CHICAGO – En misfarvet negl kan give selv erfarne dermatologer en pause: Er årsagen eksogen? Måske svampe eller bakterier? Kan det være et subungualt melanom? Skal den følges, klippes eller biopseres? Shari Lipner, MD, skitserede en rationel tilgang til evaluering af langsgående melanonychier under en session med fokus på negleforstyrrelser på American Academy of Dermatology sommermøde.

Dr. Shari Lipner

Sessionen kom efter en nylig landsdækkende undersøgelse udført af Dr. Lipner og hendes samarbejdspartnere, som spurgte dermatologer på forskellige stadier af praksis, hvor sikre de var på diagnosen og behandlingen af melanonychia. “I det store og hele var de slet ikke særlig sikre,” sagde Dr. Lipner, direktør for negleafdelingen ved Cornell University, New York.

Af 142 dermatologiske kandidater samt 58 junior og 199 senior behandlende dermatologer udførte kun 18,2 % negleundersøgelser ved hvert besøg, og de fleste (58 %) kiggede kun på negle under den samlede hudundersøgelse af kroppen. Over halvdelen (62 %) af de praktiserende læger rapporterede, at de ikke følte sig sikre på melanonychia-diagnostik og -håndtering, mens dette tal faldt til 8,6 % for ledende overlæger. Alligevel var de fleste overlæger (64,3 %) blot “ret sikre” på deres melanonychia-færdigheder (J Am Acad Dermatol. 2017 May;76:994-6).

Tools of the trade

Dermoskopi kan være et uvurderligt værktøj til at bestemme årsagen til longitudinal melanonychia (LM). “Kontaktdermoskopi er nyttig, så jeg har altid ultralydsgel til rådighed,” siger Dr. Lipner. “Gelen gør neglen til en mere flad overflade”, hvilket gør præcis visning lettere. Andre nyttige værktøjer omfatter en negleklipper med dobbeltvirkning, som ifølge hende er en god investering.

Da patienter, der er bekymrede over en af deres negle, ofte kommer til deres aftale med neglelak på de andre negle, har Dr. Lipner altid neglelakfjernerpads til rådighed på kontoret. Det er vigtigt at kunne se alle negle, sagde hun, men hun og hendes samarbejdspartnere, herunder førsteforfatter Pierre Halteh, MD, som dengang var medicinstuderende på Cornell, opdagede fra deres undersøgelse, at “få læger (32/402; 8%) bad deres patienter om at fjerne neglelak ved hvert besøg.”

Nonmelanocytiske årsager til LM

Longitudinale melanonychier kan have en ikke-melanocytisk ætiologi, som kan spænde fra subunguale hæmatomer til pseudomonas- og svampeinfektioner til eksogent pigment.

Overordnet set er subunguale hæmatomer den mest almindelige årsag til melanonychier, selv om longitudinale hæmatomer ikke er almindeligt set. Jo mere fjerntliggende det forårsagende traume er, jo mørkere er den subunguale misfarvning, sagde Dr. Lipner. “Dermoskopi er meget nyttig” for subunguale hæmatomer, som normalt vil vise et homogent mønster, selv om “du også kan se perifere udviskninger, striber og periunguale blødninger,” tilføjede hun.

Det er vigtigt at overvåge disse patienter, “fordi melanomer kan bløde,” sagde hun. Fotografering på kontoret eller endda billeder taget af patienterne kan bruges til at spore hæmatomet til opløsning.

Når man tænker på eksogene kilder til pigment, kan et tip-off ud over spor fra historien være, at den proximale neglefold også er misfarvet, påpegede Dr. Lipner. En lang række almindelige og mindre almindelige syndere kan dukke op, herunder fra tjære, tobak, henna og andre hårfarver, kaliumpermanganat og endda avisudskrifter, sagde hun. Med en eksogen kilde kan en omhyggelig klinisk og dermoskopisk undersøgelse vise, at pigmentet ikke strækker sig hele vejen proximalt til lunula, selv om det kan følge omridset af den proximale neglefold.

Når svamp er årsagen til LM, er båndet ofte bredere proximalt og tilspidset distalt, bemærkede Dr. Lipner. Mens Trichophyton rubrum var. nigricans er en kendt synder, kan ikke-matofytter, såsom Neoscytalidium dimidiatum, også forårsage en LM, der ofte løber langs de proximale og laterale neglefolder. “For at stille diagnosen er det nyttigt at sende et udklip til dermatopatologen”, sagde hun. Hyphaer kan ofte ses ved farvning og dyrkning, sagde hun. Polymerasekædereaktion “er også mulig og meget nyttig for disse nondermatofytter.”

Bakteriel kolonisering af neglelejet kan være en årsag til LM. Patogener kan omfatte Pseudomonas aeruginosa, som ofte vil vise den karakteristiske grønlige farve. Klebsiella- og Proteus-arter kan resultere i en mere grålig-sort misfarvning. En historie med vådt arbejde, såsom landbrug og andre landbrugs- og mejeribeskæftigelser samt husholdningsarbejde, øger risikoen for bakteriel kolonisering.

Sædvanligvis vil en bakteriel ætiologi resultere i misfarvning, der begynder ved den laterale neglefold eller ved sammenfletningen af den proximale og laterale neglefold. Dermoskopi vil vise uregelmæssig udtoning af misfarvningen mod det mediale aspekt af neglen, og gramfarvning af de berørte udklip vil vise gramnegative stænger.