OVERVIEW: Hvad enhver behandler skal vide

Er du sikker på, at din patient har hyponatriæmi? Hvad er de typiske fund for denne sygdom?

Hyponatriæmi (serumnatriumkoncentration <130 mEq/L) hos børn skyldes oftest alvorlig dehydrering, natriumdepletion eller overdreven indgift af hypotoniske væsker (især i spædbarnsalderen). Derimod er syndromet med uhensigtsmæssig frigivelse af antidiuretisk hormon (SIADH) ualmindeligt hos børn.

Determiner den intravaskulære volumenstatus ved omhyggelig gennemgang af anamnese, fysisk undersøgelse, vægtændringer og vitale tegn. Anamnesen bør fokusere på at identificere nylige ændringer i væskeindtag/udgang, medicinforbrug, tilstande i centralnervesystemet eller nyrerne, der er forbundet med regulering af vandbalancen, eller tilstande, der påvirker det onkotiske tryk eller forskydninger i de intravaskulære væskekompartmenter (f.eks, ventilation med positivt tryk).

Den fysiske undersøgelse bør fastslå, om den intravaskulære volumenstatus er øget eller nedsat, og om der er ekstravaskulær væske til stede.

Bestemmelsen af hyper- eller hypovolæmi er central for evalueringen og kan understøttes af laboratorieundersøgelser.

Serum: elektrolyt-, blodurinstofnitrogen-, kreatinin-, urinsyre- og osmolalitetsniveau

Urin: natriumniveauer, specifik tyngde, osmolalitet

Orsager til hyponatriæmi

Volumekontraktion

Systemisk dehydrering (almindelig årsag til hyponatriæmi)

Uanset hvad årsagen er, er den første manifestation af systemisk dehydrering normalt hypernatriæmi og hyperosmolalitet, hvilket fører til en passende stimulering af vasopressinsekretion og nedsat fri vandclearance. Kombinationen af vedvarende overdreven indtagelse af frit vand med salttab kan føre til hyponatriæmi. Aktivering af renin-angiotensin-aldosteronsystemet fører til natriumretention med et lavt (<10 mEq/L) natriumniveau i urinen (forudsat at der ikke foreligger nyresygdom eller diuretikabehandling).

Mindsket effektivt plasmavolumen (nedsat onkotisk tryk) (volumenkontraktion)

Tilstande forbundet med nedsat kardialt output – så forskellige som kongestiv hjertesvigt, svære forbrændinger, cirrose, nefrotisk syndrom, bronchopulmonal dysplasi, positiv trykventilation og pulmonal obstruktion som følge af cystisk fibrose eller svær astma – resulterer i øget vasopressinfrigivelse, der fører til hyponatriæmi. Desuden fører tilstande, der er forbundet med øget atrialt volumen, til øget frigivelse af atrialt natriuretisk peptid, hvilket yderligere fremmer hyponatriæmi gennem natriurese. På grund af aktivering af renin-angiotensin-aldosteronsystemet udviser disse patienter imidlertid typisk perifere ødemer på grund af overdreven total natriumophobning i kroppen.

Primært salttab (renalt) (ikke-nyralt) (volumenkontraktion)

Tilstande, der resulterer i natriumkloridtab gennem nyrerne (polycystisk sygdom, interstitiel nefrit, nyresvigt, obstruktiv uropati og brug af diuretika), mave-tarmkanalen (gastroenteritis) eller svedkirtler (cystisk fibrose) resulterer primært i hypovolæmi med en sekundær stigning i vasopressinsekretion, der fører til hyponatriæmi. Yderligere årsager til natriumtab omfatter hypoaldosteronisme og pseudohypoaldosteronisme (forårsaget af arvelige defekter i den epitheliale natriumkanal eller mineralokortikoidreceptor).

Cerebral salt wasting (CSW; volumenkontraktion)

Denne tilstand er generelt forbundet med alvorlig hjerneskade som følge af årsager som traumer, tumorer, slagtilfælde eller hydrocephalus og urinsalttab. I modsætning til SIADH er CSW forbundet med høj urinproduktion og højt natriumindhold i urinen (>150 mEq/L), volumenkontraktion og normale/forhøjede serumurinsyreværdier. Mekanismen for denne tilstand er ikke kendt, og dens eksistens anses af nogle for kontroversiel. Diagnosen afhænger af en klar dokumentation af nedsat volumenstatus og alvorlig saltsvind i urinen i forbindelse med akut hjerneskade. Det er vigtigt at skelne mellem CSW og SIADH i betragtning af deres forskellige behandlingsstrategier: CSW kræver erstatning med normal saltvand, mens SIADH kræver væskerestriktion.

Løberhyponatriæmi (volumenkontraktion)

Langdistance maratonløb øger risikoen for hyponatriæmi hos hypovolemiske personer, der indtager overdrevent meget frit vand på grund af deres passende forhøjede vasopressinniveauer.

Hyperglykæmi-associeret hyponatriæmi (volumenkontraktion)

Under normale fysiologiske forhold er plasmaglukose ikke osmotisk aktiv; under forhold med insulinmangel bliver høje niveauer af glukose imidlertid osmotisk aktive, hvilket fører til dehydrering, stimulering af vasopressinfrigivelse og væskeophobning. Serumnatriumkoncentrationen vil falde med 1,6 mEq/L for hver 100 mg/dL blodglukose, der er større end en baseline på 100 mg/dL, og bliver klinisk tydelig ved glukose >500 mg/dl.

