Spørg nogen, hvad de mener om ideen om “Medicare for All” – det vil sige en national sygesikringsordning for alle amerikanere – og du vil sandsynligvis høre en af to meninger: Den ene er, at det lyder godt og potentielt kunne løse landets ødelagte sundhedssystem. Eller to, at det ville være undergangen for vores lands (ødelagte) sundhedssystem.

Hvad du sandsynligvis ikke vil høre? En kortfattet, faktabaseret forklaring på, hvad Medicare for All rent faktisk ville indebære, og hvordan det kunne påvirke dig.

Det er et emne, der er særligt relevant lige nu. Midt i det amerikanske præsidentvalg i 2020 er Medicare for All blevet et centralt stridspunkt i det demokratiske partis primærvalg. Fra senatorerne Bernie Sanders og Elizabeth Warrens omfavnelse af sundhedsydelser med en enkelt betalende sundhedspleje til tidligere vicepræsident Joe Biden og senator Amy Klobuchars omfavnelse af reformer af Affordable Care Act (ACA) er det et spørgsmål, som vælgerne er uenige om, hvordan man bedst forbedrer sundhedsvæsenet i USA.

Det kan også blive forvirrende og svært at skelne forskelle mellem forskellige politikker for at vurdere, hvordan de kan påvirke din hverdag, hvis de bliver vedtaget. Det andet spørgsmål i dette splittede politiske klima: For at forsøge at skabe mening om Medicare for All og om, hvordan dagens politik påvirker USA’s tilgang til sundhedsdækning, har vi bedt sundhedseksperter om at besvare dine mest presserende spørgsmål.

Hvad er den overordnede plan?

En af de største misforståelser om Medicare for All er, at der kun er ét forslag på bordet.

“Faktisk er der en række forskellige forslag derude”, forklarede Katie Keith, JD, MPH, et forskningsfakultetsmedlem for Georgetown University’s Center on Health Insurance Reforms.

“De fleste mennesker har en tendens til at tænke på de mest vidtrækkende Medicare for All-forslag, som er skitseret i lovforslag sponsoreret af senator Bernie Sanders og Rep. Pramila Jayapal. Men der er en række forslag derude, der vil udvide de offentlige programmers rolle i sundhedsvæsenet,” sagde hun.

Og selv om alle disse planer har tendens til at blive grupperet sammen, “er der vigtige forskelle mellem de forskellige muligheder,” tilføjede Keith, “og som vi ved i sundhedsvæsenet, betyder forskellene og detaljerne virkelig noget.”

I henhold til Kaiser Family Foundation er Sanders’ og Jayapals lovforslag (S. 1129 og H.R. 1384, henholdsvis) har mange ligheder, f.eks:

• omfattende ydelser
• skattefinansieret
• en erstatning for alle private sundhedsforsikringer, samt det nuværende Medicare-program
• livslang tilmelding
• ingen præmier
• alle statsautoriserede, certificerede udbydere, der opfylder de støtteberettigede standarder, kan ansøge

Andre lovforslag sætter en lidt anden drejning på single-payer-sygeforsikring. De kan f.eks. give dig ret til at fravælge planen, tilbyde denne sundhedspleje kun til folk, der ikke er kvalificeret til Medicaid, eller gøre den kvalificeret til folk, der kun er mellem 50 og 64 år.

Når det kommer til det nuværende demokratiske præsidentvalg, ud af et felt, der oprindeligt talte næsten 30 kandidater, tilbød støtte til Medicare for All noget af en lakmusprøve for, hvem der ville blive betragtet som en “progressiv” i stil med Sanders, og hvem der ville falde mere på siden af at bygge videre på det eksisterende system, som Obama-administrationen har fremsat.

Ud af de resterende kandidater i det demokratiske felt er Warren den eneste topkandidat, der omfavner en fuld gennemførelse af en Medicare for All-plan i løbet af en hypotetisk første valgperiode. Uden for denne topgruppe er Tulsi Gabbard, kongresmedlem fra Hawaii, også tilhænger af en Medicare for All-tilgang.

Warrens plan har i alt væsentligt de samme mål som Sanders’ lovforslag. Hun har været fortaler for en indfasning af dette system. I de første 100 dage af hendes præsidentskab vil hun bruge udøvende beføjelser til at tøjle de høje omkostninger til forsikringer og receptpligtig medicin og samtidig indføre en vej for folk til at vælge et statsligt Medicare-system, hvis de ønsker det. Hun siger, at hun inden udgangen af sit tredje år i embedet vil gå ind for at vedtage lovgivning om en fuld national overgang til et Medicare for All-system, ifølge Warren-kampagnens hjemmeside.

