7 Modificeret McBride’s Bunionectomy

John Campbell

Abstract

Modificeret McBride’s bunionectomy er en nyttig procedure til korrektion af hallux valgus (bunion). Selv om den oprindeligt blev beskrevet som en isoleret teknik, udføres den i moderne praksis langt hyppigere i forbindelse med proximal metatarsal osteotomi eller tarsometatarsal arthrodese. Et centralt mål med proceduren er fortsat at korrigere den unormale anatomi og mekanik, samtidig med at det metatarsophalangeale led skånes og bevægelsen bevares. Principperne for proceduren omfatter distal blødt vævskorrektion og afbalancering af hallux metatarsophalangeal-leddet sammen med resektion af den mediale eminens. Dette kræver frigørelse af de kontraherede laterale væv, herunder adductor hallucis-senen, det intermetatarsale ligament og den laterale ledkapsel. Den mediale eminence fjernes, og en medial kapselimplantation fjerner overflødigt væv og hjælper med at tilpasse leddet. En omhyggelig kirurgisk teknik er nødvendig for at sikre et godt resultat. Dette omfatter omhyggelig afbalancering af de bløde væv, undgåelse af overdreven fjernelse af den mediale eminens for at forhindre iatrogen hallux varus og minimering af kapselstripping for at forhindre osteonekrose. Der kan forventes gode kliniske resultater i tilfælde af fleksibel hallux valgus med let til moderat deformitet.

Nøgleord: bunion, hallux valgus, bunionektomi, McBrides procedure, distal blødtvævskorrektion

7.1 Indikationer

– En forfinelse af Silvers oprindelige bunionektomi procedure fra 1923,1 senere modificeret af McBride.2-4

– Moderne teknik går tilbage til Mann og Coughlin,5 som moderniserede McBrides og DuVries’ metode, herunder to incisioner.

– Er afhængig af korrektion af unormal anatomi og mekanik uden leddestruktion/ablation.1-3

– Kan anvendes isoleret til let til moderat hallux valgus og fleksibel deformitet.

– Kan anvendes til moderat til svær hallux valgus med fleksibel deformitet i forbindelse med proximal første metatarsal osteotomi eller første tarsometatarsal (TMT)-artrodese5-7 (kapitel 9, 11 og 20).

7.1.1 Klinisk vurdering

– Bestem placeringen af ømhed.

– Vurder bevægelsesomfanget af hallux metatarsophalangeal (MTP)-leddet.

– Bestem fleksibiliteten/reducerbarheden af hallux MTP-leddet.4

– Identificere hypermobilitet i det første TMT-led.

– Vurdere deformiteter i lilletåen.

– Bekræfte intakte pulser og sensorisk funktion i foden.

7.1.2 Radiografisk vurdering

– Vægtbærende røntgenbilleder af den berørte fod, herunder anteroposterior, skråt og lateralt billede.

– Identificer graden af hallux valgus-deformitet, herunder

Kongruent versus inkongruent (subluxeret) deformitet (Fig. 7.1).

Måling af hallux valgus-vinkel (HVA), første/anden intermetatarsal vinkel (IMA) og distal metatarsal artikulær vinkel (DMAA).

Forekomst af hallux MTP-artritis.

Vurder mindre tådeformiteter.

7.1.3 Ikke-operative muligheder

– Sko med lav hæl og bred tåboks.

– Spacers eller puder af skum eller silikonegel.

Fig. 7.1 (a) Kongruent hallux valgus og (b) inkongruent hallux valgus, med subluxation af leddet.

– Specialfremstillede ortopædiske indlægssåler.

– Ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler.

– Undgåelse af aktiviteter eller sko, der forværrer symptomerne.

7.1.4 Kontraindikationer

– Aktiv infektion i foden.

– Alvorlig perifer vaskulær sygdom.

– Psykiatrisk sygdom, ikke-kompliant patient.

– Kongruent hallux valgus-deformitet (ville medføre subluxation eller inkongruens af leddet).

