Hun havde ingen klager bortset fra intolerance over for sollys, både direkte og indirekte, hvilket kræver, at hun bærer UV-solbriller for optimal beskyttelse af nethinden som anbefalet af en specialiseret optometrist. Derfor er patienten næsten ikke generet af sin tilstand; hun beskrev det ved at sige “mine øjne ser altid sådan ud, jeg har konstant udvidede pupiller, haha, jeg tripper ikke engang”. Faktisk betragter hun sit samlede øjenudseende som mere sexet end det normale øje. Hun var dog generet af den potentielle øjen- og nethindeskade ved overeksponering for sollys.

Patienten har korreleret sin øjenlidelse med brugen af hallucinogener, primært med LSD (syre) og psilocybin-svampe. Endvidere begyndte hendes tilstand i en alder af 11 år i forbindelse med stofbrug. Den er således ikke medfødt. I 1992 blev det 1. tilfælde af en bilateral medfødt mydriasis rapporteret i litteraturen . Patienten har en medicinsk fortid, idet hun er blevet behandlet med citalopram og Ritalin til behandling af sin kroniske endogene depression og opmærksomhedsunderskudshyperaktivitetsforstyrrelse (ADHD); hun har været i behandling med disse lægemidler i flere år. Hun indrømmede også at bruge tramadol, opium og opioidderivater; disse stoffer inducerer en paradoksal virkning på hendes pupil, hvilket fører til pupilforsnævring. Patienten havde ingen forhistorie med hovedtraumer, hjernetumorer eller andre neurologiske tilstande. Desuden blev der foretaget en grundig neurologisk og radiologisk undersøgelse; en MRT af hoved- og halsregionen var også helt normal.

3. Diskussion

I renæssancens Italien plejede italienske damer at anvende et renset ekstrakt fra bærrene af Atropa belladonna som øjendråber på begge øjne; formålet var at skabe kunstigt udvidede pupiller; det blev betragtet som et tegn på skønhed; belladonna er italiensk for en smuk dame . Ekstraktet indeholder anticholinergiske stoffer, herunder atropin, scopolamin og hyoscyamin . I dette tilfælde blev pupilforandringerne (mydriasis) forårsaget af den patofysiologiske virkning af muligvis mere end ét stof, primært hallucinogene stoffer, der har sympathomimetiske eller parasympathomimetiske relaterede egenskaber . Selv om det stadig kan betragtes som et skønhedstegn, øger det følsomheden over for sollys (fotosensitivitet) især hos personer med lys hud og kaukasiske personer med Fitzpatrick hudtype-1 og type-2 .

Forandringer i pupillernes dimensioner fremkaldes af enten en forøgelse eller en formindskelse af deres diameter via virkningen af de glatte iridiale muskler, både langsgående (dilator pupillae) og cirkulære (sphincter pupillae) . Det autonome nervesystem (ANS), der er en integreret del af PNS, er ansvarligt for den automatiske (viscerale) kontrol af pupilåbningen . Det sympatiske nervesystem (SNS) formidler normalt pupiludvidelse (mydriasis), mens det parasympatiske nervesystem via den oculomotoriske nerve (kranienerve III) og dens modulerende virkning på det ciliære autonome ganglie, formidler pupilindsnævring (miosis) . Ændringer i den sympatiske eller parasympatiske tone (neuronal aktivitet) skyldes ændringer via refleksmekanismen (som i pupillær lysrefleks), følelsesmæssige ændringer, der påvirker det limbiske system og diencephalon, specielt hypothalamus, og modulering af den neuronale aktivitet i mellemhjernen, specielt i pretectalregionen og Edinger-Westphal-kernen (accessorisk oculomotorisk kerne). Sidstnævnte kerne huser de præsynaptiske (præganglionære) parasympatiske motoriske neuroner fra den oculomotoriske nerve, som innerverer sphincter pupillae iridialmusklerne . Denne vej, pretektal-accessorisk oculomotorisk kerne, er således en vigtig bestanddel af pupillærlysrefleksen; de afferente og efferente nerver i denne vej er henholdsvis synsnerven og den oculomotoriske nerve; refleksen anses for at være en fire-neuronal refleksvej . Følgelig kontrollerer denne neuronale refleksbane de øjeblikkelige ændringer (pupillernes ustabilitet under omgivende lys) i pupillernes åbning med stor nøjagtighed og en ultimativ hastighed (millisekunder) som reaktion på variationer i belysningsniveauet i det omgivende miljø .

