En 57-årig latinamerikansk kvinde kom med symptomer på at have set lejlighedsvis lilla pletter i sit syn i de sidste tre uger. Hun var ikke sikker på, om dette var begrænset til det ene øje. Derudover oplyste hun, at hendes syn var godt, og at hun kun havde læsebriller på.
Hendes sygehistorie var signifikant for type 2-diabetes og en nylig HIV-diagnose. Hun tog medicin, men kendte ikke deres navne, og hun kendte heller ikke sit CD4-tal eller sin viral belastning.
Hendes bedst korrigerede synskarphed var 20/20 OU. Konfrontationsvisuelle felter var fulde til forsigtig fingertælling. Pupillerne var lige runde og reaktive; der blev ikke set nogen afferent pupillær defekt. Det forreste segment var ubeskriveligt på begge øjne. Der var sporceller i den forreste glaslegeme på det højre øje. Det venstre øje var klart. Ved applanation blev der målt en spænding på 11 mm Hg OU.
Optiske nerver virkede sunde med små kopper og god randfarvning og perfusion. Vi noterede tydelige retinalfund på begge øjne (figur 1 og 2).
Tag quiz om nethinden
1. Hvad repræsenterer de perifere retinale ændringer i højre øje?
a. Retinal vene okklusion.
b. Aktiv chorioretinitis.
c. Aktiv retinitis.
d. Inaktiv retinitis.
2. Hvad repræsenterer de hvide pletter i den bageste pol?
a. Bomuldspletter.
b. Drusen.
c. Eksudat.
d. Roth-pletter.
3. Hvad er diagnosen?
a. Toxoplasmose.
b. Akut nethindesnekrose.
c. Cytomegalovirus-retinitis.
d. Proliferativ diabetisk retinopati.
For svar, se nedenfor.
Fig. 1 og 2. Bemærk de perifere nethindeforandringer nasalt på højre øje (ovenfor). Kan du identificere fundet i de bageste poler i begge øjne? Klik på billedet for at forstørre det.
Diagnose
De nasale perifere nethindeforandringer i højre øje repræsenterer aktiv cytomegalovirus (CMV)-retinitis. CMV er et af de herpesvirus, der inficerer de fleste voksne.1 Næsten alle har været udsat for CMV i løbet af deres liv, men vil ikke have nogen symptomer på infektion, fordi vores immunsystem er stærkt nok til at holde viruset i skak.1 Men hos personer med svækket immunforsvar, som vores HIV-patient, kan virussen reaktiveres og sprede sig til nethinden, hvilket kan føre til synstruende komplikationer.1
CMV-retinitis er den mest almindelige okulære komplikation, der ses hos patienter med HIV.1 CMV-retinitis udvikler sig hos patienter, hvis CD4+ lymfocyt T-celle-tal (CD4) er under 50 og som regel endda meget lavere end det. Med indførelsen af højaktiv antiretroviral terapi (HAART) er CMV stort set forsvundet med et dramatisk fald på 55 % til 95 % i antallet af tilfælde af CMV-retinitis.1
Diskussion
CMV-retinitis kan forekomme overalt i nethinden.1 Læsioner i den bageste pol har et karakteristisk hvidt, hæmoragisk udseende med retinal nekrose og ødem, mens de perifere læsioner er mere indolente og ikke-hæmoragiske.1 Den aktive retinitis følger generelt retinalvaskulaturens vej centripetalt.1 I sjældne tilfælde kan CMV også vise sig som en frosted-branch angiitis, hvor der er en fulminant retinal vaskulitis og periphlebitis, hvilket giver fundus en frostet kvalitet til det perivaskulære exudat.1
Vitreøse celler vil være til stede ved aktiv CMV, men ikke nær så meget som hos f.eks. patienter med aktiv toxoplasmose, hvor vitriten kan være så tæt, at den aktive nethindelæsion kan være vanskelig at observere, hvilket giver den et udseende som “lygter i tåge”.1,2 I modsætning hertil har patienter med CMV ikke et robust immunsystem, så de er ikke i stand til at opbygge et betydeligt immunrespons; derfor er vitreusbetændelsen minimal, og retinitis kan let ses.1
Hvad med de hvide læsioner i den bageste pol af hvert øje; er det også CMV-retinitis? Heldigvis er de ikke CMV, men snarere cotton-wool spots (CWS), som let kan forveksles med tidlig CMV. CWS er mindre end CMV-læsioner, og der vil ikke være glaslegemsbetændelse til stede. CWS og endda nethindeblødninger ses ofte hos svært immunsupprimerede patienter med HIV.2 Faktisk er CWS og nethindeblødninger en del af spektret af HIV-retinopati.2 Selv om ætiologien ikke er helt forstået, siger forskerne, at immunkompromitterede patienter har en øget plasmaviskositet, der resulterer i aflejring af immunkomplekser.2 Dette menes at ske som følge af en direkte cytopatisk virkning af virus på det vaskulære endotel.2
Fig. 3. Her ses vores patients nethinde fem år efter den første diagnose. Klik på billedet for at forstørre det.
Terapeutiske muligheder
Behandlingen af CMV-retinitis er blevet ret standardiseret med fremkomsten af antivirale lægemidler, herunder ganciclovir, foscarnet, valganciclovir og cidofovir. Behandlingsmetoderne omfatter intravenøs infusion, oral behandling, intravitreøs injektion og ganciclovir intraokulært implantat.3 Specifik anti-CMV-behandling individualiseres for hver enkelt patient baseret på retinitiens placering og sværhedsgrad, niveauet af underliggende immunsuppression, samtidig medicinering og evne til at overholde behandlingen.3 Behandlingen induceres med høje doser i to til tre uger eller indtil retinitis stabiliseres efterfulgt af en vedligeholdelsesdosis.3 Den forbedrede patientoverlevelse med HAART har resulteret i et paradigmeskift væk fra kortvarig sygdomsundertrykkelse i de første dage af behandlingen til nu ophør af antiviral behandling, når der er opnået immunsvækkelse.3
Det er klart, at vores patient er alvorligt immunsupprimeret. Hun kendte ikke sit CD4-tal og var først for nylig blevet diagnosticeret efter en lungebetændelse. Hun fik straks en intravitreal injektion af ganciclovir og fik efterfølgende flere ganciclovir-implantater over flere år. Til sidst kom hendes immunsystem sig så meget, at hun var i stand til at ophøre med antiviral behandling for CMV. Hun var i stand til at opretholde en fremragende synsstyrke på begge øjne, og vi fortsætter med at følge hende årligt (figur 3).
1. Jabs DA, Van Natta ML, Kempen J, et al. Karakteristika for patienter med cytomegalovirusretinitis i en tid med højaktiv antiretroviral terapi. Am J Ophthalmol. 2002;133;133:48-61.
2. Freeman WR, Chen A, Henderly DE, et al. Prævalens og betydning af erhvervet immundefekt syndrom-relateret retinal mikrovaskulopati. Am J Ophthalmol. 1989;107(3):229-35.
3. Stewart MW. Optimal behandling af cytomegalovirusretinitis hos patienter med AIDS. Clin Ophthalmol. 2010:4;285-99.
Retina Quiz Svar:
1) c; 2) a; 3) c; 4) c; 4) c.