– Svær hallux valgus-deformitet: IMA > 14 til 15 grader; HVA > 30 til 40 grader.5-7

– Stiv deformitet eller arthrose i MTP-leddet i slutstadiet (behandles bedre med artrodese).2

– Underliggende inflammatoriske gigtlidelser eller neurologiske lidelser med stor risiko for tilbagevendende deformitet, f.eks, reumatoid arthritis, gigt, cerebral parese, spasticitet (behandles bedre med artrodese).

7.2 Mål for det kirurgiske indgreb

– Frigørelse af kontraherede laterale strukturer -adductor hallucis senen, tværgående metatarsal ligament og lateral kapsel (Fig. 7.2).

– Fjernelse af den mediale eminens.

– Afdækning af det mediale blødt væv.

– Reduktion af HVA og IMA.

– Forbedret kongruens af MTP-leddet.

Fig. 7.2 Kontraherede laterale strukturer, der bidrager til hallux valgus-deformitet; lateralt slip af flexor hallucis brevis, der indsætter sig på det fibulære (laterale) sesamoid; tværgående metatarsalligament mellem første og anden MTP-kapsel; skrå og tværgående slips af musculus adductor hallucis, der indsætter sig på det fibulære sesamoid og den laterale MTP-kapsel.

7.3 Fordele ved den kirurgiske procedure

– Vigtig teknik i fodkirurgens armamentarium.

– Teknisk let og let at lære.

– Kan udføres alene eller i kombination med proximale knogleprocedurer baseret på sværhedsgraden af deformiteten.5,7

7.4 Hovedprincipper

7.4.1 Dorsal første netrumsindsnit

– Frigørelse af adductor hallucis-senen (konjunktionssenen)

– Frigørelse af adductor hallucis-senen.1-7

– Frigør intermetatarsalt ligament.

– Incision af det suspensive (metatarsosesamoide) ligament.

– Stikincisioner lateral kapsel.4

– Suturér stumpen af adduktor-senen ind i lateral kapsel/periosteum på metatarsalhovedet,2-7kan også placere suturer mellem første og anden MTP-kapsel for at lukke IMA.5,7

– McBrides oprindelige teknik med fibulær sesamoidectomi og aggressiv frigørelse af den laterale slip af flexor hallucis brevis-senen2-4 udføres ikke længere for at undgå iatrogen hallux varus.8

7.4.2 Medial midtlinjesnit5,7

– Medial bursectomi og kapsulotomi.1-5,7

– Resektion af medial eminens.1-5,7

– Reduktion og kapselreparation.1-5,7

7.5 Præoperativ forberedelse og placering af patienten

– Anvendelse af generel anæstesi eller regionalblokade med intravenøs sedation. Der gives profylaktisk antibiotika.

– Patienten lægges på ryggen på operationsbordet med brug af en tourniquet til lår, læg eller ankel. Det operative lem skal være frit bevægeligt for at give adgang til den dorsale og mediale side af foden.

7.6 Operationsteknik (forfatterens foretrukne metode)

– Man nærmer sig i første omgang det dorsale svømmehinde mellem første og anden metatarsal. Hudincisionen anlægges centralt i svømmehulsrummet og efterfølges af spredning af det subkutane væv med en saks. Der skal udvises forsigtighed for at undgå at skade de terminale grene af den dybe peroneusnerve til hallux og anden tå. Der kan forekomme tykt slimsækvæv mellem første og andet metatarsalhoved, som skal dissekeres stumpt. En laminær spreder er nyttig til at distrahere første og anden metatarsal for at sikre god visualisering af de dybe strukturer i svømmehallen.

– Adductor hallucis-senen visualiseres, der indsættes på det laterale aspekt af den første MTP-ledkapsel og fibulære sesamoideus. Senen har en skrå glide ud over en tværgående komponent. En spids #11-skalpelklinge er nyttig til omhyggeligt at frigøre senens indsætning på kapslen uden at beskadige de dybere strukturer for meget (fig. 7.3). Når senens indstik er frigjort, kan der anvendes en saks i proximal retning for at sikre fuldstændig frigørelse af den rørformede sene. Ved afslutningen af proceduren sutureres stumpen af den frigjorte adductor hallucis-sene til den laterale kapsel og periostet på metatarsalhovedet med en eller to 2-0 resorberbare suturer for at hjælpe med at korrigere varus af første metatarsal.