Visse patofysiologiske ændringer kan påvirke pupilåbningen; disse omfatter pupillelysrefleksmekanismen, tonen i SNS eller PNS, herunder deres autonome ganglier, og patologier i mellemhjernen omkring regionerne i Sylvius cerebrale akvædukt, herunder regionerne tectum og tegmentum, hypothalamusregionen, det limbiske system og højere centre. Horners syndrom er f.eks. en tilstand, hvor skader påvirker funktionen af de øverste segmenter (cervicothoracale) af den paravertebrale sympatikkæde, hvilket fører til udvidet pupil på ipsilateral side ud over ipsilateral øjenlågsptose og hemifacial anhidrosis . Flere tilstande kan resultere i Horners syndrom, herunder centrale (CNS) og perifere (PNS og ANS), herunder syringomyelia, multipel sklerose, hjernetumorer, encephalitis, lateralt medullært syndrom, cervikal ribben, skjoldbruskkirteltumorer og thyroidectomi, bronkogen karcinom, tube thorakostomi, carotis arterie dissektion, cavernøs sinus trombose, mellemøreinfektioner, sympatektomi og nerveblokprocedurer . Alle disse patologiske tilstande virker enten centralt på hypothalamospinalbanen eller på de præsynaptiske sympatiske neuroner eller perifert på de postsynaptiske sympatiske neuroner. Horners syndrom kan forekomme enten unilateralt eller bilateralt; flere test anvendes til at diagnosticere dette syndrom som i kokaindråbetest .

Flere tilstande og stoffer kan forårsage mydriasis; disse er skade på øjet og tilknyttede neurale elementer, antikolinerg medicin og kemikalier som atropin og scopolamin, det forhøjede niveau af oxytocinhormon samt brug og misbrug af stoffer . Narkotika omfatter kokain (crack), MDMA (ecstasy), hallucinogener, methamfetamin (crystal meth) og Toradol (ketorolac). Hallucinogene stoffer og entheogene stoffer er ikke begrænset til LSD (syre), NBOMe (n-bombe) og dimethyltryptamin (DMT) . Stimulerende stoffer (som i kokain) og hallucinogener virker ved at øge serotoninniveauet, hovedsagelig ved at virke på SERT, der er placeret centralt (CNS) . Faktisk vil disse stoffer, der kan føre til en generel stigning i 5-hydroxytryptamin (serotonin) eller en efterfølgende virkning på 5- receptoren, udøve en mydriatisk virkning, som det er tilfældet med psykedeliske stoffer . Andre tilstande, der fører til unormalt udvidet pupil, omfatter benign episodisk unilateral mydriasis, kranienerverneuropati, traumatisk hjerneskade og mydriatiske midler, der anvendes til oftalmologisk undersøgelse som f.eks. tropicamid . Oxytocin, kærlighedshormonet, kan fremkalde en mild til moderat mydriatisk virkning; oxytocin er relateret til intime følelsesmæssige og sociale interaktioner. Derfor øges det i udbrud under samleje; Pitocin (oxytocin) anvendes også medicinsk til at fremkalde sammentrækning af livmoderen for enten at lette eller fremkalde en normal vaginal fødsel .

