Læs:

KOMMMENTAR

“Hvad mennesket ser, afhænger både af det, han ser på, og også af det, som hans tidligere visuelle og opfattelsesmæssige erfaringer har lært ham at se.”
â Thomas S. Kuhn, The Structure of Scientific Revolutions

Opmærksomheden henledes på følgende case vignet:

Mrs Jones er en 60-årig, nyligt fraskilt revisor med en historie af kronisk, generaliseret angst. Hun har været i stigende grad deprimeret i løbet af de sidste fire måneder og opfylder de fulde kriterier for sværhedsgrad og varighed for DSM-5 Major Depressive Disorder. Siden skilsmissen for seks måneder siden har Jones beskrevet sig selv som “ensom”, “isoleret” og “helt uden nogen forbindelse” til andre. For to måneder siden opdagede hendes internist, at fru Jones har en let underaktiv skjoldbruskkirtel (TSH 7,3, normalt = 0,45 og 4,12 mIU/L). Hendes psykoterapeut gennem to år har bemærket, at fru Jones har en særlig “kognitiv stil”, som får hende til at “katastrofalisere” relativt små stressorer, f.eks. tolkede hun en dag sin chefs dårlige humør som en afspejling af hans uvilje mod hende og konkluderede: “Jeg er ved at blive fyret”.

Hvis fru Jones blev henvist til dig, hvordan ville du så konceptualisere hendes alvorlige depression? Ville du lade dig lede af den “biopsykosociale model” (BPSM), som den er formuleret af Dr. George Engel? I bekræftende fald, hvor nyttig ville BPSM være i din behandling af fru Jones?

Det viser sig, at svarene på disse spørgsmål på ingen måde er ligetil. Det er faktisk svært at forestille sig et andet paradigme inden for medicin, som har haft mere indflydelse – og inspireret til mere debat – end BPSM. (Jeg vil vende tilbage til begrebet “paradigme” om kort tid, da det adskiller sig på vigtige måder fra begrebet “model”). De fleste psykiatere er generelt bekendt med en eller anden version af BPSM, som først blev introduceret af Dr. George Engel i 1977.1,2 (Psykiaterne Dr. Roy Grinker og Dr. John Romano var også involveret i udviklingen af BPSM).

Dr. Engel selv giver os kernen i sin tese:

“For at skabe et grundlag for at forstå sygdomsdeterminanterne og nå frem til rationelle behandlinger og mønstre for sundhedsplejen må en medicinsk model også tage hensyn til patienten, den sociale kontekst, som han lever i, og det supplerende system, som samfundet har udtænkt for at håndtere de forstyrrende virkninger af sygdom, dvs. lægerollen og sundhedssystemet. Dette kræver en biopsykosocial model.”1

En fuldstændig gennemgang af BPSM’s karakter, begrænsninger og anvendelser ligger uden for rammerne af denne kommentar, men mindst to generaliseringer synes berettigede:

(1) Inden for den akademiske psykiatri og de fleste uddannelsesprogrammer for kandidater har BPSM været – i det mindste nominelt – den fremherskende vejledning til psykiatrisk diagnose og behandling i de sidste 30 år eller mere;3 og

(2) Mens mange psykiatere støtter og accepterer en eller anden version af BPSM, er selve konceptet blevet angrebet fra psykiatrien selv.

Hvordan kan vi forklare dette tilsyneladende paradoks? Er den kritik, der er rettet mod BPSM, berettiget? Hvis det er tilfældet, kan “modellen” så revideres og reddes, så den tjener som et nyttigt konceptuelt og klinisk redskab i psykiatrien? Er begrebet “model” overhovedet berettiget? Disse spørgsmål er omdrejningspunktet i den nye magistrelle bog, The Biopsychosocial Model of Health and Disease, af filosoffen Derek Bolton og etikken Grant Gillett.4 Og selv om forfatterne ikke slår dødsstødet til BPSM, afslører deres kritik dybe og alvorlige problemer med den.

