Generaliseret lymfadenopati

Generaliseret lymfadenopati er defineret som forstørrelse af mere end 2 ikke-sammenhængende lymfeknudegrupper. En grundig anamnese og fysisk undersøgelse er afgørende for at stille en diagnose. Årsager til generaliseret lymfadenopati omfatter infektioner, autoimmune sygdomme, maligniteter, histiocytoser, lagersygdomme, benign hyperplasi og lægemiddelreaktioner.

Infektioner

Generaliseret lymfadenopati er oftest forbundet med systemiske virusinfektioner.

Infektiøs mononukleose resulterer i udbredt adenopati.

Roseola infantum (forårsaget af human herpesvirus 6), cytomegalovirus (CMV), varicella og adenovirus forårsager alle generaliseret lymfadenopati.

Human immundefektvirus (HIV) er ofte forbundet med generaliseret adenopati, som kan være det fremtrædende tegn. Børn med HIV er også i øget risiko for tuberkulose.

Selv om de normalt er forbundet med lokaliseret knudeforstørrelse, kan nogle bakterieinfektioner give sig udslag i generaliseret adenopati. Eksempler omfatter tyfus forårsaget af Salmonella typhi, syfilis, pest og tuberkulose. Mindre almindelige bakterieinfektioner, herunder dem forårsaget af endokarditis, resulterer i generaliseret lymfadenopati.

I en ultralydsundersøgelse fandt Bélard et al., at 46 ud af 102 pædiatriske patienter (45%) med mikrobiologisk bekræftet eller klinisk diagnosticeret lungetuberkulose havde abdominal lymfadenopati, der tydede på abdominal tuberkulose. Dette tyder på, at abdominal tuberkulose hos børn er en hyppig komplikation til lungetuberkulose.

Maligne ætiologier

Bekymring for maligne ætiologier er ofte årsag til yderligere diagnostisk testning hos børn med adenopati. Malignitet er ofte forbundet med konstitutionelle tegn som f.eks. feber, anoreksi, uspecifikke smerter, vægttab og nattesved. De akutte leukæmier og lymfomer præsenterer sig ofte med disse uspecifikke fund.

Generaliseret lymfadenopati er til stede ved diagnosen hos to tredjedele af børn med akut lymfoblastisk leukæmi (ALL) og hos en tredjedel af børn med akut myeloblastisk leukæmi (AML). Abnormiteter i de perifere blodtællinger fører normalt til den korrekte diagnose. Lymfomer viser sig oftere med regional lymfadenopati, men generaliseret lymfadenopati forekommer.

Konstitutionelle tegn og symptomer, der observeres ved leukæmier, er mindre pålidelige fund ved lymfomer. Kun en tredjedel af børn med Hodgkin-sygdom og 10 % med non-Hodgkin-lymfomer udviser dem. Maligniteter præsenterer normalt med knuder, der har tendens til at være fastere og mindre mobile eller matte; dette fund kan dog være misvisende. Benigne reaktive lymfeknuder kan være forbundet med fibrotiske reaktioner, der gør dem faste.

Lagersygdomme

Generaliseret lymfadenopati er en vigtig manifestation af lipidlagersygdomme. Ved Niemann-Pick-sygdom ophobes sphingomyelin og andre lipider i milt, lever, lymfeknuder og CNS. Ved Gauchers sygdom fører ophobningen af glucosylceramid til ophobning af milt, lymfeknuder og knoglemarv. Selv om udbredt lymfadenopati er almindelig, er der normalt yderligere fund som hepatosplenomegali og udviklingsforsinkelse ved Niemann-Pick-sygdom og bloddyskrasier ved Gaucher-sygdom. Disse diagnoser fastslås ved leukocytbestemmelse.

