Patientpræsentation
En 18-årig kvinde kom til klinikken for at få styr på vægten efter at have fået foretaget en cholecystectomi 5 måneder tidligere. Hun gik nu 3-4 dage om ugen og havde forbedret nogle af sine spisevaner. Den tidligere sygehistorie viste, at hun altid havde ligget i den høje ende af body mass index (BMI), men efter puberteten havde hun taget dramatisk på i vægt og var oppe på et BMI på 44. I løbet af det foregående år havde hun haft intermitterende mavesmerter, som for 5 måneder siden var blevet akutte, og hun blev vurderet på skadestuen, hvor hun fik stillet diagnosen akut cholecystitis. Hun blev indlagt og fik flere dage senere foretaget en cholecystectomi. Patologien rapporterede kolesterolsten.

Den relevante fysiske undersøgelse viste en overvægtig kvinde med et BMI på 40,1. Blodtrykket var 132/84. Hun havde et godt helet ar i øverste højre kvadrant og abdominale striae. Hun havde ingen acanthosis nigracans. Diagnosen blev stillet som en overvægtig kvinde med et BMI i bedring, status efter cholecystectomi. Lægen bifaldt hendes indsats, og de drøftede måder, hvorpå hun kunne fortsætte med at tabe sig langsomt, herunder en henvisning til en diætist, som hun tidligere havde afvist at gå til.

Diskussion
Galde produceres af leveren for at hjælpe med absorptionen af fedtopløselige vitaminer og lipider fra mave-tarmkanalen og for at transportere bilirubin, kolesterol og andre stoffer til mave-tarmkanalen. Galde er den vigtigste form for udskillelse af kolesterol. Galdesten eller kolelithiasis dannes, når balancen mellem stofferne i hepatobiliærkanalen favoriserer overmætning med krystaldannelse og dannelse af galdesten. Det er en dynamisk tilstand, da galdesten både kan dannes og også have en høj resorptionshastighed på op til 50 %. Galdesten på 3 mm kaldes galdesten.

Galdesten er ikke så almindelige som i den voksne befolkning (15-20 %), men forekommer dog i den pædiatriske befolkning. Der angives ofte en prævalens på 0,13-0,22 %. Prævalensen stiger op til 1,9 % i en undersøgelse fra Nederlandene, hvor der blev anvendt ultralydsscreening. Spædbørn og unge har den højeste risiko, hvilket skaber en bimodal fordeling.

Patienterne kan være asymptomatiske (~33 % for pædiatere mod 80 % for voksne) eller symptomatiske. De, der er symptomatiske, har måske ikke den klassiske præsentation med opkast, mavesmerter, feber og leukocytose. Børn kan præsentere sig med forskellige problemer, herunder kvalme og opkastning, gulsot, intolerance over for fedtholdig mad, acholisk afføring og feber. De abdominale smerter kan være generaliserede eller mere specifikt henføres til biliær kolik. Murphys tegn eller smerter, der forårsager ophør af inspiration, når galdeblæren palperes, er nyttigt, hvis det er til stede, men kan være vanskeligt at fremkalde eller bestemme i den pædiatriske aldersgruppe.

Der findes 4 typer af galdesten:

• Kolesterolsten
  • Et forhøjet kolesterol i forhold til galdesalte skaber overmættede kolesterolsten
  • Konstituent – 70% kolesterol og 30% andre bestanddele, herunder også bilirubin, protein, calciumcarbonat
  • Øget forekomst og prævalens på grund af stigende fedme
• Sorte pigmentsten
  • Øget ukonjugeret bilirubin og calcium danner stenene
  • Konstituent – calciumbilirubinat
  • Usuelt på grund af øget hæmolyse
  • Forekommer i 20-40% af børn med galdesten
• Brune pigmentsten
  • Forhøjet fedtsyre og calcium danner stenene
  • Konstituent – calciumbilirubinat og fedtsyrer
  • Associeret med infektion, enten bakteriel eller helminthisk, i galdevejene
  • Sjældent hos børn
• Kalciumkarbonatsten
  • Muligvis på grund af forsnævring af cystisk kanal, som tillader kalciumsalte at udfælde
  • Bestanddel – kalciumsalte
  • Kun set hos børn