– Derefter anvendes en saks til at frigøre både over og dybt i forhold til det transversale metatarsalligament mellem første og andet metatarsalhoved. Man er omhyggelig med at undgå skade på de dybere neurovaskulære strukturer. Ligamentet incideres derefter i længderetningen med en saks, således at der sikres fuldstændig frigørelse (fig. 7.3). Skalpelblad nr. 11 kan anvendes til at lave en langsgående incision gennem det suspensive ligament, der forbinder MTP-kapslen med det fibulære sesamoideum. Man skal være forsigtig med at undgå at skade sesamoidets chondrale overflade. Brug af en Freer-elevator til forsigtigt at åbne sesamoid-leddet kan muliggøre eksponering og lette fuldstændig frigørelse med skalpellen både proximalt og distalt.

– Frigørelse af den kontraherede laterale kapsel udføres derefter med skalpellen. I de fleste tilfælde kan der laves flere vertikale stikstiksindsnit på en “tærteformet” måde for at frigøre kapslen. Ved forsigtig manipulation af tåen i varus kan man strække de laterale kapselfibre. Det er nyttigt at forsøge at opnå mindst 10 til 15 grader varus i tåen for at sikre en god frigørelse. I tilfælde med alvorlig lateral kontraktur kan det være nødvendigt med et mere formelt vertikalt lateralt kapselsnit for at minimere risikoen for recidiv.

– Der anlægges et langsgående snit i medial midterlinje over hallux MTP-leddet. De dorsale og plantare flaps hæves forsigtigt for at give fuld adgang til og eksponering af kapslen, idet man er omhyggelig med at undgå skade på den dorsale kutane nerve til hallux. Den mediale bursa fjernes med en saks. Der er beskrevet flere forskellige kapsulotomi-incisioner (fig. 7.4). Forfatteren foretrækker en L-formet kapsulotomi med den lodrette gren i niveau med ledlinien og den vandrette gren langs den dorsale kant af metatarsalhovedet (fig. 7.4a). Dette efterlader de proximale kapselfibre fastgjort nær den første metatarsalhals og -skaft. Denne klap løftes forsigtigt af den mediale eminens på en fuld tykkelse. Det er vigtigt at forlænge det vertikale led plantært til tibial sesamoideus for at sikre tilstrækkelig frigørelse og efterfølgende korrektion, samtidig med at man undgår at skade den plantære nerve til hallux i den plantære klap.

Et alternativt kapselincision indebærer en medial longitudinal capsulotomi i midterlinjen (Fig. 7.4b). De dorsale og plantare flaps hæves forsigtigt fra den mediale eminens; ved afslutningen af proceduren kan en lille kile eller V-formet del af kapslen fjernes fra den plantare flap, hvilket giver mulighed for lukning side-til-side. Et andet alternativ indebærer et V-, Y- eller chevronformet kapselincision (Fig. 7.4c), hvilket giver mulighed for fremrykning og imbrication på lukningstidspunktet for at korrigere tåens position.

– Resektionen af den mediale eminens kan udføres med enten en motorsav eller en mejsel efter kirurgens præference. Dette udføres typisk efter enhver proximal metatarsal osteotomi eller første TMT-artrodese er udført. Resektionen af den mediale eminens er rettet parallelt med fodens mediale grænse. For at undgå overdreven knogleresektion og et potentiale for iatrogen hallux varus foretrækker forfatteren at starte sav- eller mejselsnittet 1 mm medial til den sagittale rille på metatarsalhovedet med udgangspunktet på metatarsalhalsen i niveau med den diaphysære knogle (Fig. 7.5). Den knogleagtige overflade kan glattes for eventuelle skarpe kanter ved hjælp af en synovial rongeur eller en lille knogleraspel.

– Hallux kan reduceres til en kongruent position på metatarsalhovedet og kontrolleres under fluoroskopi. Redundant medialt kapselvæv kan skæres skarpt ud med en skalpelklinge. Kapsulotomien lukkes derefter side-til-side med flere otte-stykker ved hjælp af 2-0 absorberbar sutur for at afbalancere de bløde væv og opretholde reduktionen af leddet (Fig. 7.6).