Beskrivelse
Acetabulær labrum er en bruskrand, der omgiver hofteleddet i hoftebenet. Skader på labrum kan skyldes forskellige årsager, herunder traumer og degeneration. Labralrevner kan være smertefulde, men kan også findes tilfældigt ved billeddiagnostiske undersøgelser. Femoroacetabulært impingement er et klinisk syndrom, der er forbundet med labralrevner. Dette syndrom er karakteriseret ved knogleovervækst af enten lårbenet, bækkenet eller begge dele (Figur 1). Disse morfologiske abnormiteter menes at producere (eller i det mindste afspejle) unormal kontakt mellem det proximale femur og acetabulum under hoftefleksion og rotation. Det er blevet foreslået, at denne kontakt skader både labrum og selve hofteleddets ledbrusk.
Struktur og funktion
Labrum er en fibrokartilaginøs struktur, der omgiver acetabulumkanten (Figur 2). I tværsnit er labrum trekantet med en led- og en kapselflade. Labrumkanten har til funktion at uddybe acetabulum, hvilket øger hofteledets kontaktflade og derved reducerer bruskens kontakttryk og øger hoftestabiliteten.
Traumer er en almindelig årsag til labrumrevner. Normalt drejer det sig om en mekanisme, der resulterer i kraftig modstand mod hoftebøjning (f.eks. tackling under spark eller løb).
Hipdysplasi og kapsellaksitet er forbundet med labralrevner, sandsynligvis ved at udsætte labrum for unormale kræfter.
Femoroacetabulær impingement-anatomi er også forbundet med labralrevner. Det er vigtigt at skelne mellem “femoroacetabulær impingement-anatomi” – dvs. den anatomiske morfologiske afvigelse fra det normale – og det kliniske syndrom femoroacetabulær impingement, som er kombinationen af den karakteristiske anatomi og de kliniske symptomer. Mange mennesker har femoroacetabulær impingement-anatomi uden symptomer.
Femoroacetabulær impingement-anatomi er bredt defineret ved knogleovervækst af femur ved femurhoved-hals-knudepunktet, kaldet “Cam impingement” (Figur 3), eller overvækst af acetabulærkanten, kaldet “Pincer impingement” (Figur 4). Både Cam og Pincer impingement kan forekomme samtidig.
Cam impingement er karakteriseret ved et ikke-sfærisk femurhoved og nedsat hoved-hals offset. Under hoftebøjning kan det asfæriske femurhoved lave en kontakt, der skærer acetabulabrusken og labrum af. Labralskader ved Cam-deformitet opstår oftest anterosuperior, ved overgangszonen, hvor labrum smelter sammen med den hyaline brusk.
Pincer impingement skyldes acetabulær overvækst og “overdækning” af femur. Abnorm kontakt mellem den overvoksede acetabulære rand og femurhoved-hals-junktionen fører til revner i substansen af labrum. Pincer-associerede labralrevner er også oftest i labrums anterosuperior kvadrant, selv om der også kan findes en såkaldt contrecoup-brusklæsion i det posteroinferior acetabulum.
Patientpræsentation
Patienter med labralrevner kan præsentere sig med hoftesmerter og kan også bemærke klik, låsning og popping. Hos næsten alle patienter er smerterne lokaliseret i den forreste hofte eller i lysken.
Patienterne kan lave et “C-tegn” – de griber med hånden om den berørte hofte, hvilket indikerer både forreste og bageste hoftesmerter (Figur 5).
Ved fysisk undersøgelse kan fleksion, adduktion og intern rotation (Figur 6) fremkalde symptomer på en anterior-superior revne, mens abduktion og ekstern rotation (Figur 7) har tendens til at fremkalde smerte hos dem med posterior labralrevne.
Disse test udføres, når patienten ligger på ryggen, og hoften og knæet er bøjet til 90 grader.