Kritikerne har deres ord

Kritik af BPSM er ikke noget nyt. Min Tufts-kollega, Dr. S. Nassir Ghaemi, lancerede en bredside mod BPSM i sin bog fra 2010, The Rise and Fall of the Biopsychosocial Model.5 I det væsentlige hævdede Dr. Ghaemi, at,

“… BPS-modellen har aldrig været en videnskabelig model eller endog en filosofisk sammenhængende model. Det var et slogan, hvis ultimative grundlag var eklekticisme. “5

Andre psykiatere, herunder Dr. Kenneth Kendler og den australske psykiater Dr. Niall McLaren, har også været kritiske over for BPSM.6,7

I store træk har kritikerne, som Bolton og Gillett bemærker, hævdet (for at forsimple meget), at BPSM mangler specifikt indhold; er for generel og vag; mangler videnskabelig gyldighed som “model”; og mangler filosofisk sammenhæng. Det er i sandhed alvorlige anklager. Som Bolton og Gillett bemærker,

“I betragtning af den biopsykosociale models popularitet og dens formodede status som overordnet ramme for medicin og sundhedspleje signalerer sådanne radikale kritikpunkter betydelige underliggende teoriproblemer. “4(s6)

En fuldstændig diskussion af disse kritikpunkter ville kræve en bog i sig selv. Mit langt mere begrænsede mål i denne artikel er at antyde, at i det mindste en del af kontroversen stammer fra den uheldige brug af begrebet “model” i Engels oprindelige arbejde og de deraf følgende begrebsmæssige og kliniske byrder, som BPSM er blevet pålagt. Når den rekonceptualiseres som et paradigme snarere end en videnskabelig model, ophæves mange af disse byrder, og den biopsykosociale tilgang fremstår som både begrebsmæssigt sammenhængende og klinisk nyttig – inden for visse begrænsninger – som vi vil se, når vi vender tilbage til vores indledende vignet.

Hvad er en videnskabelig model?

Begrebet “model” er blevet brugt på mange forskellige måder, både i videnskabelige og filosofiske sammenhænge. I bredeste forstand,

“…Modeller er redskaber til at lære om verden. Betydelige dele af den videnskabelige undersøgelse udføres på modeller snarere end på selve virkeligheden, fordi vi ved at studere en model kan opdage træk ved og konstatere kendsgerninger om det system, som modellen står for… “8

Ideal, a scientific model has both specificity and predictive validity, and permits experimental verification (or refutation) of its various components. Et eksempel er Bohr-modellen af atomet:

“Bohr-modellen og alle dens efterfølgere beskriver atomelektronernes egenskaber i form af et sæt af tilladte (mulige) værdier. Atomer absorberer eller udsender kun stråling, når elektronerne pludselig hopper mellem tilladte, eller stationære, tilstande. Direkte eksperimentelle beviser for eksistensen af sådanne diskrete tilstande blev opnået (1914) af de tyskfødte fysikere James Franck og Gustav Hertz. “9

Sådan er det også i biologien: “… I biologien beskriver den meiotiske model den proces, hvorved alleler segregeres og sorteres uafhængigt af hinanden under dannelsen af kønsceller. I betragtning af denne model … … er det muligt at forudsige de mulige allelkombinationer som følge af meiose i en given kønscelle eller klasse af kønsceller. “10

Det er rimeligt at sige, at intet i Engels formulering af BPSM nærmer sig dette niveau af præcision og forudsigelsesnytte eller gyldighed – og mig bekendt har Engel heller aldrig påstået, at hans “model” besad sådanne ideelle egenskaber. BPSM er højst en videnskabelig model i den meget generelle forstand, at den er et “middel til at lære om verden.”

Hvad er et paradigme?

Jeg mener faktisk, at den biopsykosociale tilgang bedre kan forstås som et paradigme – det udtryk, der blev berømt (og allestedsnærværende) af historikeren og fysikeren Thomas Kuhn i hans klassiske værk, The Structure of Scientific Revolutions.11 Kuhn brugte dog udtrykket “paradigme” på flere forskellige måder og ikke altid med stor klarhed. Kuhn selv forstod “paradigmer” som

“…accepterede eksempler på faktisk videnskabelig praksis – eksempler, der tilsammen omfatter lov, teori, anvendelse og instrumentering – udgør modeller, hvorfra bestemte sammenhængende traditioner inden for videnskabelig forskning udspringer. Det er disse traditioner, som historikeren beskriver under rubrikker som ‘ptolemæiske astronomi’ (eller ‘kopernikansk’), ‘aristotelisk dynamik’ (eller ‘newtonsk’), ‘korpuskulær optik’ (eller ‘bølgeoptik’) og så videre. “11(s10)

Som jeg tolker Kuhn, er et paradigme i bund og grund et verdenssyn – en måde at se tingene på – som styrer praksis inden for en given disciplin. Paradigmer genererer (“giver”) ofte meget specifikke modeller, men er selv både bredere og mere heterogene end modeller. Videnskabsforfatter John Horgan12 forklarer, at “… Kuhn brugte udtrykket til at henvise til en samling procedurer eller idéer, der implicit instruerer videnskabsfolk i, hvad de skal tro på, og hvordan de skal arbejde.”

