klik for stor version

Figur 2. EKG ved akut pericarditis viser diffuse ST-segmentforhøjelser

Fysisk undersøgelse. En pericardial friction rub er næsten 100 % specifik for en pericarditisdiagnose, men sensitiviteten kan variere (16 % til 85 %) afhængigt af auskultationens hyppighed og den underliggende ætiologi.2,5 Det menes at være forårsaget af friktion mellem de parietale og viscerale lag af det betændte perikardie. En pericardial rub beskrives klassisk som en overfladisk, højlydt, kradsende eller knirkende lyd, der bedst høres med stetoskopets membran ved den nederste venstre sternalgrænse, mens patienten læner sig fremad.

Laboratoriedata. En komplet blodtælling, et metabolisk panel og hjerteenzymer bør kontrolleres hos alle patienter med mistanke om akut pericarditis. Troponinværdierne er forhøjede hos op til en tredjedel af patienterne, hvilket indikerer hjertemuskelskade eller myopericarditis, men har ikke vist sig at have negativ indflydelse på hospitalsopholdets længde, genindlæggelser eller komplikationsrater.5,10 Markører for inflammation (f.eks. erythrocytsedimentationshastighed eller C-reaktivt protein) er ofte forhøjede, men peger ikke på en specifik underliggende ætiologi. Rutinemæssige viruskulturer og antistoftitere er ikke nyttige.11

De fleste tilfælde af perikarditis formodes at være idiopatiske (virale); det bør dog overvejes at finde en specifik ætiologi hos patienter, som ikke reagerer efter en uges behandling. Anti-nucleært antistof, komplementniveauer og reumatoid faktor kan tjene som screeningstest for autoimmun sygdom. Test af renset proteinderivat eller quantiferon-test og HIV-test kan være indiceret hos patienter med passende risikofaktorer. I tilfælde af mistanke om tuberkuløs eller neoplastisk perikarditis kan det være berettiget at foretage en analyse af perikardvæske og biopsi.

Elektrokardiografi. EKG er den mest nyttige test til diagnosticering af akut pericarditis. EKG-forandringer ved akut perikarditis kan udvikle sig over fire stadier:

• Stadie 1: Diffuse ST-forhøjelser med eller uden PR-depressioner, indledningsvis;
• Stadie 2: Normalisering af ST- og PR-segmenter, typisk efter flere dage;
• Stadie 3: Diffuse T-bølgeinversioner; og
• Stadie 4: Normalisering af T-bølger, typisk efter uger eller måneder.

Selv om det er usandsynligt, at alle fire stadier er til stede i et givet tilfælde, vil 80 % af patienterne med perikarditis udvise diffuse ST-segmentforhøjelser og PR-segmentdepression (se figur 2, ovenfor).12

Tabel 3 indeholder en liste over EKG-karakteristika, der er nyttige til at skelne akut perikarditis fra akut myokardieinfarkt.

Radiografi af brystkassen. Da en perikardieudgydelse ofte ledsager perikarditis, bør der foretages en røntgenundersøgelse af brystet (CXR) i alle mistænkte tilfælde. CXR kan vise en forstørrelse af hjertesilhuetten, hvis der er mere end 250 ml perikardialvæske.3 En CXR er også nyttig til at diagnosticere samtidig lungeinfektion, pleuraeffusion eller mediastinal masse – alle fund, der kan pege på en underliggende specifik ætiologi for perikarditis og/eller perikardieeffusion.

Echokardiografi. Der bør udføres et ekkokardiogram hos alle patienter med mistanke om perikarditis for at påvise effusion, associeret myokardie- eller parakardiesygdom.13 Ekkokardiogrammet er ofte normalt, men kan vise en effusion i 60 % og tamponade (se figur 1, s. 15) i 5 % af tilfældene.4

Computertomografi (CT) og kardiologisk magnetisk resonansafbildning (CMR): CT eller CMR er de foretrukne billeddannelsesmetoder, når et ekkokardiogram ikke er entydigt, eller i tilfælde af perikarditis kompliceret af en hæmoragisk eller lokaliseret effusion, perikardiel fortykkelse eller perikardiel masse.14 De hjælper også til præcis billeddannelse af nabostrukturer, f.eks. lunger eller mediastinum.

Perikardialvæskeanalyse og perikardialbiopsi. I tilfælde af refraktær perikarditis med effusion kan perikardialvæskeanalyse give ledetråde til den underliggende ætiologi. Der bør sendes rutinemæssig kemi, celletal, gram- og syrefast farvning, kultur og cytologi. Desuden bør der bestilles syrefaste bacillusfarvning og -kultur, adenosindeaminase og interferon-gamma-test, når der er mistanke om tuberkuløs perikarditis. En pericardialbiopsi kan vise granulomer eller neoplastiske celler. Samlet set afslører analyse af perikardialvæske og biopsi en diagnose i ca. 20 % af tilfældene.11

klik for stor version

Tabel 2. Specifikke årsager til akut perikarditis

Hvordan behandles akut perikarditis?