Hoftens bevægelighed kan være begrænset, især i rotation, men dette er ikke et specifikt fund.
Objektiv evidens
MRI er den mest følsomme billeddannelsesmetode og den foretrukne undersøgelse til at vurdere for chondral- eller labralskader (Figur 8).
Nu kan MRI ikke desto mindre overse klinisk betydningsfulde fund. MRI-artrogram (MRI med kontraststof injiceret i leddet), er den foretrukne undersøgelse til at identificere labralrevner.
CT-skanninger hjælper til bedre at karakterisere de knoglede deformiteter ved femoroacetabulært impingement og hjælper med kirurgisk planlægning.
De fleste patienter med labralrevner (85 % eller mere) har en eller anden radiografisk abnormitet. Det vil sige, at labralrevner sjældent findes i hofter med normal knogleanatomi. Selv om normalitet ikke udelukker diagnosen, gør det den således mindre sandsynlig.
(Bemærk, at konstateringen af, at de fleste patienter med labralrevner har en eller anden radiografisk abnormitet, ikke betyder, at disse abnormaliteter forårsager revnen. For det første kan der være mange personer med disse abnormiteter, som ikke har en rift. Den anden mulighed er, at den radiografiske abnormitet, f.eks. knogleovervækst, er forårsaget af labralrevnen og ikke omvendt.)
Initial radiografisk evaluering af patienter med symptomer, der tyder på femoroacetabulært impingement eller labralpatologi, bør være en anterior posterior pelvis- og lateral hoftefilm. Der kan også anvendes en lateral scanning med frøben eller krydsbord. En 45 grader Dunn lateral (hoften bøjet til 45 grader og abduceret 20 grader) giver imidlertid det mest afslørende billede af en potentiel femoroacetabulær impingementdeformitet.
Flere undersøgelser, der fokuserer på prævalensdata i forbindelse med femoroacetabulær impingement, har vist, at 24-50 % af asymptomatiske patienter har radiografiske tegn på femoroacetabulær impingement. Disse data understreger vigtigheden af klinisk korrelerende billeddannelse, når man vurderer en patient, der muligvis har femoroacetabulært impingement.
I Cam impingement er alfavinklen et almindeligt anvendt kvantitativt mål for deformiteten. Denne vinkel bestemmes ved at placere en cirkel over lårbenshovedet med en linje fra cirklens centrum til centrum af lårbenshalsen og en anden linje fra cirklens centrum til det første punkt i den overlegne hoved-hals overgang (figur 9 og 10).
Desto større vinklen mellem disse to linjer er, desto større og mere alvorlig er cam-læsionen. Der findes imidlertid ingen præcis kriterieværdi for alfavinklen, der definerer patologisk abnormitet, og (interessant nok) blev alfavinklen ikke nævnt i den oprindelige artikel i Clinical Orthopaedics and Related Research, der beskrev femoroacetabulært impingement.
Alphavinkler er mest præcise, når de fås fra specielle MR-scanninger, der kontrollerer for hofterotation.
Radiografier ved Pincer type impingement afslører acetabulær overdækning på AP-bækkenets plain film. Der kan også være retroversion af femurhalsen.
Et klassisk fund af Pincer impingement på grund af acetabulær retroversion er crossover-tegnet, hvor acetabulumets forreste kant krydser linjen af det posteriore aspekt af kanten før det laterale aspekt af acetabulum
Center edge angle er en anden måling, der anvendes til at vurdere acetabulær overdækning, der fører til Pincer type impingement.
Epidemiologi
Labralrevner har den højeste forekomst hos patienter med acetabulær dysplasi.
Cam impingement anatomi ses hyppigst hos unge mænd. Pincer-læsioner ses hyppigere hos midaldrende kvinder.
Den mest almindelige undertype af femoroacetabulært impingement er kombineret, eller en komponent af både Cam- og Pincer-impingement.
