Og selv om selektive serotonin genoptagelseshæmmere (SSRI’er) hyppigt ordineres1 og tolereres bedre end ældre antidepressiva, begrænser bivirkninger som seksuel dysfunktion patienternes accept af disse medikamenter. DSM-IV-TR kategoriserer medicininduceret seksuel dysfunktion som en type stofinduceret seksuel dysfunktion.2 Disse dysfunktioner er karakteriseret ved forringelse af forskellige seksuelle responsfaser (tabel 1).2,3
Det kan være vanskeligt at estimere den reelle forekomst og prævalens af SSRI-relateret seksuel dysfunktion. Zimmerman et al4 sammenlignede psykiateres kliniske vurderinger af deprimerede patienter, der modtager løbende behandling, med resultaterne af et standardiseret spørgeskema om bivirkninger og fandt, at selv om psykiatere regelmæssigt spurgte ind til seksuelle bivirkninger, rapporterede patienterne på spørgeskemaet højere forekomster af næsten alle seksuelle dysfunktioner. Forekomsten af SSRI-induceret seksuel dysfunktion kan også være vanskelig at fastslå, fordi nogle seksuelle dysfunktioner ofte ledsager en primær psykiatrisk lidelse5 eller en fysisk sygdom. Balon6 foreslog, at incidensen af SSRI-associeret seksuel dysfunktion er 30-50 %, selv om andre har rapporteret højere incidenser.
Få kvalitetsundersøgelser har fokuseret på at identificere den nøjagtige art og årsagerne til SSRI-behandlingsinduceret seksuel dysfunktion. Denne artikel beskriver mekanismer, der kan være grundlæggende for SSRI-associeret seksuel dysfunktion.
Tabel 1
Sexuel dysfunktion og den seksuelle responscyklus
| Fase | Beskrivelse | Dysfunktion/forstyrrelse |
|---|---|---|
| Lyst | Karakteriseret ved seksuel fantasier og lyst til at have sex | Hypoaktiv seksuel lystforstyrrelse |
| Seksuel afvisningsforstyrrelse | ||
| Hypoaktiv seksuel lystforstyrrelse som følge af en generel medicinsk tilstand | ||
| Substans-induceret seksuel dysfunktion med nedsat lyst | ||
| Ekscitement | Subjektiv følelse af seksuel nydelse og ledsagende fysiologiske ændringer | Sygdom ved seksuel ophidselse hos kvinder |
| Erektil lidelse | ||
| Erektil lidelse som følge af en generel medicinsk tilstand | ||
| Dyspareunia som følge af en generel medicinsk tilstand | ||
| Substans-induceret seksuel dysfunktion med nedsat ophidselse | ||
| Orgasme | Peaking af seksuel nydelse med udløsning af seksuel spænding | Femlig orgasmeforstyrrelse |
| Mandlig orgasmeforstyrrelse | ||
| Præmatur ejakulation | ||
| Andre seksuel dysfunktion som følge af en generel medicinsk tilstand | ||
| Substans-induceret seksuel dysfunktion med nedsat orgasme | ||
| Resolution | En følelse af generel afslapning, velvære og muskelafspænding | Postkoital dysphori |
| Postkoital hovedpine | ||
| Kilde: Referencer 2,3 | ||
Nu ikke kun serotonin
Og selv om SSRI’er er relativt selektive for det serotonerge system, påvirker de også andre neurotransmittersystemer (Tabel 2).7 For eksempel menes paroxetin i høje doser at blokere genoptagelsen af noradrenalin, og det har en klinisk betydelig antikolinerg virkning. Desuden er sertralin en potent genoptagelseshæmmer af dopamin.8 Derfor vil vores diskussion omfatte disse neurotransmittere.
I deres model for dobbelt kontrol af mandlig seksuel respons diskuterer Bancroft et al9 samspillet mellem excitatoriske og hæmmende mekanismer på centralt og perifert niveau. De beskriver f.eks. den rolle, som noradrenalinformidling spiller i det centrale ophidselsessystem via disinhibition af dopaminerge og en mulig testosteronmekanisme. De peger også på en mulig hæmning af central seksuel ophidselse ved neuropeptidergiske og serotonerge mekanismer.
Eviden, der forbinder serotonin med seksuel dysfunktion, er ikke entydig, fordi der ikke findes nogen udelukkende serotonerge midler. Lægemidler, der ofte anvendes til at teste disse hypoteser, påvirker ofte andre neurotransmittere, hvilket betyder, at konklusionerne ikke er specifikke for serotonin. Dyreundersøgelser af virkningen af serotoninagonister og -antagonister på montering og ejakulation har rapporteret inkonsistente resultater.10 Forskellige roller af 5-HT1- og 5-HT2-receptoraktivering på seksuel adfærd kan forklare nogle af disse uoverensstemmelser.8 Imidlertid fandt 1 undersøgelse, at antiserotonergiske farmakologiske midler øger seksuel ophidselse hos forsøgsdyr,11 og en separat undersøgelse viste, at afskæring af serotonerge axoner i det mediale forhjernebundt hos hanrotter lettede ejakulationen.12
Monteiro et al13 fandt en høj forekomst af anorgasmi hos tidligere orgasmiske patienter, efter at de havde fået clomipramin, hvilket kan tilskrives delvist til lægemidlets serotonerge virkning. Dette fik forskerne til at opstille en hypotese om, at den centrale serotonerge tone hæmmer seksuel adfærd. På baggrund af de nuværende beviser ville det imidlertid være bedst at betragte serotonin som havende en modulerende virkning10 – i modsætning til en fuldstændig hæmmende virkning – på menneskelig seksuel adfærd.
Med hensyn til det parasympatiske system har man længe ment, at kolinerge innervationer medierer peniserektion. En mere plausibel hypotese kan imidlertid være, at parasympatisk kolinerge transmission i bedste fald har en modulerende effekt, når andre neurotransmittere – primært det adrenerge system – påvirkes af samtidige farmakologiske interventioner. Segraves10 foreslog, at kolinerg potentiering af adrenerge aktivitet kan være primært ansvarlig for bethanechol-induceret reversering af SSRI-induceret seksuel dysfunktion.
Det adrenerge system menes at spille en rolle i peniserektion og ejakulation.10 Adrenerge fibre innerverer vas deferens, sædblærerne, urinblærens trigone og det proximale urinrør.14 Penisens kontraktile og erektile væv er rigt innerveret af de adrenerge nervefibre.10 Ejakulation er medieret af α1-adrenerge receptorer.10
Tabel 2
Neurotransmittere påvirket af SSRI’er