Volumeekspansion

SIADH (sjælden årsag til hyponatriæmi) (volumenekspansion)

De fleste tilfælde er iatrogene eller relateret til behandling af diabetes insipidus og skyldes overdreven indgift af frit vand i kombination med vasopressin (eller dets analog DDAVP).

Andre årsager omfatter encephalitis, tumorer i centralnervesystemet, hovedtraume, pneumoni, psykiatrisk sygdom, langvarig kvalme, AIDS, tuberkuløs meningitis og den postiktale fase efter generaliserede anfald.

Primær polydipsi (volumenekspansion)

Individer med normal nyrefunktion og evne til at fortynde deres urin så lavt som 50 mOsm/kg H2O kan forbruge så meget som 10 L/m2 for at udskille den gennemsnitlige daglige solutbelastning på 500 mOsm/kg/d. Indtagelse af mere end denne mængde vil resultere i vandforgiftning. Spædbørn mangler imidlertid evnen til at fortynde deres urin i dette omfang og er i øget risiko for vandforgiftning og hyponatriæmiske kramper efter indgivelse af frit vand.

Faldet clearance af frit vand (volumenudvidelse)

Clearance af frit vand er afhængig af normal binyrebark- og skjoldbruskkirtelfunktion. Patienter med uforklarlig hyponatriæmi bør undersøges for mangel på kortisol, aldosteron og skjoldbruskkirtelhormon. Det er vigtigt at bemærke, at patienter med både binyrebarkinsufficiens og diabetes insipidus måske ikke viser tegn på sidstnævnte, før det afsløres ved tilsætning af glukokortikoid. Desuden kan visse lægemidler også blokere for frigørelse af frit vand fra nyrerne, herunder carbamazepin, oxcarbazepin, vinblastin, cisplatin og højdosiscyklofosfamid.

Nephrogenic syndrome of inappropriate antidiuresis (volumenekspansion)

Aktiverende mutationer i vasopressin (V2)-receptoren (på X-kromosomet) resulterer i hyponatriæmi og ikke påviselige vasopressinniveauer hos nyfødte drenge.

Hvilken anden sygdom/tilstand har nogle af disse symptomer til fælles?

Pseudohyponatriatriæmi

Hvor der blev udviklet metoder til direkte måling af elektrolytter, kunne der opnås falsk lave natriumværdier i forbindelse med hypertriglyceridæmi, hvilket resulterer i fortrængning af den vandige fase fra et givet serumvolumen.

Faktiøs hyponatriæmi

Den utilsigtede opsamling af en veneblodprøve fra et sted proximalt i forhold til infusion af hypotonisk væske kan resultere i falskt lave natriumværdier.

Hyperglykæmi-associeret hyponatriæmi (se ovenfor)

Under forhold med insulinmangel resulterer hyperglykæmi i en sænkning af natriumniveauet på grund af en osmotisk virkning på vand samt stimulering af vasopressinfrigivelse som følge af systemisk dehydrering.

Hvad var årsagen til, at denne sygdom udviklede sig på dette tidspunkt?

Forårsager til hyponatriæmi kan klassificeres i to hovedkategorier baseret på deres tilknytning til systemisk volumenkontraktion eller volumenekspansion. Årsager, der er forbundet med volumenkontraktion, omfatter systemisk dehydrering, nedsat effektivt plasmavolumen, primært salttab, cerebralt saltsvind og løbehyponatriæmi. Årsager, der er forbundet med volumenudvidelse, omfatter SIADH, primær polydipsi og nefrogent syndrom med uhensigtsmæssig antidiurese.

(Se ovenfor for flere oplysninger.)

Hvilke laboratorieundersøgelser bør du anmode om for at hjælpe med at bekræfte diagnosen? Hvordan skal du fortolke resultaterne?

Hvis hyponatriæmi bekræftes, er det nødvendigt med yderligere analyser af serum- og urinfaktorer for at fastslå den underliggende diagnose. Serumundersøgelser bør bestemme osmolalitet, elektrolyt-, urinsyre-, blodurinstofnitrogen- og kreatininkoncentrationer. Ved samtidige urinundersøgelser bør osmolalitet, specifik tyngde og natriumkoncentration bestemmes.

Serum: elektrolyt-, blodurinstofnitrogen-, kreatinin- og urinsyrekoncentrationer; osmolalitet

Urin: natriumkoncentrationer, specifik tyngde, osmolalitet

På patienter med volumenkontraktion som følge af systemisk dehydrering er det indledende respons ofte hypernatriæmi og hyperosmolalitet, som efterfølges af aktivering af vasopressinsekretion, hvilket resulterer i nedsat vandudskillelse og hyponatriæmi. Den volumenkontraherede tilstand vil også afspejle sig i forhøjede serumkoncentrationer af blodurinstofnitrogen (BUN), kreatinin og urinsyre. Fortsat hypovolæmi resulterer også i aktivering af renin-angiotensin-aldosteron-systemet, hvilket fører til øget natriumretention. Analyse af urinen vil afsløre en koncentreret prøve med en lav natriumkoncentration.

I patienter med volumenekspansion som følge af SIADH er hyponatriæmi forbundet med nedsatte serumkoncentrationer af BUN, kreatinin og urinsyre. Analyse af urinen vil afsløre en koncentreret prøve med en høj natriumkoncentration (typisk 40-80 mEq/L).

Bekræftelse af diagnosen

Tabel I. Parametre, der adskiller årsagerne til hyponatriæmi