Lymfeknudeundersøgelsen er en vigtig del af vurderingen for infektionssygdomme og kræft. Lymfesystemet består af organer, herunder milten, lymfekanaler og lymfeknuder. Kanalerne er ansvarlige for at sende den lymfe, der er dannet af ekstracellulær væske, tilbage til det venøse kredsløb.

På sin vej møder lymfen flere lymfeknuder. Disse knuder består af meget koncentrerede klynger af lymfocytter, som spiller en afgørende rolle i opretholdelsen af immuniteten. De fleste lymfekanaler og lymfeknuder befinder sig dybt inde i kroppen og er for små til at blive vurderet ved fysisk undersøgelse. Dog kan overfladiske, større knuder, tæt på eller mere end en centimeter i diameter – primært placeret i hoved- og halsregionen, aksillerne og inguinalområderne – palperes og vurderes.

Lymfeknuder i disse områder præsenterer sig normalt som bløde, glatte, bevægelige, ikke-sårbare, bønneformede strukturer, der er indlejret i det subkutane væv. Undertiden kan knuderne dog blive forstørrede, fastsiddende, faste og/eller ømme afhængigt af den tilstedeværende patologi. Denne tilstand kaldes lymfadenopati og er normalt tegn på en infektion eller, sjældnere, på en kræftsygdom i lymfedrænageområdet. Denne video vil gennemgå den anatomiske placering af de vigtigste lymfeknuder samt demonstrere de proceduremæssige trin i denne undersøgelse.

Lad os begynde med en kort gennemgang af lymfeknuderne i hoved- og halsområdet. Listen over palpable knuder i denne region er omfattende, herunder de præaurikulære og posteriore aurikulære knuder, der er placeret henholdsvis foran og bag øret, mastoidknuden, der er placeret overfladisk for mastoidprocessen, og de occipitale knuder, der findes ved kraniefoden. Rundt om underkæben findes tonsillærknuderne, de submandibulære knuder og de submentale knuder. En anden gruppe af knuder omgiver sternomastoideusmusklen. Disse omfatter de overfladiske og dybe cervikale knuder. De sidste grupper af knuder er de claviculære knuder, herunder de supra- og infra-claviculære knuder. De infraklavikulære knuder er også kendt som de apikale knuder.

Når du træder ind i undersøgelsesrummet, skal du præsentere dig selv og kort forklare de manøvrer, du vil udføre. Inden du påbegynder undersøgelsen, skal du desinficere dine hænder ved hjælp af aktuel desinfektionsmiddelopløsning. Begynd med at bede patienten om at bøje nakken lidt fremad og inspicere for mærkbart forstørrede knuder. Efter inspektionen skal du palpere den præaurikulære knude, der er placeret foran øret. Under hele undersøgelsen skal du palpere ved hjælp af pegefinger- og langfingerpuderne for at notere knudernes størrelse, form, antal, smidighed, konsistens, tekstur, mobilitet og ømhed bilateralt.

Næst skal du gå til den bageste auriculære knude, der er placeret bag øret, efterfulgt af mastoidknuden, der er placeret overfladisk for mastoidprocessen, og de occipitale knuder, der findes bagerst ved kraniefoden. Derefter bevæger man sig videre til tonsillarknuderne, der er placeret ved underkæbens vinkel, de submandibulære knuder, der ligger midtvejs mellem underkæbens vinkel og spids, og de submentale knuder, der er placeret et par centimeter fra spidsen. Dernæst palperes de overfladiske cervikale knuder, der ligger under og foran sternomastoideus-musklerne. De dybe cervikale knuder kan sjældent palperes. Derefter palperes de posteriore cervikale knuder, der er placeret mellem den forreste kant af trapeziusmusklen og den posteriore kant af sternomastoideus-musklerne. Endelig palperes de supraklavikulære knuder, der findes dybt inde i den vinkel, der dannes af sternomastoideusmusklen og clavicula, og de infraklavikulære eller apikale knuder, der er placeret på undersiden af clavicula.

Efter palpering af hoved- og halsknuderne flyttes til axillae og de øvre ekstremiteter. De tre grupper af axillærknuder – de laterale, subscapulære og pectorale knuder – afleder deres lymfe til de centrale axillærknuder, der ligger dybt inde i axillae. De centrale knuder dræner igen lymfe til de apikale og supraklavikulære knuder. Af de fire axillærgrupper er det normalt kun de centrale knuder, der er palpable. Da de fleste brystkræftformer dræner her, skal de axillære og claviculære lymfeknuder undersøges mere omhyggeligt hos kvinder. De fleste dele af de øvre ekstremiteter dræner mere eller mindre direkte ud i de axillære lymfeknuder. En undtagelse er dræn fra de ulnare sider af hånden og underarmen, som først møder de epitrochleare knuder over albuen.

For at undersøge de venstre axillærknuder skal du placere dig foran og til venstre for den siddende patient. Tag forsigtigt fat om patientens venstre håndled eller albue, og abducer armen lidt. Informer patienten om, at den følgende manøvre kan føles lidt ubehagelig. Før din højre hånd højt op i venstre axilla, lige bag pectoralismusklen. Med fingrene pegende mod midten af kravebenet trykkes de mod patientens brystvæg, og de glider nedad for at føle de centrale knuder. Efterfølgende kan du palpere de apikale og supraklavikulære knuder, hvis du har overset dem under hoved- og halsundersøgelsen. Mens du støtter patientens venstre arm i samme stilling, skal du palpere patientens epitrochleare knuder, som er placeret medialt ca. tre centimeter over albuen. Gentag hele undersøgelsen på patientens højre side ved hjælp af din venstre hånd.

Med patientens axilla og øvre ekstremiteter færdig undersøgt, fortsættes med de nedre ekstremiteter. Denne region omfatter de overfladiske inguinale lymfeknuder, som er placeret højt oppe i den forreste del af låret og dræner forskellige regioner i ben, underliv og perineum. Disse knuder er ofte store nok til at palpere, selv når de er normale, og kan underopdeles i to grupper: den horisontale gruppe, der ligger lige under ligamentet inguinal, og den vertikale gruppe, der ligger lige under pulsen på femoralarterien.

For at palpere disse knuder skal man bede patienten om at ligge på ryggen med hoften helt strakt eller let bøjet. Når patienten er tryg, begynder man at palpere den horisontale gruppe af knuder lige under ligament inguinal. Før hånden langs hele ligamentets længde, idet du lægger mærke til knudernes størrelse, form og fasthed. Endelig palperes den lodrette gruppe af knuder, som ligger medial til den vandrette gruppe og lige under pulsen på femoralarterien. Herved afsluttes lymfeknudeundersøgelsen. Tak patienten for samarbejdet.

Du har netop set JoVE’s video, der dokumenterer lymfeknudeundersøgelser af patienters hoved- og halsområder, axiller, øvre ekstremiteter og nedre ekstremiteter. Du bør nu forstå den systematiske rækkefølge af trin, som enhver læge bør følge for at gennemføre en effektiv lymfeknudeundersøgelse. Som altid tak for at se med!