Lægemiddelreaktioner

Bivirkelige lægemiddelreaktioner kan forårsage generaliseret lymfadenopati. Inden for et par uger efter indledning af phenytoin oplever nogle patienter et syndrom med regional eller generaliseret lymfeknudeforstørrelse, efterfulgt af et alvorligt makulopapuløst udslæt, feber, hepatosplenomegali, gulsot og anæmi. Disse symptomer aftager 2-3 måneder efter ophør af lægemidlet. Flere andre lægemidler er impliceret i lignende symptomatologi, herunder mefenytoin, pyrimethamin, phenylbutazon, allopurinol og isoniazid.

Andre ikke-neoplastiske ætiologier

Sjældne ikke-neoplastiske årsager til generaliseret lymfadenopati omfatter Langerhans-cellehistiocytose og Epstein-Barr-virus (EBV)-associeret lymfhoproliferativ sygdom. Autoimmune ætiologier omfatter juvenil reumatoid arthritis, som ofte viser sig med adenopati, især i de akutte faser af sygdommen. Sarkoidose og graft versus host disease bør også overvejes.

Regional lymfadenopati

Regional lymfadenopati omfatter forstørrelse af en enkelt knude eller flere sammenhængende nodale regioner. Lymfeknuder er samlet i grupper i hele kroppen og er koncentreret i hoved og hals, axillae, mediastinum, abdomen og langs ekstremiteternes vaskulære stammer. Hver gruppe dræner lymfe fra et bestemt område af kroppen. Kendskab til mønstret for lymfedrænage hjælper med at bestemme ætiologien.

Cervikal lymfadenopati

Cervikal lymfadenopati er et almindeligt problem hos børn. Cervikale knuder dræner tungen, det ydre øre, parotis-kirtlen og dybere strukturer i halsen, herunder larynx, skjoldbruskkirtel og trachea. Inflammation eller direkte infektion i disse områder forårsager efterfølgende overfyldning og hyperplasi af deres respektive knudegrupper. Adenopati er hyppigst i de cervikale knuder hos børn og er normalt relateret til infektiøse etiologier. Lymfadenopati posteriort til sternocleidomastoideus er typisk et mere ildevarslende fund med større risiko for alvorlig underliggende sygdom.

Infektiøse ætiologier omfatter følgende:

• Cervikal adenopati er et almindeligt træk ved mange virusinfektioner. Infektiøs mononukleose viser sig ofte med posterior og anterior cervikal adenopati. Faste ømme knuder, der ikke er varme eller erythematøse, karakteriserer denne lymfeknudeforstørrelse. Andre virale årsager til cervikal lymfadenopati omfatter adenovirus, herpesvirus, coxsackievirus og CMV. Ved herpes gingivostomatitis afspejler en imponerende submandibulær og submental adenopati omfanget af oral involvering.

• Bakterielle infektioner forårsager cervikal adenopati ved at få de drænende knuder til at reagere på lokal infektion eller ved at infektionen lokaliseres i selve knuden som en lymfadenitis. Bakterieinfektion resulterer ofte i forstørrede lymfeknuder, der er varme, erythematøse og ømme. Lokaliseret cervikal lymfadenitis begynder typisk som forstørrede, ømme og derefter fluktuerende knuder. Den hensigtsmæssige behandling af en suppurativ lymfeknude omfatter både antibiotika og incision og drænage. Antibiotikabehandling bør altid omfatte dækning af Staphylococcus aureus og Streptococcus pyogenes.

• I patienter med cervikal adenopati skal man afgøre, om patienten for nylig eller løbende har haft ondt i halsen eller øresmerter. Undersøg oropharynx, idet der lægges særlig vægt på den bageste del af svælget og tandlægen. Den klassiske manifestation af gruppe A-streptokok-faryngitis er halsbetændelse, feber og forreste cervikal lymfadenopati. Andre streptokokinfektioner, der forårsager cervikal adenopati, omfatter otitis media, impetigo og cellulitis.

• Atypiske mykobakterier forårsager subakut cervikal lymfadenitis, med knuder, der er store og indurerede, men ikke ømme. Den eneste endelige helbredelse er fjernelse af den inficerede knude.

• Mycobacterium tuberculosis kan manifestere sig med en suppurativ lymfeknude, der er identisk med den ved atypisk mykobakterie. Intradermal hudtest kan være tvetydig. En biopsi kan være nødvendig for at fastslå diagnosen.

