuitet i plejen, fokuserer alle kravene på timing og overgang. For eksempel rådgiver American Medical Association Code of Ethics (den amerikanske lægeforenings etiske kodeks): “Når læger overvejer at trække sig ud af en sag, skal de: (a) underrette patienten … i tilstrækkelig lang tid i forvejen til, at patienten kan finde en anden læge, og (b) lette overdragelsen af plejen, når det er hensigtsmæssigt. “10

Først skal du skriftligt fortælle patienten, på hvilken dato patienten ikke længere vil modtage pleje. Selv om reglerne varierer fra stat til stat, kræver regler og vejledning generelt, at meddelelsen sendes med anbefalet post med kvittering for modtagelse. Opbevar en kopi af meddelelsen og postkvitteringen i patientens journal.

“Selv om læger etisk og juridisk set kan afslutte deres forhold til deres patienter, skal de først overveje, om det kan repareres.”

– Thaddeus Mason Pope, JD, PhD

Tweet dette citat

For det andet skal du fastsætte datoen for opsigelsen, så patienten har tid nok til at arrangere alternativ behandling. Det overvældende flertal af statslige bestyrelser og faglige selskaber kræver eller foreslår 30 dage, men nogle patienter kan have brug for mere tid til at finde en ny læge. Selv om f.eks. 20 % af den amerikanske befolkning bor i landdistrikter, er det kun 3 % af de medicinske onkologer, der bor i disse områder11 , hvilket gør det vanskeligere for disse patienter at finde onkologisk behandling. Under alle omstændigheder skal du under alle omstændigheder, medmindre der er en øjeblikkelig overgang til en anden læge, fortsætte med at yde behandling mellem opsigelsesdatoen og opsigelsesdatoen.

For det tredje skal du hjælpe patienten med at finde en ny læge. Dette behøver ikke at være en specifik henvisning. Giv i stedet patienten kontaktoplysninger til en statslig lægeforening eller en lignende organisation, der vedligeholder en database over udbydere. Derefter skal du lette overgangen, enten ved at tilbyde at stille patientens lægejournaler til rådighed eller ved hurtigt at overføre dem.

Før at prøve mægling og forhandling, før du afslutter et patientforhold

Selv om læger etisk og juridisk kan afslutte deres forhold til deres patienter, skal du først overveje, om det kan repareres.12 Ideelt set har lægen ført en fortegnelse over problemer, såsom at mishandle læger eller personale, undlade at overholde aftaler eller forsømme at følge anbefalet pleje. Diskuter de problematiske spørgsmål med patienten, og giv patienten mulighed for at ændre sin adfærd. Nogle gange er patienterne ikke klar over konsekvenserne af deres handlinger. Kort sagt: Find ud af det, hvis det er muligt. ■

Dr. Pope er direktør for Health Law Institute og professor i jura ved Mitchell Hamline School of Law i Saint Paul, Minnesota (www.thaddeuspope.com).

DISCLOSURE: Dr. Pope rapporterede ingen interessekonflikter.

1. Centers for Disease Control and Prevention: Guideline for prescribing opioids for chronic pain. Tilgængelig på www.cdc.gov/drugoverdose/pdf/Guidelines_Factsheet-a.pdf. Tilgået den 21. august 2019.

3. Doyle C: Den store opioiddebat: Behandling af kræftsmerter på en sikker måde. The ASCO Post, 25. december 2018.

4. Dowell D, Haegerich T, Chou R: No shortcuts to safer opioid prescribing. N Engl J Med 380:2285-2287, 2019.

8. Dreschler CT: Ansvar for læger, der opgiver behandling. 57 A.L.R.R.3d 432, 2018.

11. Charlton M, Schlichting J, Chioreso C, et al: Challenges of rural cancer care in the United States. Oncology 29:633-640, 2015.

12. Willis DR, Zerr A: Afslutning af en patient: Er det tid til at gå fra hinanden? Fam Pract Manag 12:34-38, 2005.

Redaktørens note: Kolonnen Law and Ethics in Oncology er beregnet til at give generel information om juridiske emner, ikke juridisk rådgivning. Loven er kompleks og varierer fra stat til stat, og hver enkelt faktuel situation er forskellig. Læsere rådes til at søge råd hos deres egen advokat.