Breast Disorders During Pregnancy and Lactation: The Differential Diagnoses: The Differential Diagnoses: The Differential Diagnoses | Bell | Journal of Clinical Gynecology and Obstetrics

Journals | Policy | Permission The Differential Diagnoses

Hayden Bella, e, Gudrun Petersb, c, Anne Lynchd, Robin Harlea

aRoyal Hobart Hospital, GPO Box 1061, Hobart, Tasmanien 7001, Australien
bRegional Imaging Tasmania, 49 Augusta Road, Lenah Valley, 7008 Tasmanien, Australien
cBreastScreen Tasmania, Level 4, 25 Argyle Street, Hobart 7001 Tasmanien, Australien
dMonash BreastScreen, Centre Road, P O Box 72, East Bentleigh VIC 3165, Australien
eKorresponderende forfatter: Hayden Bell, Royal Hobart Hospital, GPO Box 1061, Hobart, Tasmanien 7001, Australien

Manuskript accepteret til offentliggørelse den 3. maj 2013
Kort titel: Breast Disorders During Pregnancy and Lactation
doi: https://doi.org/10.4021/jcgo140w

• Abstract
• Introduktion
• Galaktocele
• Fibroadenom
• Lakterende Adenom
• Puerperal Mastitis/Abscess Disease
• Svangerskabs-Associated Breast Cancer
• Conclusion

Abstract

▴Top

Denne artikel gennemgår brystsygdomme, som kan præsentere sig som palpable masser under graviditet eller amning. Den fokuserer på de mest almindelige differentialdiagnoser: galaktocele, fibroadenom, adenom under laktation, mastitis og absces samt graviditetsassocieret brystkræft.

Søgeord: Brystmasse; Bryst; Amning; Graviditet; Galaktocele; Fibroadenom; Lactating adenom; Mastitis; Abscess; Graviditetsassocieret brystkræft

Som forberedelse til amning er graviditeten en tid med unikke forandringer i brystvævet. På grund af højere cirkulerende niveauer af hormoner er der mere duktal og lobulær vækst, øget vaskularitet og en reduktion i stroma . Dette resulterer normalt i en betydeligt øget brysttæthed, hvilket kan skabe vanskeligheder ved den kliniske og radiologiske diagnose af graviditets- og laktationssammenhængende brystmasser .

En graviditetsrelateret brystforstyrrelse defineres som en diagnose stillet under graviditeten, inden for et år efter fødslen eller under amning . De fleste lidelser ligner dem, der findes hos ikke-gravide kvinder, men der findes en række tilstande, der er unikke for gravide og ammende kvinder. Disse tilstande viser sig næsten altid som en mærkbar masse og er ofte en kilde til stor ængstelse for kvinden og hendes familie. De vigtigste differentialdiagnoser i forbindelse med mærkbare brystmasser hos gravide eller ammende kvinder omfatter: fibroadenom, adenom i forbindelse med laktation, mastitis med eller uden abscesdannelse, galaktocele og normalt brystvæv med forandringer i forbindelse med laktation.

En galaktocele (Fig. 1) er den mest almindelige benigne masselæsion, der diagnosticeres under laktation. Den udvikler sig ofte efter ophør med amning, når mælken er stagneret . Dette kan føre til ductusdilatation og obstruktion/ruptur med ekstravasation af mælk i det omgivende stroma. Galactoceles kan være forbundet med betændelse og nekrose . Klinisk fremstår en galaktocele som en velafgrænset glat masse, der ofte er mobil .

Klik for stort billede

Figur 1. Kompleks cystisk masse på ultralyd. Fin nålsaspiration bekræftede en galactocele.

Ultralydsfund er dem af en simpel eller kompliceret cyste, med en velafgrænset, ovoid, anekkoisk eller hypoekkoisk masse, der viser posterior akustisk forstærkning . Udseendet på ultralyd og mammografi kan være varierende afhængigt af det tilstedeværende fedt- og proteinindhold . Aspiration af en galaktocele er både diagnostisk og terapeutisk.

Et fibroadenom (fig. 2) er den mest almindelige godartede solide brystlæsion og skyldes proliferation af intralobulært stroma . Fibroadenomer er hormonfølsomme og forventes derfor at vokse under graviditet og amning på grund af forhøjede hormonniveauer, hvilket resulterer i opdagelse af en tidligere ubemærket knude .

