Alle, der er involveret i en psykoterapipraksis, forstår vigtigheden af et velskrevet statusnotat. Selv om dokumentationsprocessen kan vise sig at være kedelig og kedelig, bliver disse noter rygraden i enhver behandlingsplan. De er også med til at beskytte terapeuterne mod eventuelle juridiske eller etiske tilbageslag og til at vise overholdelse af føderale, statslige og forsikringsmæssige bestemmelser. Det er overflødigt at sige, at der ikke er plads til at skære hjørner her.

Dæk det grundlæggende

En god psykoterapeutisk statusnotat skal begynde med en meget detaljeret skitse af “hvem, hvad og hvornår”. Her er nogle gode eksempler på hver af disse:

• Hvem – Hvad er din klients alder, race, køn, forholdsstatus og arbejdshistorie? En solid baggrund her kan give indsigt i evalueringsfasen.
• Hvad – Hvad er din klients primære klage? Hvad er de symptomer, som de eller du forbinder med denne klage? Når du optager disse noter, skal du lade klientens ord have forrang her. Du kan helt sikkert lave et effektivt resumé af dem, men der er meget at lære af en senere analyse af deres ordvalg. Det kan indeholde værdifulde ledetråde.
• Hvornår – På hvilket tidspunkt begyndte denne klage, og hvornår begyndte de forskellige symptomer at vise sig? Hvis der blev ordineret medicin til at behandle symptomerne, på hvilket tidspunkt blev medicinen så et element i behandlingen? Dette afsnit vil også omfatte en løbende tidslinje over klientaftaler, klinikkens anbefalinger til terapi og de nøjagtige tidspunkter, hvor der blev anbefalet intervention. Ikke alene vil dette gøre det muligt at huske ekstremt nøjagtigt til senere evaluering, men det vil også tjene til at beskytte dig, hvis der opstår juridiske spørgsmål.

Inkluderer det væsentlige

Ud over det grundlæggende skal du sørge for, at dine psykoterapinotater er omfattende og dækker alle aspekter af behandlingen. Det, du giver her, behøver ikke at gå meget i detaljer, da dine personlige noter kan indeholde hovedparten af dine tanker, men de skal være klare nok til, at alle andre let kan forstå status og fremskridt i din klients behandling. Det vigtigste vil omfatte:

• Alt ordineret medicin og overvågning
• Resultater af alle kliniske tests
• Typer af anvendt behandling samt deres hyppighed
• Et resumé af din diagnose, symptomer, prognose, funktionel status og fremskridt i behandlingen

Klarhed er altafgørende

Det er vigtigt at undgå tvetydighed eller unødvendige uddybninger af behandlingen, især hvis man deler disse noter. Registrer detaljer om behandlingen og dine vurderinger for at beskytte dig ved at retfærdiggøre enhver beslutning, du træffer om en klient. En velafrundet beskrivelse af et problem er meget mere værdifuld end selve problemet – i stedet for blot at sige, at en klient er vred, så præciser ved at specificere, at de er tilbøjelige til at få udbrud, græde eller føle sig hjælpeløse på grund af en bestemt situation.

Sørg også for at undgå sprogbrug, der kan opfattes som fordømmende. Dine psykoterapeutiske noter bør ikke opfattes som forudindtaget over for nogen klient og bør kun indeholde din professionelle, dybdegående analyse af deres bekymringer.

God notatskrivning i enhver psykoterapeutisk praksis giver et middel til kommunikation, en pålidelig registrering til fremtidig reference og kan tjene som et skjold, hvis der opstår juridiske spørgsmål. Hver af disse er uvurderlige for at opretholde din praksis, så når det kommer til dine noter, er der ingen genveje.

Skabelse af psykoterapi-noter med ICANotes Behavioral Health EHR

Anvendelse af EHR-software kan hjælpe dig med at skrive psykoterapi-noter ubesværet og effektivt. ICANotes Behavioral Health EHR indeholder detaljerede indholdsskabeloner for at eliminere behovet for klinikere til at skrive disse noter manuelt. Se vores side med eksempler på terapinotater for at se eksempler på indledende vurderinger, statusnotater, behandlingsplaner og udskrivningsresuméer, eller kontakt vores team på 866-847-3590 for at få mere at vide.