Samme tilfælde blev rapporteret i narkotikafora, især fra misbrugere af psykedeliske stoffer, herunder både mænd og kvinder. En af trådene indeholdt denne kommentar: “Min veninde har fået den ene pupil øget i størrelse og den anden formindsket. Permanent… Det skete for ham, efter at jeg lavede en kakao af ukrudt, og vi trippede vores kugler. Det ser sjovt ud” . Faktisk rapporterede nogle psykedeliske brugere, at de var i stand til at kontrollere størrelsen af deres pupilåbninger frivilligt; en mand har kommenteret: “Jeg kan ændre størrelsen af mine pupiller, mens jeg ser mig i spejlet” . Dette er bemærkelsesværdigt i betragtning af, at iridiemusklerne er strengt kontrolleret ufrivilligt af autonom innervation . Måske findes der en vis neuronal (eller neurokemisk) modulering hos psykedeliske (ab)brugere. I modsætning til psykedeliske brugere oplever brugere og misbrugere af opium og opioidstoffer en indsnævret (miotisk) pupil eller endog en punktformet pupilåbning . Heroin, fentanyl, kodein, metadon og morfin virker via stimulering af PNS . Den newzealandske patient, der præsenteres i dette manuskript, indrømmede også at tage disse stoffer (opioider); hun har også bekræftet, at hendes pupiller stadig kunne reagere med en vis grad af indsnævring. Hun kommenterede det således: “Jeg tager også tramadol og kodein, men de gør det modsatte ved øjnene.”

Klinisk undersøgelse, herunder en grundig neurologisk undersøgelse, afslørede ikke nogen abnormiteter ud over de bilateralt udvidede pupiller. Endvidere kunne MRI af regionerne i den kranio-cervikale og thorakale region ikke påvise nogen patologi. Det er sandsynligt, at der kan forekomme ændringer på et cellulært niveau, som ikke kan påvises med de konventionelle metoder, eller ved de centralt beliggende kerner i mellemhjernen og hypothalamus. Funktionel MRT (fMRI) kan være nyttig til at påvise disse ændringer, men den var ikke tilgængelig på det medicinske institut, hvor patienten blev undersøgt . Transkraniel magnetisk stimulation (TMS) kan være af værdi til påvisning af læsioner i det limbiske system, temporallappen eller den præfrontale cortex. TMS er dog ikke egnet til at påvise dybtliggende læsioner i hypothalamus eller mellemhjernen .

Evidensniveauet i dette manuskript er niveau-5 i overensstemmelse med det klassifikationssystem, der er pålagt af Oxford Centre for Evidence-Based Medicine (CEBM) .

4. Konklusion

Faldet med den newzealandske kvinde, der præsenteres i dette manuskript, er et af de få tilfælde, der er dokumenteret i litteraturmængden. Patienten havde et hyppigt forbrug af NPS, psykedeliske stoffer og andre psykoaktive kemikalier, herunder antidepressiv medicin. Det kan udledes, at byrden af (mis)brug af hallucinogene og andre NPS-kemikalier ikke skal undervurderes, navnlig i den udviklede verden, herunder Australasien. Disse stoffer kan misbruges allerede i barndommen, hvilket kan få uoprettelige konsekvenser, herunder negative patofysiologiske ændringer i kroppens systemer, afhængighedssyndrom, forgiftningstilfælde, dødsfald og pludselig død. Omfanget af disse farer er uklart i forhold til udviklingslandene, herunder Mellemøsten, Asien, Afrika og Latinamerika. I forbindelse med Mellemøsten er mere dybtgående epidemiologiske undersøgelser obligatoriske for at kunne udlede et skøn i forhold til udbredelsen af psykedelisk (ab)brug.

Interessekonflikter

Forfatteren har ingen interessekonflikter, der skal angives.

Anerkendelser

Vi skal udtrykke vores anerkendelse og taknemmelighed over for administrationen af Terence McKenna Page, en privat gruppe på det sociale kommunikationsmedie Facebook; gruppen er dedikeret til brugere af psykedeliske stoffer. Forfatteren vil også gerne anerkende Dr. Mayasa Mohammed Al-Hyali for hendes indsigtsfulde bemærkninger i forbindelse med indledningen af dette manuskript.