• Kattekras sygdom, forårsaget af Bartonella henselae, viser sig med subakut lymfadenopati ofte i cervikalregionen. Sygdommen udvikler sig, efter at det inficerede kæledyr (normalt en killing) inokulerer værten, normalt ved en kradsning. Ca. 30 dage senere udvikles feber, hovedpine og utilpashed sammen med adenopati, der ofte er øm. Flere lymfeknudekæder kan være involveret. Suppurativ adenopati forekommer hos 10-35 % af patienterne. Antibiotikabehandling har ikke vist sig at forkorte forløbet.

Noninfektiøse ætiologier omfatter følgende:

• Maligne tumorer hos børn udvikler sig i hoved- og halsregionen i en fjerdedel af tilfældene. I de første 6 leveår er neuroblastom, leukæmi, non-Hodgkin-lymfom og rhabdomyosarkom (i rækkefølge efter faldende hyppighed) mest almindelige i hoved- og halsregionen. Hos børn over 6 år dominerer både Hodgkin-sygdom og non-Hodgkin-lymfom. Børn med Hodgkins sygdom har cervikal adenopati i 80-90 % af tilfældene i modsætning til 40 % af børnene med non-Hodgkin lymfom.

• Kawasakis sygdom er en vigtig årsag til cervikal adenopati. Disse børn har feber i mindst 5 dage, og cervikal lymfadenopati er et af de 5 diagnostiske kriterier (hvoraf 4 er nødvendige for at stille diagnosen).

I en litteraturgennemgang af Deosthali et al fandt uspecifik, godartet ætiologi som den mest almindelige diagnose (67,8 %) for cervikal lymfadenopati hos børn. De næstmest almindelige ætiologier var Epstein-Barr-virus (8,86 %), malignitet (4,69 %) og granulomatøs sygdom (4,06 %), med non-Hodgkin-lymfom som den mest almindelige maligne tilstand (46,0 %) og tuberkulose som den mest almindelige granulomatøse sygdom (73,4 %).

Submaxillær og submental lymfadenopati

Disse knuder dræner tænderne, tungen, tandkødet og den bukkale slimhinde. Deres forstørrelse er normalt resultatet af lokaliseret infektion, såsom faryngitis, herpetisk gingivostomatitis og tandabscesser.

Occipital lymfadenopati

Occipitale knuder dræner den bageste del af hovedbunden. Disse knuder er palpable hos 5 % af raske børn. Almindelige etiologier for occipital lymfadenopati omfatter tinea capitis, seborrheisk dermatitis, insektbid, orbital cellulitis og pediculose. Virale etiologier omfatter røde hunde og roseola infantum. Sjældent kan der konstateres occipital lymfadenopati efter enukleation af øjet for retinoblastom.

Preaurikulær lymfadenopati

Preaurikulære knuder dræner konjunktiva, huden på kinden, øjenlågene og temporalregionen af hovedbunden og er sjældent palpable hos raske børn. Det oculoglandulære syndrom består af alvorlig konjunktivitis, hornhindeulceration, øjenlågsødem og ipsilateral præaurikulær lymfadenopati. Chlamydia trachomatis og adenovirus kan forårsage dette syndrom.

Mediastinal lymfadenopati

Mediastinale knuder dræner de thorakale viscera, herunder lunger, hjerte, thymus og thorakal esophagus. Da disse knuder ikke kan påvises direkte ved fysisk undersøgelse, må deres forstørrelse vurderes indirekte. Supraklavikulær adenopati er ofte forbundet med mediastinal adenopati. Mediastinale knuder kan forårsage hoste, hvæsende vejrtrækning, dysfagi, erosion af luftvejene med hæmoptyse, atelektase og obstruktion af de store kar, som udgør superior vena cava-syndromet. Kompromittering af luftvejene kan være livstruende.

