METATARSALE FRAKTURE VARIATIONER
A. Frakturer i metatarsalbasen
B. Jones/5. metatarsal stressfrakturer
C. Dislokationer af Lis Franc-frakturer
D. Frakturer i metatarsalhals/skæfte
E. Metatarsale stressfrakturer
A. Frakturer i metatarsalbasen
Metatarsalbasen er den bageste ende af metatarsalknoglen væk fra fodballen. Frakturer i dette område kan være stressrelaterede (stressfraktur) eller kan opstå som følge af en traumatisk hændelse. De kan også være forbundet med Lisfranc-skader. En eller flere af mellemfodsknoglerne kan være brækket på samme tid.
De er mere almindelige ved sportsaktiviteter som f.eks. fodbold. De kan også forekomme hos dansere, der er ukonditionerede og udvikler stress på knoglens basis, hvilket forårsager en lille fraktur.
Disse basisfrakturer er oftest ikke-forskudte og kan behandles konservativt med en gips eller støvle. Patienterne skal forblive ikke-vægtbærende, indtil bruddet heler. Når de er forskudt, kan det være nødvendigt med kirurgi for at hjælpe med at omlægge knoglen og sætte den i sin rette position. Operationen kan foretages med små perkutane stifter, der placeres direkte gennem huden, så bruddet ikke behøver at være åbent. Hvis bruddet er mere moderat eller alvorligt forskudt, kan det være nødvendigt med en åben reposition og intern fiksering med stifter, små plader og skruer. Den mest kritiske metatarsalfraktur er normalt den anden metatarsal.
Tegn og symptomer på disse frakturer er normalt hævelse over toppen af foden og vanskeligheder med at bære vægt. Hvis hævelse og diskoloraiton strækker sig til fodbuen, kan der være mistanke om multiple frakturer eller en Lisfranc-skade. Der tages røntgenbilleder for at vurdere bruddet. Hvis bruddet strækker sig ind i leddet, kan det være nødvendigt at foretage CT-scanning for at vurdere skaden fuldt ud. Hvis et brud ikke er tydeligt på en røntgenundersøgelse, kan det være nødvendigt at foretage en MRT for at vurdere skaden.
Non-Union 5. metatarsalbasisfraktur behandlet med fjernelse af frakturfragment og forankring af Peroneus Brevis
B. Jones/5th Met Stress Fractures
Jonesfrakturer er frakturer i den femte metatarsal, der opstår i et område af den femte metatarsal, der har en dårlig blodforsyning. Jones-frakturer er mere almindelige hos aktive mennesker og er meget almindelige hos fodbold-, basketball- og fodboldspillere. Disse frakturer er ofte blevet beskrevet som overdreven belastning af den femte mellemfodsknogle, især med foden spidset i en nedadgående stilling, hvor anklen også ruller udad. Dette ses også ofte hos atleter, der har en høj fodbue eller hos dem, der har den forreste del af foden vendt indad i forhold til den bageste del af foden (met adductus).
Smerter i femte metatarsal hos en atletisk person bør ofte vurderes relativt hurtigt, efter at de er mærket. Stress på den femte metatarsal kan svække knoglen og prædisponere den for mere simple traumer, der kan brække knoglen i et område med dårlig cirkulation. Det kan være nødvendigt med indledende røntgenbilleder, men hvis den kliniske undersøgelse tyder på en skade, kan det være nødvendigt at foretage en MR-scanning for at vurdere skaden yderligere. Hvis MRL viser, at der er knoglemarvsødem, bør denne skade behandles med en periode med immobilisering for at give området mulighed for at heles. Hvis man undlader at behandle dette, når det er i en præ-frakturfase, kan det udsætte idrætsudøveren for yderligere skade.
Hvis røntgenbilledet viser, at knoglen er brækket i området med dårlig cirkulation, tilbydes der konservative og kirurgiske behandlingsmuligheder. Konservativ behandling omfatter en ikke-vægtbærende gips i otte uger. En tilbagevenden til sport kan tage 3-4 måneder. Der er stor risiko for refrakturer i dette område hos idrætsudøvere med en høj fodbue. Hos disse patienter kan der i første omgang foretages kirurgisk behandling for at lade bruddet hele hurtigere og give idrætsudøveren mulighed for at vende tilbage til sin sportslige aktivitet. Dette vil kræve, at der ikke skal bæres vægt i seks uger i en støvle. Idrætsudøvere kan normalt vende tilbage til aktiviteten efter brug af skruefiksering efter ca. 10-12 uger. Hvis foden har en for høj hvælving, hvor hælbenet er vendt nedad, kan det også være nødvendigt med en operation i bagfoden på samme tid for at få hælbenet rettet op og aflaste fodens yderside. Et indgreb på hælbenet genopstår normalt hurtigere end indgrebet på mellemfodsknoglen.