BPS-paradigmets omfang og grænser >

BPS-paradigmets omfang og grænser

Simpelt sagt hævder det biopsykosociale (BPS) paradigme, som jeg opfatter det, at de fleste (men ikke nødvendigvis alle) alvorlige psykiske dis1orders bedst forstås som havende en række forskellige årsager og risikofaktorer – herunder, men ikke nødvendigvis begrænset til biologiske, psykologiske og sociale komponenter. (Dr. Michael McGee13 har også understreget betydningen af den åndelige dimension i forbindelse med oprindelse og behandling af afhængighed og andre psykiatriske tilstande og argumenterer for en “bio-psykosocial-spirituel” tilgang)

Som jeg opfatter det, hævder BPS-paradigmet ikke, at alle psykiatriske lidelser er, ligesom det gamle Gallien, opdelt i tre dele: en biologisk, en psykologisk og en social komponent. Paradigmet hævder heller ikke “tredelte årsagssammenhænge” for alle eller de fleste sygdomme, selv om Engel i sin artikel fra 1977 kort antyder “den rolle, som psykosociale variabler spiller i sygdomsårsagen”.”1(s132) BPS-paradigmet opfordrer imidlertid klinikeren til heuristisk at undersøge, om en bestemt lidelse kan skyldes en eller anden kombination af disse faktorer; og i så fald, om tilstanden fortjener behandling på alle tre områder – hvilket sandsynligvis ikke vil være tilfældet for alle psykiatriske sygdomme.

BPS-paradigmet pålægger ikke klinikeren noget behov for at løse den gamle “sind-krop” gåde, som har plaget filosofien i årtusinder (f.eks. “Hvad er sindet? Er det adskilt fra hjernen? Hvordan interagerer sindet med hjernen?). Disse spørgsmål, selv om de er filosofisk vigtige, befinder sig på et andet epistemisk niveau end BPS-paradigmet.

Der kan ganske vist opstå problemer, hvis BPS-paradigmet ikke er bundet til de bedste tilgængelige beviser. Den faktiske behandling af patienten skal altid være evidensbaseret og ikke promiskuøst “eklektisk”.5 Det ville faktisk være et misbrug af paradigmet at “kaste lidt af det ene og lidt af det andet” på patienten i håb om, at en eller anden kombination af biologiske, psykologiske og sociale terapier vil holde. Det er beklageligt, at nogle behandlere kan gå frem på denne skudsikre måde, men det er ikke en anklage mod selve BPS-paradigmet, som jeg har afgrænset det.

Det er sandt, at BPS-paradigmet har betydelige begrænsninger. Det egner sig ikke uden videre til meget specifikke, kvantitative forudsigelser i lighed med Bohrs atommodel. Men det tillader nogle brede, kvalitative forudsigelser og kan tjene som en heuristisk vejledning i forbindelse med diagnose, behandling og medicinsk uddannelse. Lad os nu vende tilbage til vores indledende vignet og se, hvordan dette kan fungere.

Tilbage til fru Jones

Først er der spørgsmålet om fru Jones’ hypothyroidisme – en velkendt risikofaktor for depression, som kan kræve behandling. Når TSH-niveauet er over 10 mIU/L, er der ensartet enighed om, at behandling med levothyroxin er hensigtsmæssig; men ved “borderline lav” skjoldbruskkirtelfunktion (TSH 4-10) kan behandling med skjoldbruskkirtelhormon være nødvendig eller ej, afhængigt af en række faktorer14 . Under alle omstændigheder giver BPS-paradigmet os mulighed for at forudsige, at hvis fru Jones’ hypothyroidisme ikke korrigeres, kan hun få et utilstrækkeligt respons på et antidepressivt middel; og at efterfølgende behandling af skjoldbruskkirtelproblemet kan forbedre det antidepressive respons. (Denne forudsigelse kan ikke bekræftes, men paradigmet giver os mulighed for at afprøve hypotesen).