De fleste tilfælde af ukompliceret akut perikarditis er virale og responderer godt på behandling med NSAID plus colchicin.2,4 Hvis man ikke reagerer på NSAID plus colchicin – hvilket viser sig ved vedvarende feber, pericardiale brystsmerter, ny pericardial effusion eller forværring af den generelle sygdom – inden for en uges behandling bør man søge efter en underliggende systemisk sygdom. Hvis den findes, bør behandlingen rettes mod den forårsagende sygdom.

Bakteriel perikarditis kræver normalt kirurgisk drænage ud over behandling med passende antibiotika.11 Tuberkuløs perikarditis behandles med multidrugsterapi; når underliggende HIV er til stede, bør patienterne også modtage højaktiv antiretroviral behandling. Steroider og immunosuppressiva bør overvejes ud over NSAID’er og colchicin ved autoimmun pericarditis.10 Neoplastisk pericarditis kan forsvinde med kemoterapi, men den har en høj recidivrate.13 Uræmisk pericarditis kræver intensiveret dialyse.

Behandlingsmulighederne ved ukompliceret idiopatisk eller viral pericarditis omfatter:

NSAID’er. Det er vigtigt at dosere NSAID’er tilstrækkeligt ved behandling af akut pericarditis. De indledende behandlingsmuligheder omfatter ibuprofen (1.600 til 3.200 mg dagligt), indometacin (75 til 150 mg dagligt) eller aspirin (2 til 4 g dagligt) i en uge.11,15 Aspirin foretrækkes hos patienter med iskæmisk hjertesygdom. For patienter med symptomer, der varer længere end en uge, kan NSAIDS fortsættes, men undersøgelse for en underliggende ætiologi er indiceret. Samtidig behandling med proton-pump-hæmmere bør overvejes hos patienter med høj risiko for peptisk ulcersygdom for at minimere gastriske bivirkninger.

Kolchicin. Colchicin har en gunstig risiko-gevinstprofil som supplerende behandling af akut og recidiverende perikarditis. Patienterne oplever bedre symptomlindring, når de behandles med både colchicin og et NSAID, sammenlignet med NSAID alene (88 % mod 63 %). Recidivraten er lavere ved kombineret behandling (11 % mod 32 %).16 Colchicinbehandling (0,6 mg to gange dagligt efter en loadingdosis på op til 2 mg) anbefales i flere måneder til mere end et år.13,16,17

Glukokortikoider. Rutinemæssig brug af glukokortikoid bør undgås ved behandling af akut pericarditis, da det er blevet forbundet med en øget risiko for recidiv (OR 4,3).16,18 Glukokortikoidbrug bør overvejes i tilfælde af pericarditis, der er refraktær over for NSAID og colchicin, tilfælde, hvor NSAID og/eller colchicin er kontraindiceret, og ved autoimmun eller bindevævssygdomsrelateret pericarditis. Prednison bør doseres op til 1 mg/kg/dag i mindst en måned, afhængigt af symptomopløsning, og derefter nedtrappes, efter at enten NSAID’er eller colchicin er startet.13 Mindre prednisondoser på op til 0,5 mg/kg/dag kan være lige så effektive med den ekstra fordel, at bivirkningerne og recidiverne reduceres.19

Invasiv behandling. Perikardiocentese og/eller perikardiektomi bør overvejes, når perikarditis er kompliceret af en stor effusion eller tamponade, konstriktiv fysiologi eller tilbagevendende effusion.11 Perikardiocentese er den mindst invasive mulighed og bidrager til at give øjeblikkelig lindring i tilfælde af tamponade eller store symptomatiske effusioner. Det er den foretrukne metode til at udtage perikardialvæske til diagnostisk analyse. Effusioner kan dog gentage sig, og i disse tilfælde foretrækkes pericardial vindue, da det giver fortsat udstrømning af perikardialvæske. Perikardiektomi anbefales i tilfælde af symptomatisk konstriktiv perikarditis, der ikke reagerer på medicinsk behandling.15

klik for stor version

Tabel 3. EKG-forandringer ved akut pericarditis og myokardieinfarkt

Back to the Case

Patientens præsentation – prodrome efterfulgt af feber og pleuritiske brystsmerter – er karakteristisk for akut idiopatisk pericarditis. Der blev ikke hørt nogen pericardial gnidning, men EKG-fundene var typiske. Troponin I-forhøjelse tydede på underliggende myopericarditis. Et ekkokardiogram var ubeskriveligt. I betragtning af den sandsynlige virale eller idiopatiske ætiologi blev der ikke bestilt yderligere diagnostiske prøver for at undersøge muligheden for en underliggende systemisk sygdom.

Patienten blev sat i gang med ibuprofen 600 mg hver ottende time. Hun fik en betydelig lindring af sine symptomer inden for to dage. En rutinemæssig feberundersøgelse var negativ. Hun blev udskrevet den følgende dag.