Så vidt denne valgcyklus har der været uenighed om, hvordan disse planer ville blive gennemført. For eksempel vil andre spidskandidater måske ikke gå ind for en stringent Medicare for All-politik som den, der fremmes af Warren og Sanders. I stedet fokuserer denne anden gruppe af kandidater på at bygge videre på og udvide den dækning, som ACA giver.

Den tidligere borgmester i South Bend, Indiana, Pete Buttigieg har været fortaler for det, som hans kampagne kalder “Medicare for alle, der ønsker det”, og som tilføjer en offentlig mulighed til ACA. Det betyder, at en statsstøttet offentlig Medicare-mulighed ville eksistere sideløbende med valget om at beholde sin private sundhedsordning, ifølge kandidatens hjemmeside.

De andre topkandidater støtter, at man muligvis arbejder hen imod dette mål. Biden fører kampagne for at forbedre ACA med det potentielle mål om en offentlig mulighed senere hen. Denne trinvise tilgang deles også af senator Amy Klobuchar fra Minnesota og den tidligere borgmester i New York, Michael Bloomberg.

John McDonough, DrPH, MPA, professor i offentlig sundhedspraksis i afdelingen for sundhedspolitik og ledelse på Harvard T.H., er en af de mest fremtrædende i USA. Chan School of Public Health og direktør for ledelses- og efteruddannelse, sagde, at siden Medicare for All-diskussionerne er blevet indrammet som en “for eller imod-debat” af medieanalytikere og politiske handicappere i denne cyklus, er atmosfæren blevet særlig omstridt.

Det er noget McDonough er helt sikkert bekendt med, da han tidligere arbejdede på udviklingen og vedtagelsen af ACA som seniorrådgiver om national sundhedsreform til det amerikanske senatsudvalg om sundhed, uddannelse, arbejde og pensioner.

“De andre spørgsmål, der er på bordet i de demokratiske debatter, er ikke så lette at analysere, og det er med til at forklare, hvor fremtrædende dette spørgsmål er i forhold til den overordnede interesse for en reform af sundhedssystemet”, siger han til Healthline.

Kilder: https://www.kff.org/uninsured/fact-sheet/key-facts-about-the-uninsured-population/

Hvordan ville Medicare for All helt præcist fungere?

Hvad angår den nuværende lovgivning på bordet som Sanders- og Jayapal-lovforslagene, “er den enkleste forklaring, at disse lovforslag vil flytte USA fra vores nuværende sundhedssystem med flere betalere til det, der er kendt som et enkelt betalingssystem”, forklarede Keith.

Ret nu betaler flere grupper for sundhedsydelser. Det omfatter private sygesikringsselskaber, arbejdsgivere og regeringen gennem programmer som Medicare og Medicaid.

Single-payer er en paraplybetegnelse for flere tilgange. I det væsentlige betyder single-payer, at dine skatter ville dække sundhedsudgifterne for hele befolkningen, ifølge en definition af begrebet fra Journal of General Internal MedicineTrusted Source. Målet er et enkelt offentligt finansieret sundhedssystem, som det er tilfældet i Canada, Storbritannien og Australien.

Ret nu i USA betaler flere grupper for sundhedsvæsenet. Det omfatter private sundhedsforsikringsselskaber, arbejdsgivere og staten gennem programmer som Medicare og Medicaid.

Det system, vi har lige nu, placerer USA’s sundhedssystem på en ø for sig selv, væk fra sine jævnaldrende på den globale scene.

For eksempel rapporterer Commonwealth Fund, at USA rangerer sidst “på målinger af kvalitet, effektivitet, adgang til pleje, lighed og evnen til at føre et langt, sundt og produktivt liv.” Dette sammenlignes med seks andre store industrialiserede lande – Australien, Canada, Tyskland, Holland, New Zealand, Australien, Canada, Tyskland og Det Forenede Kongerige. En anden tvivlsom ære til USA? Systemet her er langt det dyreste.