Klik for stort billede

Figur 2. Hypoekkoisk masse med velafgrænsede margener. Bekræftet som et fibroadenom ved histopatologi.

Eltralydsudseendet er ofte ikke anderledes end et fibroadenom hos en ikke-gravid eller ikke-lakterende kvinde (hypoekkoisk, velafgrænset masse), men de kan være mindre iøjnefaldende på grund af proliferation af det omgivende isoechoiske kirtelvæv. Af og til kan et fibroadenom på grund af hurtig vækst have komplekse træk som f.eks. cystiske rum og øget vaskularitet. Disse læsioner kan også undergå spontane infarkter. Dette kan resultere i billeddannelsesfund, der er mere mistænkelige som f.eks. heterogen ekkotextur og skygger på ultralyd .

Der kræves en vævsdiagnose for formodede fibroadenomata, der er solitære og palpable, eller som viser atypiske træk ved klinisk undersøgelse eller billeddannelse .

Et laktationsadenom (fig. 3) er en benign stromaltumor, der ofte præsenterer sig som en palpabel mobil masse med hurtig vækst under graviditeten. Ultralyd er den billeddannelsesmodalitet, der er det foretrukne. Udseendet af et laktationsadenom kan være næsten identisk med et fibroadenom . På ultralyd ses det ofte som en hypoekkoisk læsion med velafgrænsede eller let lobulerede margener, der er parallelle med huden (bredere end højden). Der kan dog være billeddannende træk, der tyder på malignitet, til stede . I denne situation skal der også søges en vævsprøve for at stille en endelig diagnose.

Klik for stort billede

Figur 3. Lobuleret hypoekkoisk læsion, der viser hypervaskularitet på farvedopplerflow. Histopatologien bekræftede, at der var tale om et laktationsadenom.

Puerperal mastitis er en betændelse (Fig. 4a, b) i brystet, der opstår under graviditet, amning eller fravænning. Den er sjælden under drægtighed, men er relativt almindelig under amning . En brystabsces er en lokaliseret samling af pus i brystet. Den dannes ofte som en komplikation til mastitis, men det anslås dog, at kun ca. 5-11 % af ammende kvinder med infektiøs mastitis vil udvikle brystabscesser .

Klik for stort billede

Figur 4. (a og b). Denne patient var 3 måneder postpartum og præsenterede sig med betændelse i brystet. Ultralyd viser en væskeansamling i den retroareolære region med hypervaskularitet i det omgivende væv. Billeddannelsesresultater bekræftede en retroareolær absces med mastitis i det tilstødende væv.

Den kliniske præsentation af en brystabsces ligner den ved mastitis. Den har tendens til at præsentere sig med feber og utilpashed, fokal smertefuld inflammation i brystet og med en øm palpabel fluktuerende masse.

De primære organismer, der er ansvarlige for infektionen, er staphylococcus aureus, efterfulgt af streptokokker. Disse organismer stammer fra det ammende spædbarns næse/hals og trænger ind via epithelafbrydelser i brystvorten eller den omkringliggende areola. Tilstedeværelsen af stillestående mælk er vigtig, da den udgør et kulturmedium for disse bakterier.

Ultralyd anvendes til at undersøge, om der er opstået abscesdannelse, og til billedstyret abscesdrænage. Malignitet skal udelukkes med vævsprøver, hvis patientens tilstand ikke forbedres med antibiotikabehandling .

Svangerskabsassocieret brystkræft (PABC) henviser til brystkræft, der diagnosticeres under graviditet, et år efter fødslen eller på et hvilket som helst tidspunkt under amning. Det forekommer i ca. 0,3/1.000 graviditeter . De fleste kvinder, der får stillet diagnosen PABC, har en synlig knude . Det er blevet bemærket, at der ikke er nogen forskel i prognosen for tidlig sygdom, når alder og stadium ved præsentationen sammenlignes med ikke-gravide kvinder. Gravide kvinder med mere fremskreden sygdom har en dårligere prognose sammenlignet med ikke-graviditetsassocieret brystkræft .

En forsinkelse af diagnosen kan tilskrives hypertrofi af brystvævet under graviditet og amning, som kan maskere symptomer . Mammografi hos gravide og ammende kvinder viser ofte tæt brystvæv . Derfor er ultralyd den mest hensigtsmæssige billeddiagnostiske metode til vurdering i første linje og indebærer ingen risiko for bestråling af fosteret .