For det andet ved vi, at fru Jones’ skilsmisse har gjort, at hun føler sig ensom og isoleret. BPS-paradigmet giver os mulighed for at forudsige, at medmindre denne “sociale” komponent behandles på passende vis, vil patienten måske ikke opnå fuld remission af sin depression. (Måske har fru Jones også brug for at sørge over tabet af sit ægteskab). For det tredje ved vi, at fru Jones’ sædvanlige kognitive stil indebærer, at hun “katastroferer” mindre stressorer og måske fejlfortolker visse sociale signaler som værende dårlige for hende. Selv om det er uklart, hvilken rolle, om nogen, disse kroniske kognitive forvrængninger spillede i den aktuelle depression, kan BPS-paradigmet måske lede os i retning af at anbefale kognitiv adfærdsterapi til patienten.

Slutning

I en kommentar til den pointerede kritik af Engels oprindelige biopsykosociale model bemærker Bolton og Gillette, at

“Hvad signalet er, er ikke modellens endeligt – se det faktum, at den fortsætter, af gode grunde, der allerede er angivet – men behovet for at gentænke og genoplive den. Svaret på indholdsproblemet, foreslår vi, er, at indholdet ligger i videnskabelige og kliniske detaljer, ikke i almindeligheder. “4(s8)

Jeg har her argumenteret for, at den oprindelige BPSM ofte holdes til en standard, der passer bedre til en ægte “videnskabelig model” – som Bohr-atomet – når det, George Engel beskrev, i virkeligheden bedre kan karakteriseres som et paradigme: et verdenssyn med klare implikationer for praksis. Når det er sagt, har BPS-paradigmet brug for at blive skærpet og “specificeret” i forhold til specifikke psykiatriske lidelser. Vi har brug for at forstå de “videnskabelige og kliniske detaljer” for alle de store psykiatriske lidelser. Hvis vi f.eks. tænker på skizofreni, hvilket relativt bidrag “biologien” yder til sygdommens ætiologi, til forskel fra psykologiske og sociale risikofaktorer eller årsager? (Mit gæt er, at biologien er langt den største faktor). Hvad med obsessiv-kompulsiv lidelse eller PTSD? I hvilken grad støtter de kontrollerede beviser biologiske vs. psykosociale behandlinger af disse og andre psykiatriske tilstande? Og hvilken rolle spiller kombinationsbehandling?

I mellemtiden ville jeg ikke begynde at hænge crepe op for Engel’s biopsykosociale “model” – eller for BPS-paradigmet. Det er klart, at mange psykiatere stadig finder grundparadigmet brugbart, trods alle dets fejl og mangler. For eksempel illustrerer et nyligt foredrag af Dr. Anita Clayton fint nytten af en BPS-tilgang til seksuel dysfunktion.15 Indtil psykiatere udtænker en bedre ramme til at forstå de sygdomme, vi behandler, vil en eller anden form for BPS-paradigme næsten helt sikkert overleve. Patienter som fru Jones vil sørge for det.

Note: Jeg vil gerne takke Dr. Nassir Ghaemi og Dr. Awais Aftab for deres tankevækkende kommentarer til dette stykke, som vil følge om kort tid.

Dr. Pies er professor emeritus i psykiatri og lektor i bioetik og humaniora ved SUNY Upstate Medical University; klinisk professor i psykiatri ved Tufts University School of Medicine; og chefredaktør emeritus af Psychiatric Times (2007-2010).

De synspunkter, der kommer til udtryk i denne artikel, er forfatterens egne og afspejler ikke nødvendigvis Psychiatric Times’ holdninger. Har du noget at sige? Kontakt os på [email protected].

Fra H. Steven Moffic, MD:

Liked the article, Ron. Det tror, det er vigtigt at holde disse dimensioner i tankerne. Vi synes at være mere Sharfstein’s bio-bio-bio-bio i funktion, hvis ikke tænkt… Ved siden af “åndelig” vil jeg tilføje økologisk, som i en nylig artikel, jeg skrev for Psychiatric Times. Mens det åndelige kunne indordnes under det psykologiske og sociale, så jeg ingen steder, hvor samspillet mellem miljøet og mennesket ville passe ind, derfor bio-psyko-social-eco.