Mediastinal lymfadenopati er normalt et tegn på alvorlig underliggende sygdom. Mere end 95 % af de mediastinale masser skyldes tumorer eller cyster. Lymfomer og akut lymfoblastisk leukæmi er de mest almindelige ætiologier og involverer normalt det forreste mediastinum. Disse maligniteter er forbundet med en høj risiko for superior vena cava syndrom og er forbundet med flere potentielt livstruende komplikationer, som følger:

• Faren for sedation af patienter, især i rygliggende stilling til scanninger og procedurer (Den liggende stilling kan faktisk være mere sikker.)

• Risikoen under intubering af disse patienter, normalt ved biopsi eller anlæggelse af et centralt venekateter

• Risikoen for kardiovaskulært kollaps under generel anæstesi på grund af kompression af det venøse tilbageløb eller på grund af tidligere udiagnosticerede pleuraeffusioner

• Risikoen for at miste evnen til at opstille en patologisk diagnose på grund af brugen af steroider eller strålebehandling

I modsætning til de fleste andre adenopatier, mediastinal lymfadenopati er mindre hyppigt et resultat af infektion. Infektioner involverer ofte den hylære region og omfatter histoplasmose, coccidioidomycose og tuberkulose.

Nonlymphoide mediastinale tumorer kan forveksles med adenopati. Disse omfatter neurogene tumorer (normalt fundet i det bageste mediastinum), kimcelletumorer og teratomer.

Nonneoplastiske tilstande kan også forveksles med mediastinal adenopati. Disse omfatter den typisk store thymus hos et barn, substernale skjoldbruskkirtler, bronkogene cyster og abnormiteter i de store kar.

Supraklavikulær lymfadenopati

Supraklavikulære knuder dræner hoved, hals, arme, overfladisk thorax, lunger, mediastinum og abdomen. Venstre supraklavikulære knuder afspejler også intraabdominal dræning og forstørrer sig som reaktion på maligniteter i denne region. Dette gælder især, når adenopati i denne region forekommer i fravær af anden cervikal adenopati.

Højre supraklavikulære knuder dræner lungen og mediastinum og er typisk forstørrede ved intrathorakale læsioner.

Seriøs underliggende sygdom er hyppig hos børn med supraklavikulær adenopati og fortjener altid yderligere evaluering. Muligheden for malignitet nødvendiggør perifere blodtællinger, hudtest for tuberkulose og kemiske undersøgelser, herunder urinsyre, laktatdehydrogenase, calcium (Ca), fosfor (P) og undersøgelser af nyre- og leverfunktion. Røntgenundersøgelse af brystet og eventuelt CT-scanning er indiceret.

Der kan forekomme flere vigtige infektioner ved supraklavikulær adenopati, herunder tuberkulose, histoplasmose og coccidioidomycose.

Førlig lymfeknudebiopsi bør overvejes hos børn med supraklavikulær adenopati.

Axillær lymfadenopati

Axillær lymfeknuder dræner hånden, armen, den laterale brystkasse, abdominalvæggene og den laterale del af brystet.

En almindelig årsag til axillær lymfadenopati er katteskradsygdom. Lokal axillær hudinfektion og irritation er almindeligvis forbundet med lokal adenopati. Andre etiologier omfatter nylige immuniseringer i armen (især med bacille Calmette-Guerin-vaccine), brucellose, juvenil reumatoid arthritis og non-Hodgkin-lymfom.

Hidradenitis suppurativa er en tilstand med forstørrede, ømme lymfeknuder, der typisk rammer børn med fedme, og som skyldes tilbagevendende bylder i lymfeknuderne i aksillærkæden. Ætiologien er ukendt, og behandlingen kan omfatte antibiotika. Mange patienter kræver incision og drænage.

Abdominal lymfadenopati

Abdominale lymfeknuder dræner de nedre ekstremiteter, bækkenet og de abdominale organer. Selv om abdominal adenopati normalt ikke kan påvises ved fysisk undersøgelse, er mavesmerter, rygsmerter, øget vandladningsfrekvens, forstoppelse og tarmobstruktion sekundært til intussusception mulige præsentationer.