Laboratorieundersøgelse omfatter leverenzymer (AST, ALT, GGT), bilirubin og alkalisk fosfatase, amylase og en komplet blodtælling. Disse prøver kan være normale selv ved akut cholecystitis. Transabdominal ultralyd er normalt den første billeddannende test. Galdesten kan påvises som ekkogene skygger i galdeblæren og eventuelt i den almindelige galdegang (selv om det kan være vanskeligt at påvise). Vurdering af størrelsen af galdegangen og også bugspytkirtlen kan også foretages ved hjælp af ultralyd. Endoskopisk retrograd kolangiopancreatografi (ERCP) er nyttig både diagnostisk og terapeutisk.

Behandlingen omfatter overvågning (især på grund af den høje opløsningsrate for mange patienter), medicin til at hjælpe med at opløse stenene, herunder ursodeoxycholsyre, som kan være meget nyttigt for kolesterolsten, ekstrakorporal chokbølgelitotripsy, kolcystolithotomi (fjernelse af stenene, men galdeblæren efterlades in-situ) eller cholecystectomi. Cholecystectomi anvendes ofte til patienter med sorte pigmentsten, især forårsaget af seglcelleanæmi. Patienter med seglcellesygdom er mere tilbøjelige til at få akut cholecystitis og til at få komplikationer i forbindelse med cholecystectomi på tidspunktet for akut cholecystitis. Når galdesten påvises hos patienter med seglcelleanæmi, bør man derfor drøfte profylaktisk cholecystektomi, når galdesten påvises.

Learning Point
Risikofaktorer for galdesten omfatter:

• Hæmolytisk sygdom – seglcelleanæmi, thalassæmi, glukose-6-fosfatmangel, arvelig sfærocytose, Gilbert syndrom
• Parenteral ernæring
• Systemisk infektion
• Nekrotiserende enterocolitis
• Antibiotikaforbrug – især ceftriaxon
• Anatomiske abnormiteter i hepatisk/pankreatisk system og også terminal ileum (i.e. Crohns sygdom)
• Fedme
• Genetisk – Cystisk fibrose, indfødte amerikanere, mexicanske amerikanere
• Øget østrogentilstand – graviditet, orale præventionsmidler, postpubertær kvinde
• Prematuritet
• Afdød hjertesygdom og hjertetransplantation
• Kirurgi – Tarmresektion og hjertebypass

Spørgsmål til yderligere diskussion
1. Hvad er et sonografisk Murphy-tegn?
2. Hvad bør indgå i differentialdiagnosen ved smerter i højre øvre kvadrant?
3. Hvad er komplikationer ved kolelithiasis?
4. Hvad er differentialdiagnosen ved abdominale smerter? Se her for abdominale smerter eller tilbagevendende abdominale smerter

Relaterede tilfælde

Sygdom: Galdesten | Galdeblæresygdomme | Fedme

Symptom/præsentation: Sundhedsvedligeholdelse og sygdomsforebyggelse | Abdominal smerte

Speciale: Gastroenterologi | Kirurgi

Alder: Teenager

For at lære mere
For at se pædiatriske oversigtsartikler om dette emne fra det seneste år, tjek PubMed.

Evidensbaseret medicininformation om dette emne kan findes på SearchingPediatrics.com, National Guideline Clearinghouse og Cochrane Database of Systematic Reviews.

Informationsrecepter til patienter kan findes på MedlinePlus for disse emner: Galdesten og Fedme.

For at se aktuelle nyhedsartikler om dette emne kan du tjekke Google News.

For at se billeder relateret til dette emne kan du tjekke Google Images.

For at se videoer relateret til dette emne kan du tjekke YouTube Videos.

Poddar U. Gallestenssygdom hos børn. Indian Pediatr. 2010 Nov;47(11):945-53.

Poffenberger CM, Gausche-Hill M, Ngai S, Myers A, Renslo R. Cholelithiasis and its complications in children and adolescents: update and case discussion. Pediatr Emerg Care. 2012 Jan;28(1):68-76.

Svensson J, Makin E. Galdestenssygdom hos børn. Semin Pediatr Surg. 2012 Aug;21(3):255-65.

Author
Donna M. D’Alessandro, MD
Professor i pædiatri, University of Iowa Children’s Hospital