“Under Medicare for All ville vi kun have en enkelt enhed – i dette tilfælde den føderale regering – der betaler for sundhedsvæsenet”, sagde Keith. “Det ville i vid udstrækning fjerne de private sygesikringsselskabers og arbejdsgiveres rolle i forbindelse med at levere sygesikring og betale for sundhedsydelser.”

Det nuværende Medicare-program ville ikke ligefrem forsvinde.

“Det ville også blive udvidet til at dække alle og ville omfatte langt mere robuste ydelser (såsom langtidspleje), som ikke i øjeblikket er dækket af Medicare lige nu,” sagde Keith.

Hvordan kunne out-of-pocket-omkostningerne se ud for forskellige indkomstgrupper?

Trods hvad nogle online konspirationsteorier advarer om, “ville der under Sanders og Jayapal lovforslagene stort set ikke være nogen out-of-pocket-omkostninger til sundhedsrelaterede udgifter,” sagde Keith. “Lovforslagene ville forbyde selvrisikobeløb, medforsikring, egenbetaling og overraskende lægeregninger for sundhedstjenester og varer, der er omfattet af Medicare for All.”

Du kan være nødt til at betale nogle udgifter af egen lomme for tjenester, der ikke er dækket af programmet, “men ydelserne er ekspansive, så det er ikke klart, at det ville ske ofte,” sagde Keith.

Jayapal-forslaget forbyder fuldt ud alle omkostningsdelinger. Sanders lovforslaget tillader meget begrænsede out-of-pocket omkostninger på op til 200 dollars om året for receptpligtig medicin, men det gælder ikke for personer eller familier med en indkomst under 200 procent af den føderale fattigdomsgrænse.

Andre forslag, såsom Medicare for America Act fra Reps. Rosa DeLauro (D-Conn.) og Jan Schakowsky (D-Ill.), ville ikke have nogen udgifter til selvbetjening for personer med lavere indkomst, men folk i højere indkomstgrupper ville betale mere: op til 3.500 dollars i årlige udgifter til selvbetjening for enkeltpersoner eller 5.000 dollars for en familie.

Kilde: Gary Claxton et al. Health Aff 2018; 37: Published online

Vil du kunne beholde din læge?

Dette er et stridspunkt for mange mennesker – og hvorfor ikke? Det kan tage tid at finde en læge, du har tillid til, og når du gør det, ønsker du ikke at gå væk fra det forhold.

Den gode nyhed er, at “Medicare for All-lovforslagene generelt bygger på det nuværende udbydersystem, så læger og hospitaler, der allerede accepterer Medicare, kan sandsynligvis fortsætte med at gøre det,” sagde Keith.

Det er endnu ikke klart, om alle udbydere vil vælge at deltage i programmet, da de i øjeblikket ikke vil være forpligtet til at gøre det.

“Lovforslagene omfatter en ‘privatbetalingsmulighed’, hvor udbydere og enkeltpersoner kan finde på deres egen ordning til at betale for sundhedsydelser, men dette ville være uden for Medicare for All-programmet, og de ville skulle følge visse krav, før de gør det,” forklarede Keith.

Vil private forsikringer stadig være tilgængelige?

Ingen af Sanders og Jayapals lovforslag eller forslag som Warrens ville tillade private sundhedsforsikringer at fungere på samme måde som nu.

Faktisk ville de nuværende lovforslag fra Sanders og Jayapal “forbyde arbejdsgivere og forsikringsselskaber at tilbyde forsikringer, der dækker de samme ydelser, som ville blive leveret under Medicare for All-programmet”, sagde Keith. “Med andre ord kunne forsikringsselskaberne ikke tilbyde dækning, der ville duplikere fordelene og tjenesterne i Medicare for All.”

I betragtning af, at i 2018 steg den gennemsnitlige omkostning for arbejdsgiverbaseret familie sundhedspleje med 5 procent til næsten 20.000 dollars om året, er det måske ikke en dårlig ting.

Antallet af amerikanere uden sundhedsforsikring steg også i 2018 til 27,5 millioner mennesker, ifølge en rapport fra det amerikanske Census Bureau, der blev offentliggjort i september. Dette er den første stigning i antallet af uforsikrede personer, siden ACA trådte i kraft i 2013.

En Medicare for All-mulighed kunne give dækning til et betydeligt antal af dem, der i øjeblikket ikke har råd til sundhedspleje under det nuværende system.

Gennem sit forslag om “Medicare for alle, der ønsker det” siger Buttigieg, at sameksistensen af en offentlig mulighed sammen med private forsikringsselskaber vil tvinge store forsikringsselskaber til at “konkurrere på prisen og bringe omkostningerne ned.”