Nødvendigt at sige, at alle anatomiske mål, herunder den proximale femurs rundhed og mængden af anterior acetabulær dækning ligger på et kontinuum, uden at der er noget perfekt kriterium, der adskiller normalt fra unormalt. Med en tilstrækkelig slap definition har næsten alle mennesker en vis grad af femoroacetabulær impingement anatomi.
Differentialdiagnose
Der er mange patologier, der kan føre til smerter ved hoften eller lysken. Ekstraartikulære skader på muskler og sener er den mest almindelige kilde til smerter i hofte og lysken hos unge aktive voksne. Man skal således overveje muskelforstrækninger og tendinopatier.
Snakkende hofte kan give symptomer, der ligner mekaniske hoftesmerter, som ses ved femoroacetabulært impingement eller labral rift. Bursitis, især iliopectineal bursitis, giver smerter i lysken og øget smerte ved hoftebøjning.
Neuropatier bør også indgå i differentialdiagnosen for smerter i hofte/lysken. Mens obturator- eller ilioinguinalnerven kan forårsage ubehag i lysken, er disse tilstande ofte forbundet med paræstesier eller neurologiske symptomer.
Stressfrakturer i lårhalsen og skambenet skal også overvejes hos patienter, der præsenterer sig med smerter i hofte/lysken, især hos tynde langdistanceløbere.
Osteitis pubis (betændelse i skambenet) og forstrækninger af lyskemusklerne (også kendt som atletisk pubalgi eller “sportsbrok”) kan forårsage hoftesmerter, der ligner dem, som labralrevner giver.
Hofteartrose kan forårsage lyskesmerter, især hos ældre patienter.
Røde flag
En stressfraktur i lårbenshalsen kan være kilden til de aktuelle klager og bør ikke overses. Smerter, der er relateret til aktivitet og ikke ændres ved stilling af hofteleddet, bør øge mistanken om denne diagnose, især hos patienter i risiko for stressfrakturer.
Behandlingsmuligheder og resultater
Nonoperativ behandling, centreret på hvile, antiinflammatorisk smertestillende medicin og fysioterapi, bør være den indledende behandling for de fleste patienter med labralrevner. Der er ikke defineret noget universelt fysioterapiregiment, men rehabiliteringsplaner, der fokuserer på styrke og mobilitet i hoften sammen med kropsholdning og core-styrke, har en intuitiv appel.
Intraartikulære hofteinjektioner kan overvejes, men deres effektivitet er ikke blevet bevist. Manglende respons på en præoperativ injektion er forudsigende for dårlige kirurgiske resultater på kort sigt.
Operativ behandling af labralrevner kan omfatte labralresektion, refiksering eller rekonstruktion af blødt væv. Undersøgelser har dog vist, at labral refiksering resulterer i bedre resultater og mindre bruskdegeneration i forhold til resektion.
På grund af den høje prævalens af femoroacetabulær impingement-morfologi hos asymptomatiske patienter er det i bedste fald spekulativt at foreslå, at en hvilken som helst behandling bør anvendes i det navn at ændre risikoen for gigt senere i livet. Det kan være mere fornuftigt at behandle femoroacetabulære impingementdeformiteter, når der foretages en operation for at reparere labrum: osteoplastik af Cam-deformiteten eller resektion af Pincer-læsionen kan vælges.
Risikofaktorer og forebyggelse
Hipdysplasi er den mest almindelige årsag/risikofaktor for udvikling af en labralrevne.
I henhold til den klassiske rapport om femoroacetabulært impingement “oplever patienter med ellers normal eller næsten normal anatomisk struktur i hoften impingement som følge af, at hoften udsættes for overdreven og suprafysiologisk ROM.”
En historie med en glidende epifyse kan føre til retroversion af femurhalsen og udsætte patienterne for en risiko for Cam impingement. Ligeledes prædisponerer acetabulær protrusion og coxa profunda patienter for Pincer impingement.