Kirurgien, når den udføres, foregår ambulant under skumringsbedøvelse. Der anlægges et snit på ca. 1/4″ på siden af foden. Gennem dette snit placeres en lille stift i knoglen. Derefter anbringes en skrue over stiften for at komprimere bruddet og gøre det i stand til at heles hurtigere. Størrelsen af skruen afhænger af størrelsen af knoglen. Vi anvender normalt en 4,5 mm titaniumskrue hos kvinder. Hos atletiske mænd, som har en meget større knogle, kan det være nødvendigt med skruer på 5,5 mm til 7,0 mm. Hos atleter foretrækker vi solide skruer frem for skruer med delvist gevind. Vi har haft stor succes på lang sigt med at helbrede patienter med disse frakturer. Patienterne har typisk lov til at bade 2-4 dage efter indgrebet, da der kun anvendes ét sting. Selv om de ikke er vægtbærende, kan de meget hurtigt komme i gymnastiksalen og træne deres overkrop. Der kan også udføres leg extensions og leg curls. Vi har fundet ud af, at en periode uden vægtbæring i seks uger typisk er bedst. Røntgenbilleder og kliniske undersøgelser er dog vigtige for at vurdere, hvordan patienternes helbredelse skrider frem. Man vender normalt tilbage til at gå i en støvle i uge 7 eller 8. Hvis bruddet heler som forventet, kan man begynde at bruge kondisko og en ortose i løbeskoene mellem 8 og 12 uger, afhængigt af den kliniske undersøgelse og røntgenbillederne. En tilbagevenden til aktiv sport kan tage 10 eller flere uger. Vi tillader typisk ikke atleterne at vende tilbage tidligere af frygt for at genbeskadige knoglen eller brække skruen.
Jonesfrakturer kan ofte gå over til forsinket union. Det betyder, at bruddet ikke heler inden for den forventede tid. I disse tilfælde kan man anvende knoglestimulatorer for at hjælpe med at fremskynde helingsprocessen. I nogle tilfælde kan denne fraktur gå videre til en nonunion. Nonunioner af det femte metatarsalben kan blive meget smertefulde og medføre et handicap hos en løbeatlet. Det vil oftest kræve en operation for at fjerne de områder af knoglen, der er blottet for blodforsyning. Der påføres derefter en knogletransplantation på bruddet, og der anvendes en lille plade eller skrue til at stabilisere det brækkede område. Det er obligatorisk ikke at bære vægt i 8-12 uger. Prognosen på lang sigt er fremragende. Hvis der er en foddeformitet, som prædisponerer patienten for øget belastning af den femte metatarsal, vil det være nødvendigt at foretage en operation på disse andre områder for at aflaste den femte metatarsal mere permanent.
Jones-fraktur før og efter perkutan skruefiksering på en 23-årig professionel fodboldspiller (nedenfor)
Jones Frakturstatus efter perkutan skruefiksering
Jones-frakturer er specifikke, idet de opstår ved basen af 5. metatarsal, der opstår væk fra ledfladen, og er en almindelig skade i visse sportsgrene som f.eks. basketball. Disse frakturer er prekære i deres karakter, idet det pågældende område af knoglen, hvor bruddet finder sted, som har mindre blodforsyning end resten af knoglen, hvilket derfor kompromitterer helingspotentialet i dette område.
Preop og Postop Metafyseal Diaphyseal Stress Fracture Fifth Metatarsal Percutaneous Screw Fixation
Preop Fotos af Jones Fracture før fiksering
Disse X-røntgenbilleder af foden efter kirurgisk reparation af Jones-frakturen, som er vigtig for at stabilisere denne fraktur, ikke kun for at sikre en passende heling, men også på grund af blødtvævsstrukturer som ligament og sene, der er knyttet til basen af det 5. metatarsale.
Preop og postop perkutan fiksering af Jones fraktur
Preop og postop røntgenbilleder af en Jones fraktur.
De første to billeder er før perkutan skruefiksering
De følgende to billeder er efter perkutan skruefiksering
Diaphyseal stress frakturer før og efter perkutan skruefiksering
Preop og Postop Jones-frakturreparation
Serie af Jones-reparation med perkutan skrue
Billeder af frakturen før reparation
Intraop-billeder efter perkutan skruefiksering
Intraop-billeder af 5. metatarsal metafysen-diaphyseal stressfraktur under reparation. Vi rensede nonunionfrakturen og påførte derefter knogletransplantat fra patientens hæl i tomrummet for at stimulere helingen. En skrue er derefter placeret på tværs af frakturstedet.
Klik her for flere oplysninger