Patienten blev genindlagt tre måneder senere med tilbagevendende pleuritiske brystsmerter, som ikke blev forbedret ved genoptagelse af NSAID-behandling. Initialt troponin I var 0,22 ng/ml, elektrokardiogrammet var uændret, og et ekkokardiogram viste en lille effusion. Hun blev sat i behandling med ibuprofen 800 mg hver ottende time samt colchicin 0,6 mg to gange dagligt. Hendes symptomer forsvandt den næste dag, og hun blev udskrevet med recepter på ibuprofen og colchicin. Hun blev instrueret om at følge op hos en læge i primærsektoren om en uge.

På klinikbesøget blev ibuprofen trappet ned, men colchicin blev fortsat i yderligere seks måneder. Hun var fortsat asymptomatisk ved sin seks måneders klinikopfølgning.

Bottom Line

Akut pericarditis er en klinisk diagnose, der understøttes af EKG-fund. De fleste tilfælde er idiopatiske eller virale og kan behandles med succes med NSAID’er og colchicin. For tilfælde, der ikke reagerer på den indledende behandling, eller tilfælde, der viser højrisikofunktioner, bør der søges efter en specifik ætiologi.

Dr. Southern er chef for afdelingen for hospitalsmedicin på Montefiore Medical Center i Bronx, N.Y. Dr. Galhorta er instruktør, og dr. Martin, Korcak og Stehlihova er assisterende professorer i medicinsk afdeling på Albert Einstein.

1. Lange RA, Hillis LD. Klinisk praksis. Akut perikarditis. N Engl J Med. 2004;351;351:2195-2202.
2. Zayas R, Anguita M, Torres F, et al. Incidens af specifik ætiologi og rolle af metoder til specifik ætiologisk diagnose af primær akut perikarditis. Am J Cardiol. 1995;75:378-382.
3. Troughton RW, Asher CR, Klein AL. Pericarditis. Lancet. 2004;363:717-727.
4. Imazio M, Demichelis B, Parrini I, et al. Daghospital behandling af akut perikarditis: et forvaltningsprogram for ambulant behandling. J Am Coll Cardiol. 2004;43:1042-1046.
5. Bonnefoy E, Godon P, Kirkorian G, et al. Serum cardiac troponin I og ST-segmentforhøjelse hos patienter med akut perikarditis. Eur Heart J. 2000;21;21:832-836.
6. Salisbury AC, Olalla-Gomez C, Rihal CS, et al. Hyppighed og prædiktorer for akut koronar angiografi hos patienter med akut perikarditis. Mayo Clin Proc. 2009;84(1):11-15.
7. Imazio M, Cecchi E, Demichelis B, et al. Indikatorer for dårlig prognose ved akut perikarditis. Circulation. 2007;115;115:2739-2744.
8. Imazio M, Spodick DH, Brucato A, et al. Diagnostic issues in the clinical management of pericarditis. Int J Clin Pract. 2010;64(10):1384-1392.
10. Spodick DH. Akut perikarditis: aktuelle begreber og praksis. JAMA. 2003;289:1150-1153.
11. Imazio M, Demichelis B, Cecchi E. Cardiac troponin I in acute pericarditis. J Am Coll Cardiol. 2003;42(12):2144-2148.
12. Sagristà Sauleda J, Permanyer Miralda G, Soler Soler J. Diagnosticering og behandling af perikardie-syndromer. Rev Esp Cardiol. 2005;58(7):830-841.
13. Bruce MA, Spodick DH. Atypisk elektrokardiogram ved akut perikarditis: karakteristika og prævalens. J Electrocardiol. 1980;13:61-66.
14. Maisch B, Seferovic PM, Ristic AD, et al. Guidelines on the diagnosis and management of pericardial diseases executive summary; the task force on the diagnosis and management of pericardial diseases of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2004; 25(7):587-610.
15. Verhaert D, Gabriel RS, Johnston D, et al. The role of multimodality imaging in the management of pericardial disease. Circ Cardiovasc Imaging. 2010;3:333-343.
16. Imazio M, Spodick DH, Brucato A, et al. Kontroversielle spørgsmål i forbindelse med håndteringen af perikardielle sygdomme. Circulation. 2010;121;121:916-928.
17. Imazio M, Bobbio M, Cecchi E, et al. Colchicine in addition to conventional therapy for acute pericarditis: results of the colchicine for acute pericarditis (COPE) trial. Circulation. 2005;112(13):2012-2016.
18. Adler Y, Finkelstein Y, Guindo J, et al. Colchicine treatment for recurrent pericarditis: a decade of experience. Circulation. 1998;97;97:2183-185.
19. Imazio M, Bobbio M, Cecchi E, et al. Colchicine as first-choice therapy for recurrent pericarditis: results of the colchicine for recurrent pericarditis (CORE) trial. Arch Intern Med. 2005;165;165:1987-1991.
20. Imazio M, Brucato A, Cumetti D, et al. Kortikosteroider til recidiverende perikarditis: høje versus lave doser: en ikke-randomiseret observation. Circulation. 2008;118:667-771.