Selv om mammografi hos gravide eller ammende kvinder ikke anbefales som første linjeundersøgelse, har den en rapporteret følsomhed under graviditet og amning på 78-90 % , og den har vist sig at være sikker for fosteret med korrekt afskærmning af maven . Radiologiske træk ved graviditetsassocierede brystkræftformer (fig. 5) på ultralyd ligner dem ved ikke-graviditetsrelateret brystkræft og omfatter hypoekkogenicitet, akustiske skygger, kantede margener, afbrydelse af brystvævets normale planer og “højere end bred” form. Fremskaffelse af en vævsprøve er en vigtig del af diagnosen og er nødvendig for knuder, der fortsætter under graviditet og amning .

Klik for stort billede

Figur 5. Masselæsion med utydelige marginer. Læsionen var en grad 2 invasiv lobulær cancer ved histopatologi.

En palpabel brystmasse giver altid anledning til bekymring og resulterer i stor ængstelse for den gravide eller ammende patient. Viden om de potentielle differentialdiagnoser og om hensigtsmæssige veje til udredning og behandling er derfor væsentlige færdigheder for læger, der beskæftiger sig med en brystmasse i denne gruppe af kvinder.

1. Sabate JM, Clotet M, Torrubia S, Gomez A, Guerrero R, de lasHeras P, Lerma E. Radiologisk vurdering af brystlidelser i forbindelse med graviditet og amning. Radiographics. 2007;27(Suppl 1):S101-124.
   doi pubmed
2. Robbins J, Jeffries D, Roubidoux M, Helvie M. Accuracy of diagnostic mammography and breast ultrasound during pregnancy and lactation. AJR Am J Roentgenol. 2011;196(3):716-722.
   doi pubmed
3. Taylor D, Lazberger J, Ives A, Wylie E, Saunders C. Reducing delay in the diagnosis of pregnancy-associated breast cancer: how imaging can help us. J Med Imaging RadiatOncol. 2011;55(1):33-42.
   doi pubmed
4. Son EJ, Oh KK, Kim EK. Graviditetsassocieret brystsygdom: radiologiske træk og diagnostiske dilemmaer. Yonsei Med J. 2006;47(1):34-42.
   doi pubmed
5. Whang IY, Lee J, Kim KT. Galaktocele som en skiftende axillær knude hos en gravid kvinde. Arch Gynecol Obstet. 2007;276(4):379-382.
   doi pubmed
6. Hicks DH, Lester SC. Diagnostisk patologi: Breast. Bind 9. Salt Lake City: Amirsys, 2012.
   pubmed
7. Oh YJ, Choi SH, Chung SY, Yang I, Woo JY, Lee MJ. Spontant infarktfibroadenom, der efterligner brystkræft. J Ultrasound Med. 2009;28(10):1421-1423.
   pubmed
8. Brennan M, Houssami N, French J. Behandling af godartede brysttilstande. Del 2: Brystknuder og læsioner. AustFam Physician. 2005;34(4):253-255.
   pubmed
9. Baker TP, Lenert JT, Parker J, Kemp B, Kushwaha A, Evans G, Hunt KK. Lactating adenom: en udelukkelsesdiagnose. Breast J. 2001;7(5):354-357.
   doi pubmed
10. Dixon JM. Breast Abscess. In: UpTo Date, Basow DS, UpTo Date, Waltham, MA, 2012.
11. Ayyappan AP, Kulkarni S, Crystal P. Pregnancy-associated breast cancer: spectrum of imaging appearances. Br J Radiol. 2010;83(990):529-534.
    doi pubmed
12. Litton JK, Theriault RL, Gonzalez-Angulo AM. Brystkræftdiagnose under graviditet. Womens Health (LondEngl). 2009;5(3):243-249.
    doi pubmed
13. Barnes DM, Newman LA. Graviditetsassocieret brystkræft: en litteraturgennemgang. SurgClin North Am. 2007;87(2):417-430, x.
    doi pubmed

Dette er en artikel med fri adgang distribueret i henhold til vilkårene i Creative Commons Attribution License, som tillader ubegrænset brug, distribution og reproduktion i ethvert medie, forudsat at det originale værk er korrekt citeret.
Journal of Clinical Gynecology and Obstetrics er udgivet af Elmer Press Inc.