Dette har affødt spørgsmål fra kritikere af Buttigieg’s tilgang, som siger, at hvis man tillader den nuværende forsikringsindustri at fungere meget som før, sker der faktisk ikke meget “reform”. Den tidligere forsikringsdirektør, der er blevet fortaler for Medicare for Alle, Wendell Potter, undersøgte for nylig dette på en populær Twitter-tråd og skrev: “Dette vil begejstre mine gamle venner i forsikringsbranchen, da Petes plan bevarer det system, der giver dem store profitter, mens de går fallit & og dræber millioner af mennesker.”

Vil allerede eksisterende lidelser blive dækket?

Ja. I henhold til Affordable Care Act kan et sundhedsforsikringsselskab ikke nægte at give dig dækning på grund af et sundhedsproblem, du allerede har. Det omfatter kræft, diabetes, astma og endda højt blodtryk.

For ACA havde private forsikringsselskaber lov til at afvise potentielle medlemmer, opkræve højere præmier eller begrænse ydelserne på baggrund af din helbredshistorie.

Medicare for All-planer vil fungere på samme måde som ACA.

Løser Medicare for All alle problemerne i vores sundhedssystem?

“Det ærlige, om end noget utilfredsstillende svar på nuværende tidspunkt er “Det kommer an på”,” siger Keith.

“Det ville være et helt nyt, meget ambitiøst program, som ville kræve en masse ændringer i den måde, hvorpå sundhedsvæsenet betales i USA. Der vil sandsynligvis være i det mindste nogle utilsigtede konsekvenser og andre omkostninger i form af højere skatter, i det mindste for nogle mennesker,” sagde hun.

Men hvis lovforslagene fungerer så godt i virkeligheden, som de ser ud på papiret? “Folk ville være beskyttet mod udgifter, der ikke kan betales af lommerne, som f.eks. høje receptudgifter og overraskende hospitalsregninger”, sagde Keith.

Lad os sige, at Medicare for All sker. Hvordan ville overgangen ske?

Det afhænger af, hvor forstyrrende en model der vedtages, sagde Alan Weil, JD, MPP, chefredaktør for Health Affairs, et tidsskrift for sundhedspolitisk tænkning og forskning.

“Hvis vi bogstaveligt talt eliminerer alle private forsikringer og giver alle et Medicare-kort, ville det sandsynligvis blive gennemført efter aldersgrupper,” sagde Weil.

Folk ville have et par år til at overgå, og når det er din tur, “du ville flytte fra privat dækning og ind i denne plan,” sagde Weil. “Fordi langt de fleste udbydere tager Medicare nu, er det konceptuelt set ikke så kompliceret.”

Men det nuværende Medicare-program er det virkelig. Mens det dækker de grundlæggende omkostninger, betaler mange mennesker stadig ekstra for Medicare Advantage, som ligner en privat sygesikringsplan.

Hvis lovgiverne beslutter at beholde det, vil det være nødvendigt med åben tilmelding.

“Du får ikke bare et kort tilsendt med posten, men du kan også vælge mellem fem planer,” sagde Weil. “Bevar den mulighed, og det giver et lag af kompleksitet.”

Arkitekter af et enkelt betalende sundhedssystem vil også være nødt til at justere Medicare for at gøre det egnet til folk, der ikke kun er 65 år eller derover.

“Du ville være nødt til at komme med faktureringskoder og betalingssatser og tilmelde en masse børnelæger og udbydere, der i øjeblikket ikke er involveret i Medicare,” bemærkede Weil. “Der er meget, der skal ske bag kulisserne.”

Katie Keith, JD, MPH

Hvordan vil Medicare for All blive finansieret?

De nærmere detaljer varierer en smule fra plan til plan. I Jayapals lovforslag vil Medicare for All for eksempel blive finansieret af den føderale regering ved hjælp af penge, der ellers ville gå til Medicare, Medicaid og andre føderale programmer, der betaler for sundhedstjenester.

Men når man kommer helt ned til det, kommer finansieringen af alle planer ned på skatter.

Det er måske stadig ikke så forfærdeligt, som det lyder.

Efter alt at dømme “vil du ikke betale præmier”, påpegede Weil.

