Hvad er evidensbaserede første-linjebehandlingstrategier for klinikere i Nordamerika?

H. pylori behandles typisk med en kombination af antibiotika plus en protonpumpehæmmer (PPI). Patienterne bør spørges om tidligere antibiotikaeksponering for at hjælpe med at styre behandlingsregimet. Der findes ingen kur med 100 % helbredelsesrate for H. pylori-infektion, og der findes kun få, om nogen, kurer med 90 % helbredelsesrate. Forfatterne har brugt udtrykkene anbefalet og foreslået til at udtrykke deres præferencer.

RECOMMANDERET

Clarithromycin trippelbehandling består af et PPI, clarithromycin (Biaxin) og amoxicillin eller metronidazol (Flagyl) i 14 dage. Effekten af H. pyloris resistens over for clarithromycin er veldokumenteret. Clarithromycin bør undgås på steder, hvor resistens er større end 15 %, og hos patienter med nogen tidligere makrolideksponering.

Bismutkvadruple terapi består af et PPI, bismuth, tetracyclin og et nitroimidazol i 10 til 14 dage. Det kan være en særlig god mulighed hos patienter med makrolide eksponering eller som er allergiske over for penicillin. Selv om metronidazolresistens påvirker effektiviteten af denne kur, er den ikke nær så dybtgående som ved clarithromycin-dobbeltbehandling. Bismuth firdobbeltbehandling bør kraftigt overvejes som førstevalgsbehandling, hvor clarithromycinresistensen er høj, eller hos patienter med nogen tidligere makrolideksponering.

Kombinationsbehandling består af et PPI, clarithromycin, amoxicillin og et nitroimidazol (tinidazol eller metronidazol) i 10 til 14 dage. Dette regime er en lovende mulighed, som i internationale undersøgelser har vist sig at være mindst lige så effektiv som clarithromycin trippelbehandling med lignende tolerabilitet. Begrænsede data viser, at virkningerne af clarithromycinresistens med dette regime er mindre end med clarithromycin trippelbehandling. En varighed på 10 til 14 dage synes hensigtsmæssig, selv om undersøgelser til vurdering af, om en forlængelse af behandlingen til 14 dage forbedrer eradikationen, er i gang.

VARERET

Sekvensbehandling består af et PPI og amoxicillin i fem til syv dage efterfulgt af et PPI, clarithromycin og et nitroimidazol i fem til syv dage. Selv om 10 dages sekventiel behandling synes at være et levedygtigt alternativ til 14 dages trippelbehandling med clarithromycin, er 10 dages sekventiel behandling ikke blevet vist at være overlegen i forhold til 14 dages trippelbehandling med clarithromycin. En forlængelse af den sekventielle behandling til 14 dage kan muligvis forbedre udryddelsesprocenten, men der er behov for flere undersøgelser. Kompleksiteten af sekventiel terapi kan begrænse dens anvendelse.

Hybridbehandling, en krydsning mellem sekventiel og samtidig behandling, består af en PPI og amoxicillin i syv dage efterfulgt af en PPI, amoxicillin, clarithromycin og et nitroimidazol i syv dage. Denne behandling er en lovende mulighed, som i internationale undersøgelser har vist sig at være mindst lige så effektiv som trippelbehandling med clarithromycin med samme tolerance som clarithromycin. Selv om randomiserede kontrollerede forsøg viste, at hybridbehandling ligner sideløbende behandling, kan hybridbehandlingens kompleksitet begrænse dens anvendelse.

Levofloxacin trippelbehandling består af et PPI, levofloxacin (Levaquin) og amoxicillin i 10 til 14 dage. Levofloxacin er en fluorokinolon med in vitro antimikrobiel aktivitet mod gram-positive og gram-negative bakterier, herunder H. pylori. De få data, der findes, tyder på, at fluoroquinolonresistens kan være lige så høj, hvis ikke højere, end clarithromycinresistens i Nordamerika. Der er også mangel på data om virkningen af fluoroquinolonresistens på behandlingen. Levofloxacin trippelbehandling i 10-14 dage synes at være et sammenligneligt alternativ til clarithromycin trippelbehandling. De bedste muligheder synes at være fluorokinolonholdig sekventiel behandling (et PPI og amoxicillin i fem til syv dage efterfulgt af et PPI, et fluorokinolon og nitroimidazol i fem til syv dage) eller LOAD-behandling (levofloxacin, omeprazol , nitazoxanid og doxycyclin i syv til 10 dage).