Spørgsmål

Hvornår er levalbuterol (Xopenex®) at foretrække frem for albuterol?

Svar fra Darrell Hulisz, PharmD Associate Professor, Department of Family Medicine, Case Western Reserve University, Cleveland, Ohio; Klinisk farmaceut, University Hospitals, Case Medical Center, Cleveland, Ohio

Albuterol er den mest almindeligt ordinerede inhalerede beta-2-agonist og anses for at være det foretrukne lægemiddel til reversering af akut bronkospasme. Albuterol er en 50:50-racemisk blanding af (R)-albuterol (levalbuterol), den farmakologisk aktive enantiomer, og (S)-albuterol, som har ringe eller ingen bronkodilaterende aktivitet. (R)-albuterol har en 100 gange kraftigere binding til beta-2-receptorer end (S)-albuterol.

Udviklingen af levalbuterol var baseret på følgende foreslåede fordele i forhold til racemisk albuterol: færre episoder af forbigående takykardi, bedre tolerabilitet og lignende eller større effekt. En gennemgang af litteraturen afslører, hvilke patienter der har mest gavn af levalbuterol.

I voksne og pædiatriske patienter med astma har kliniske forsøg påvist lavere gennemsnitlige hjertefrekvenser hos patienter, der anvender levalbuterol i forhold til racemisk albuterol. Størrelsen af denne forskel er beskeden, men den kan være klinisk betydningsfuld hos patienter med en historie af arytmier, strukturel hjertesygdom eller hjertesygdomme, der kan forværres med en episode af takykardi (f.eks. dekompenseret hjertesvigt).

Andre undersøgelser viser ingen forskel i gennemsnitlig hjertefrekvens, når de 2 lægemidler sammenlignes head-to-head. Da den negative virkning af øget hjertefrekvens er fælles for alle beta-agonister, vil ækvimolære doser af levalbuterol og racemisk albuterol forventes at resultere i en lignende grad af takykardi. Med andre ord er den forbigående takykardi, der ses med både levalbuterol og racemisk albuterol, højst sandsynligt dosisafhængig.

Hvorvidt levalbuterol tolereres bedre er noget kontroversielt. Skadelige virkninger af racemisk albuterol, især ved overforbrug, omfatter hypokaliæmi, takyfylaksi og endog øget mortalitet. (S)-albuterol mangler bronkodilatorisk aktivitet og metaboliseres 10 gange langsommere end levalbuterol, og nogle har teoretiseret, at det også kan have negative virkninger såsom forværring af luftvejsreaktiviteten eller proinflammatoriske virkninger. Dette kan resultere i en præferentiel ophobning af (S)-isomeren frem for (R)-albuterol i lungen, hvilket potentielt kan resultere i paradoksal bronkospasme.

Nowak og kolleger sammenlignede virkningerne af nebuliseret levalbuterol med virkningerne af racemisk albuterol hos 627 voksne med en akut astmaekspiratorisk eksacerbation. Patienterne blev tilfældigt tildelt til at modtage enten levalbuterol 1,25 mg eller albuterol 2,5 mg hvert 20. minut ved akut indlæggelse, derefter hvert 40. minut i 3 yderligere doser og derefter så ofte som klinisk nødvendigt i 24 timer. Alle patienter fik også prednison 40 mg. Levalbuterol øgede det forcerede ekspiratoriske volumen med næsten 40 % sammenlignet med racemisk albuterol, svarende til en 40 % reduktion i nødvendige hospitalsindlæggelser sammenlignet med racemisk albuterol. Fordelen ved levalbuterol var især tydelig hos patienter med svær astma, der havde høje niveauer af (S)-albuterol (> 1095 mg/mL). Høje cirkulerende niveauer af -albuterol menes at være et resultat af overdreven brug af racemisk albuterol. Antallet af astmatilbagefald, der opstod 30 dage efter den akutte eksacerbation, var ikke forskelligt mellem de 2 grupper.

Et prospektivt, multicenter, randomiseret, åbent forsøg undersøgte indlagte patienter med akut astma eller kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) og sammenlignede behandling med forstøvet levalbuterol 1,25 mg hver 6-8 time og behandling med racemisk albuterol 2,5 mg hver 1-4 time. Der var behov for betydeligt færre samlede nebuliseringer med levalbuterol, og der var ikke et øget behov for redningsaerosoler i løbet af 14 dages indlæggelse. De fleste andre resultatmålinger var ens mellem de 2 grupper, herunder omkostninger og lungefunktionsundersøgelser.

Truitt og kolleger foretog en retrospektiv journalgennemgang af hospitalsindlagte patienter med astma eller KOL og nåede frem til lignende konklusioner. I en gennemgang af litteraturen konkluderede Ameredes og Calhoun, at fordelen ved levalbuterol i forhold til albuterol kan være størst hos patienter med moderat til svær astma, især hos dem med overforbrug af albuterol.

Kost er af primær interesse, når man sammenligner de 2 midler. Før januar 2009 var generiske formuleringer af albuterol i meterdosisinhalatorer (MDI) bredt tilgængelige og var meget billigere end mærkevareversioner af albuterol (f.eks. Proventil®, Ventolin®) og levalbuterol. Mange MDI-formuleringer indeholdt imidlertid chlorfluorcarboner og er ikke længere tilgængelige i dette land, fordi de blev forbudt af Food and Drug Administration af miljømæssige årsager. Derfor er generiske albuterol-MDI’er med flere kilder ikke længere tilgængelige, og prisen for albuterol af mærkevare er næsten identisk med prisen for levalbuterol. Levalbuterol-forstøvning er stadig betydeligt dyrere end den tilgængelige generiske albuterol-forstøvning.

På grund af de højere omkostninger ved levalbuterol og undersøgelsens begrænsninger, såsom lille stikprøvestørrelse og utilstrækkelig effekt, har nogle konkluderet, at brugen af levalbuterol i stedet for albuterol ikke er stærkt understøttet af litteraturen. Levalbuterol kan dog være at foretrække frem for racemisk albuterol i følgende situationer:

• Patienter med mere alvorlig astma, som har brug for hyppige doser af en beta-2-agonist på trods af passende brug af kontrollerende behandlinger;

• Patienter med astma eller KOL og samtidig hjertesygdom, især hvis disse tilstande potentielt kan forværres med takykardi (f.eks. dårligt kontrollerede hjertearytmier, dekompenseret hjertesvigt og hjerteklapsygdom); og

• Patienter, der ofte oplever generende takykardi med albuterol og ikke bryder sig om at bruge det, hvilket potentielt kan føre til dårlig adhærens.

Forfatteren ønsker at takke Amanda Weaver, PharmD-studerende, for at yde teknisk bistand.