Og selv om du måske lige nu kan sige, at din arbejdsgiver betaler en del af dine sundhedsydelser, “ville økonomer sige, at det kommer ud af din lomme”, sagde Weil. “Du betaler også kontormedhjælp og selvrisiko.”

Med Medicare for All-forslagene vil en del af de penge, du nu betaler til sygesikring, blive flyttet til skatterne.

Vil kvaliteten af pleje gå ned?

“Det retoriske svar på en enkelt betalende sygesikring er, at det er et regeringskontrolleret sundhedsvæsen. Det bruges så til at argumentere for, at regeringen vil træffe vigtige beslutninger om den pleje, du får og ikke får, og hvem du går til,” sagde Weil.

Men Medicare for All kunne faktisk give dig flere valgmuligheder end en privat forsikring.

“Med Medicare kan du gå til enhver læge,” sagde Weil. “Jeg har en privat forsikring og har langt flere begrænsninger med hensyn til, hvem jeg kan gå til.”

Hvor sandsynligt er det, at Medicare for All vil ske?

Sandsynligt, men ikke lige foreløbig, gætter Weil.

“Jeg tror, at vi er splittet politisk på mange måder som et land,” forklarede han. “Jeg kan ikke se, at vores politiske proces er i stand til at omsætte ændringer i denne størrelsesorden.”

På den anden side forsøger sundhedsudbydere, lovgivere, politiske beslutningstagere og forsikringsudbydere stadig at forstå, hvad denne ændring vil betyde.

På den anden side af optimismen understreger McDonough, at Medicare for All ville være nødt til at udføre, hvad der ligner en herkulisk opgave i dagens verden – at passere en delt amerikansk kongres.

Fra hans perspektiv sagde McDonough, at “finansielt og administrativt kunne Medicare for All opnås, idet han erkendte, at nogle betydelige forstyrrelser og forvirring som en sikkerhed.”

Med hensyn til den nuværende køreplan for en sundhedsreform af enhver art sagde McDonough, at medmindre Demokraterne kontrollerer Senatet med mindst 60 stemmer, “ville Medicare for All ikke kunne opnås i 2021, selv med en præsident Sanders.”

“Lige nu er oddsene for, at Demokraterne bevarer flertallet i det amerikanske senat, ifølge upartiske meningsmålinger, mindre end 50 procent,” tilføjede han.

Når borgerne bliver spurgt om emnet, er de enige om, at konceptet Medicare for All lyder godt, sagde Weil. “Men når du begynder at tale om afbrydelser i dækningen og muligheden for at skatterne stiger, begynder folks støtte at svækkes,” sagde han.

En Kaiser Family Foundation tracking poll offentliggjort i november 2019 viser, at offentlighedens opfattelse af Medicare for All skifter afhængigt af, hvilke detaljer de hører. For eksempel 53 procent af voksne overordnet set støtter Medicare for All og 65 procent støtter en offentlig mulighed. Blandt demokrater, specifikt, støtter 88 procent en offentlig mulighed, mens 77 procent ønsker fuld skala Medicare for All. Når man ser lidt nærmere på holdningerne til sundhedsreformen, bliver det mere kompliceret.

Når Medicare for All beskrives som krævende flere skatter, men stadig uden udgifter til selvbetaling og præmier, falder tilslutningen til Medicare for All til under halvdelen til 48 procent af de voksne generelt. Den falder også til 47 procent, når den beskrives som en skatteforhøjelse, men et fald i de samlede sundhedsudgifter. Selv om der er en voksende følelse af, at vores nuværende sundhedssystem ikke er bæredygtigt, “lærer man at navigere i det, man har”, tilføjede Weil.

Med andre ord kan man måske foragte sin sygesikring, men i det mindste forstår man, hvor forfærdelig den er.

Weil mener, at det er sandsynligt, at “elementer af pres” vil begynde at gøre debatten om Medicare for All mindre relevant. Sundhedssystemerne vil f.eks. fortsætte med at fusionere og opkøbe akutklinikker. Priserne vil blive ved med at stige.

Offentlig forargelse kan tvinge regeringen til at gribe ind og regulere sundhedssystemet med tiden.

“Og når man først har en konsolideret, reguleret industri, er det ikke så meget anderledes end single-payer”, påpegede han.

Og det er måske ikke så forskelligt, som du frygtede – og meget bedre for dit helbred (og din tegnebog) – end du håbede.

Tilbagevendende rapportering af Brian Mastroianni