Svar fra forfatteren
Tak for dine tankevækkende kommentarer. Ja, jeg er enig: Desværre er der i de seneste årtier blevet lagt unødig vægt på “bio”-delen af BPS, hvilket, tror jeg, i høj grad skyldes ondsindede markedskræfter, der har tendens til at marginalisere psykiatrien. (“Vi har bare brug for dig til at skrive recepter, Doc!”)
Du har ret i at bringe den “økologiske” dimension på bane, som du også gjorde i din egen artikel på dette websted. Det bliver naturligvis kompliceret og besværligt, når vi tilføjer flere og flere suffikser til modellen eller paradigmet; f.eks. “bio-psyko-psyko-social-spirituel-øko-etnokulturel-økonomisk” osv. Og alligevel kan alle disse aspekter være meget vigtige at tage hensyn til, i det mindste i en stor delmængde af patienterne.
Det betyder ikke, at behandlingen i alle tilfælde skal tage hensyn til hver af disse komponenter. Her må vi lade os lede af de bedste tilgængelige forskningsresultater, som jeg diskuterer i min artikel.
Så er der det mere komplekse, filosofiske spørgsmål om, hvorvidt alle disse komponenter virkelig formidles gennem rent biologiske mekanismer – dvs. i hjernen – uanset hvor de “stammer fra”. Er “klimarelateret angst” f.eks. blot den menneskelige hjerne, der behandler klimaforandringer på en dysfunktionel måde? Eller er det i virkeligheden et kognitivt problem, der falder ind under kategorien “psykologisk”? Disse spørgsmål rejses ofte af kritikere af BPS-modellen/paradigmet, som med rette advarer mod uhæmmet “eklekticisme”. (Se Dr. Ghaemi’s indlæg som svar på mit indlæg).
Men i bund og grund er det, ja: Jeg mener, at økologiske faktorer har brug for en plads i vores vurderingsskema sammen med de andre BPS-komponenter. Endnu en gang tak for din kommentar, Steve.
Med venlig hilsen,
Ron

Fra Mark S. Komrad M.D., DFAPA, FACP

Ron,
En glimrende artikel, velbegrundet, oplysende og interessant. Som på det område, der har vores anden interesse, lægeassisteret selvmord og eutanasi, er der her et forsøg på at “eje” sproget. Vi, der er uddannet på Johns Hopkins, har vores eget sprog, som ikke bruger udtrykkene “model” eller “paradigme”. I stedet bruger vi udtrykket “perspektiver” baseret på McHugh og Slavneys banebrydende bog The Perspectives of Psychiatry (Psykiatriens perspektiver). Det er den heuristik, som alle Hopkins-assistenter og medicinstuderende bliver trænet med. Efter min mening er det faktisk en sammensmeltning af det bedste af de to begreber “model” og “paradigme”, da det opfordrer til forskellige synspunkter på en patient, hvert “perspektiv” med sine egne styrker, svagheder og tilgange til at erhverve ny viden og beviser. Til minde om, at disse perspektiver er: Sygdom, dimensioner, motiverede adfærdsmønstre og livshistorie.

Svar fra forfatteren

Kære Mark,
Meget tak for de venlige kommentarer og for at minde os alle om det klassiske arbejde (1983) af Drs. Paul McHugh og Phillip Slavney. Jeg mener, at deres firedelte ramme (sygdom, dimensioner, adfærd og livshistorie) supplerer – og er forenelig med – Engels biopsykosociale model (eller paradigme, som jeg vil omformulere den).
Meget overraskende nævnes udtrykket “biopsykosocial” kun én gang i McHugh-Slavney-bogen (på s. 140 i min udgave fra 1986), og det diskuteres ikke i forhold til Engel, hvis banebrydende arbejde udkom i 1977-80. Det fremgår klart af Dr. McHughs nylige interview med Dr. Awais Aftab, at han (McHugh) ikke er nogen fan af Engel’s BPS. Dr. McHugh udtaler, at,
“Du har helt sikkert ret, når du bemærker den almindelige accept af den biopsykosociale model, som George Engel beskrev (og som han afledte fra Adolf Meyer) lige omkring det tidspunkt, hvor vi skrev Perspectives. Vi tror, at den biopsykosociale model overlever, fordi den kan fungere som et slogan, der retfærdiggør enhver praksis. Den vakler, fordi den hverken kan tilbagevises eller er heuristisk. Ved højtideligt at konstatere de indlysende grundlaget for menneskelivet, men uden at give nogen måde at udlede psykiske lidelser og forstyrrelser fra dem – i det væsentlige at tilbyde ingredienser uden opskrifter – er det sofisteri.” https://www.psychiatrictimes.com/couch-crisis/explanatory-methods-psychiatry-importance-perspectives
Med al respekt er jeg kun delvist enig i Dr. McHughs karakteristik af BPS-paradigmet, i forhold til de problemer og begrænsninger med det, som jeg beskriver i min artikel. Specifikt, hvis BPS-paradigmet er tæt forbundet med den bedste evidensbaserede praksis, mener jeg ikke, at det retfærdiggør “enhver praksis” og kan have gavnlige heuristiske konsekvenser.
En meget god kritisk diskussion af BPS findes hos psykolog Dr. David Pilgrim. Dr. Pilgrim, der skriver ud fra et perspektiv
af “kritisk realisme”, konkluderer, selv om han er ganske kritisk over for flere aspekter af Engels BPS-ramme, ikke desto mindre, at “Den biopsykosociale model har været af stor nytte for dem, der forsker i sundhed og sygdom”. Inden for de begrænsninger, jeg beskriver i min artikel, mener jeg, at BPS-paradigmet også er klinisk nyttigt, når det forstås og gennemføres korrekt. Jeg vil gerne takke dr. McHugh og Slavney for at have udviklet begrebet om patientens “livshistorie”, som gør det muligt for lægen at forstå og værdsætte patientens individualitet på en empatisk og human måde.