Mesenterisk adenopati menes at være viral i ætiologi og er karakteriseret ved abdominale smerter i højre nedre kvadrant forårsaget af knudeforstørrelse nær ileocecalklappen. Det kan være vanskeligt at skelne mesenterial adenitis fra blindtarmsbetændelse.

Mesenterial adenopati kan være forårsaget af non-Hodgkin-lymfom eller Hodgkin-sygdom.

Tyfusfeber og colitis ulcerosa er andre ætiologier til mesenterial adenopati.

Iliac- og inguinallymfadenopati

De nedre ekstremiteter, perineum, balder, genitalier og den nedre bugvæg dræner til disse knuder. De er typisk palpable hos raske børn, selv om de normalt ikke er større end 1-1,5 cm i diameter. Regional lymfadenopati er typisk forårsaget af infektion; insektbid og bledermatitis er dog også hyppige årsager. Ikke-lymphoide masser, der kan forveksles med adenopati, omfatter bl.a. brok, ektopiske testikler og lipomer.

Outline – Etiologier af lymfadenopati

I. Generaliseret lymfadenopati

1. Infektioner

   1. Virale

      • Fælles infektioner i de øvre luftveje

      • Infektiøs mononukleose

      • CMV

      • Hepatitis A, B, og C

      • Erhvervet immundefekt syndrom

      • Rubella

      • Varicella

      • Mæslinger

   2. Bakterielle

      • Septicæmi

      • Tyfusfeber

      • Tuberkulose

      • Syphilis

      • Pest

   3. Protozoer – Toxoplasmose

   4. Svamp – Coccidioidomycosis

2. Autoimmune sygdomme og overfølsomhedstilstande

   1. Jugendlig reumatoid arthritis

   2. Systemisk lupus erythematosus

   3. Lægemiddelreaktioner (f.eks, phenytoin, allopurinol)

   4. Serumsyge

3. Lagersygdomme

   1. Gauchers sygdom

   2. Niemann-Pick-sygdom

4. Neoplastiske og proliferative sygdomme

   1. Akutte leukæmier

   2. Lymphomer (Hodgkin, non-Hodgkin)

   3. Neuroblastom

   4. Histiocytoser

II. Regional lymfadenopati

1. Cervikal

   1. Viral øvre luftvejsinfektion

   2. Infektiøs mononukleose

   3. Rubella

   4. Kattekras

   5. Streptokokfaryngitis

   6. Akut bakteriel lymfadenitis

   7. Toxoplasmose

   8. Tuberkulose/atypisk mykobakterieinfektion

   9. Toksoplasmose

   10. Acute leukemia

   11. Lymphoma

   12. Neuroblastoma

   13. Rhabdomyosarcoma

   14. Kawasaki-sygdom

2. Submaxillær og submental

   1. Oral- og tandinfektioner

   2. Akut lymfadenitis

3. Occipital

   1. Pediculosis capitis

   2. Tinea capitis

   3. Sekundær til lokal hudinfektion

   4. Rubella

   5. Roseola

4. Preaurikulær

   1. Lokal hudinfektion

   2. Chronisk øjenbetændelse

   3. Kattekras sygdom

5. Mediastinale

   1. Akut lymfoblastisk leukæmi

   2. Lymfom

   3. Sarcoidosis

   4. Cystic fibrosis

   5. Tuberculosis

   6. Histoplasmosis

   7. Koccidioidomycose

6. Supraklavikulær

   1. Lymfom

   2. Tuberkulose

   3. Histoplasmose

   4. Koccidioidomycose

7. Axillær

   1. Lokal infektion

   2. Kattesyge

   3. Brucellose

   4. Reaktioner på immuniseringer

   5. Lymphoma

   6. Jugendlig reumatoid arthritis

8. Abdominal

   1. Akut mesenterisk adenitis

   2. Lymfom

9. Inguinal

   1. Lokal infektion

   2. Diaper dermatitis

   3. Insektbid

   4. Syfilis

   5. Lymphogranuloma venereum