1. Engel GL. Behovet for en ny medicinsk model: en udfordring for biomedicinen. Science. 1977; 196:129-136.

2. Engel GL. Den kliniske anvendelse af den biopsykosociale model. Am J Psychiatry. 1980;137;137:535-544.

3. Pies RW. Kommentarer til “cykliske svingninger” af professor Hannah Decker: Det undervurderede “faste centrum” i psykiatrien. Hist Psychol. 2016;19:60-65. https://doi.org/10.1037/hop0000019

4. Bolton D, Gillett G. Den biopsykosociale model for sundhed og sygdom . Palgrave Pivot, 2019 5. Ghaemi SN: The Rise and Fall of the Biopsychosocial Model Johns Hopkins University Press; 2010.

6. Kendler K. The rise and fall of the biopsychosocial model: reconciling art and science in psychiatry. Am J Psychiatry. 2010;167;167:999-1000.

7. McLaren NA. Kritisk gennemgang af den biopsykosociale model. Aust N Z J Psychiatry. 1998;32:86-92.

8. Modeller i videnskaben: Afsnit 2.4 Beskrivelser. Stanford Encyclopedia of Philosophy (Stanford Encyclopedia of Philosophy). februar 27, 2006. https://plato.stanford.edu/entries/models-science/#Des. Tilgået 19. januar 2020.

9. Bohr-modellen. Encyclopedia Britannica.https://www.britannica.com/science/Bohr-model. Tilgået 19. januar 2020.

10. Carter J, Rudolph J, Stewart J. The Nature and Structure of Scientific Models. The National Center for Improving Student Learning and Achievement in Mathematics and Science (Det nationale center for forbedring af elevernes læring og resultater i matematik og naturvidenskab). Januar 2001. http://courses.umass.edu/educ512f/512readingmaterials/nature%20of%20sci%20models.pdf. Tilgået den 19. januar 2020.

11. Kuhn T. The Structure of Scientific Revolutions. Chicago, IL: University of Chicago Press; 1970.

12. Horgan J. Hvad Thomas Kuhn virkelig tænkte om videnskabelig “sandhed”. Scientific American. May 23, 2012. https://blogs.scientificamerican.com/cross-check/what-thomas-kuhn-really-thought-about-scientific-truth. Tilgået 19. januar 2020.

13. McGee MD. Opvågning og genopretning. Alcohol Treat Q. 2019. DOI: 10.1080/07347324.2019.1632766.

14. Godman H. For borderline underaktiv skjoldbruskkirtel er lægemiddelbehandling ikke altid nødvendig. Harvard Health Publishing. October 9, 2013. https://www.health.harvard.edu/blog/for-borderline-underactive-thyroid-drug-therapy-isnt-always-necessary-201310096740. Tilgået 19. januar 2020.

15. Clayton AH. Den biopsykosociale model for seksuelle reaktioner. Konsulent 360.https://www.consultant360.com/video/consultant360/biopsychosocial-model-sexual-response. Tilgået den 19. januar 2020.