Fra dry needling til transkraniel stimulation: Find ud af, hvad der virker bedst til behandling af myofascielle smerter.

Myofascielle smerter beskrives generelt som et stramt eller hårdt bånd i en muskel med ømhed og henviste smerter, der kan være til stede enten lokalt, regionalt eller “sekundært” i forbindelse med en anden tilstand. Myofascielle smerter anslås at påvirke ca. 44 millioner amerikanere.1 Nyere undersøgelser har identificeret en myofasciel komponent af smerter hos 30 % af patienterne i en intern medicinsk praksis, 55 % af dem i en hoved- og halssmerteklinik og op til 85 % til 95 % af tilfældene i et smertecenter.2-5

Og selv om den nøjagtige mekanisme ikke er fuldt forstået, er myofascielt smertesyndrom (MPS) primært karakteriseret ved udvikling af triggerpunkter. Disse triggerpunkter findes i musklen, fascien eller seneindlæg og diagnosticeres rutinemæssigt ved palpation.6

Af en vis interesse er variationen i myofascielle smerter og inflammation i almindelighed i forhold til hormoner – specielt menstruationscyklus. I en undersøgelse af Dao et al. var kvinder på orale præventionsmidler mere tilbøjelige til at have smerter i hele menstruationscyklussen, mens kvinder, der ikke tog præventionsmidler, havde smertetoppe, der hyppigt vekslede med smertefri perioder.7 Det ser således ud til, at orale præventionsmidler faktisk øger hyppigheden af myofascielle smerter hos kvinder.

Sammenhængen mellem myofascielle smerter og psykosociale faktorer kan være kompleks og ikke fuldt ud værdsættes af klinikere, hvilket fremgår af litteraturen. For eksempel brugte Schwartz et al. Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI) profiler til at sammenligne 42 succesfuldt behandlede myofascielle smertepatienter med 42 uheldigt behandlede kvinder med myofasciel dysfunktion.

I begge grupper var afvigelsen fra det normale diagnostisk for en “psykofysiologisk lidelse præget af fortrængning og somatisering”, selv om de uheldigt behandlede patienter havde en signifikant højere dysfunktion på MMPI.8 I en separat undersøgelse havde personer med en historie af endometriose en meget højere andel af hyper-sensibilisering og myofascielle triggerpunkter end den generelle befolkning.9

Tabel 1 opregner en række medvirkende faktorer til udvikling af myofascielle smerter. En medvirkende faktor til årsagen til myofascielle smerter er rygning. I en undersøgelse af 529 patienter med mastikatoriske myofascielle smerter var 32 % rygere, og de havde en meget højere smertesværhedsgrad og en højere frekvens af søvnforstyrrelser og psykologisk lidelse end ikke-rygere.10

Differentialdiagnose

Differentiering af myofascielle smerter fra andre smertetilstande kan være udfordrende og skal omfatte den mulige diagnose af fibromyalgi. American College of Rheumatology (ACR) rapporterer, at fibromyalgi rammer mellem 2 % og 4 % af personerne, primært kvinder. Ved gennemgang af en lang række artikler om dette emne viser det sig, at selv det at stille diagnosen er en udfordring for mange læger. Spørgsmålet er yderligere forplumret af det faktum, at ACR har ændret de grundlæggende diagnostiske kriterier for fibromyalgi i årenes løb. (Se Diagnosticering af fibromyalgi).

I sin grundlæggende artikel sagde Gerwin, at når det myofascielle smertesyndrom bliver kronisk, har det tendens til at blive mere generaliseret, men “ændrer sig ikke til fibromyalgi” – som er karakteriseret ved flere ømme punkter i hele kroppen. 11 Bohr bemærkede faktisk, at aktive triggerpunkter kun blev fundet hos 18 % af patienterne med myofascielle smerter, hvilket fik ham til at konkludere, at “forskellige terapeuter er ude af stand til pålideligt at afgøre, hvornår et triggerpunkt er til stede hos en patient med lændesmerter. “12

Triggerpunkter

Triggerpunkter er oftest karakteriseret ved to primære og to sekundære træk (tabel 2).13,14 Selv om triggerpunkter normalt adskilles fra tender points, er der nogle forslag om, at begge er en del af ét klinisk spektrum. Den største rapporterede forskel er, at triggerpunkter producerer smerte i et refereret mønster, mens tender points genererer smerte på palpationsstedet.15 Triggerpunkter klassificeres yderligere som aktive versus latente. Latente triggerpunkter fremkalder kun en smertefuld fornemmelse ved direkte kompression. Aktive triggerpunkter fremkalder smerte spontant såvel som ved kompression.16

Sammenhængen mellem – og forvirringen omkring – myofascielle smerter og fibromyalgi har været langvarig. I en af de mere interessante undersøgelser af fibromyalgi og myofascielt smertesyndrom lod forfatterne 4 eksperter i myofascielle smerter og 4 eksperter i fibromyalgi undersøge hver 3 grupper af patienter – dem, der er diagnosticeret med fibromyalgi, dem med myofascielle smerter og 8 raske personer. Alle læger var blinde med hensyn til diagnosen.

I begge sygdomsgrupper var lokal ømhed almindelig (65 % til 82 %), men interessant nok fandt eksperterne i myofascielle smerter den hyppigere – i 82 %. Aktive triggerpunkter blev fundet i 18 % af undersøgelserne af patienter med fibromyalgi og myofascielle smerter, men “latente triggerpunkter var sjældne i alle grupper”. Når en “mere liberal definition af triggerpunkter” blev anvendt, var 23% til 38% af patienterne med enten fibromyalgi eller myofascielle smerter positive. Der var betydelige problemer med pålideligheden, og forfatterne konkluderede, at der ikke er konsistens blandt eksperterne i 23% til 38% af patienterne. Med andre ord har alle fibromyalgi-patienter nogle myofascielle smerter, men ikke alle myofascielle smertepatienter har fibromyalgi!17

Myofacial smertebehandling

Dry Needling

Den traditionelle behandling af myofascielle smerter, som oprindeligt anbefalet af Janet G. Travell, MD, skaberen af udtrykket myofascielt smertesyndrom, har været dry needling.18 Selv om der har været negative artikler om effektiviteten af dry needling, er der langt flere artikler, der viser et meget udtalt respons, især når der tilføjes varme til dry needling.19,20 Hos 41 patienter med myofascielle smerter i øvre trapezius resulterede dry needling en gang om ugen i 3 uger i et signifikant fald i smerter (P < 0,001). Desuden var reduktionen i smerter forbundet med forbedret humør, funktion og handicapniveau.21

For nylig har investigatorer undersøgt brugen af dry needling kombineret med andre terapeutiske modaliteter. I en undersøgelse sammenlignede forskerne overfladisk dry needling kombineret med aktiv udstrækning med udstrækning alene. Forskerne fandt, at dry needling plus udstrækning var signifikant mere effektiv (P = 0,043).22 Forfatterne skrev: “Dry needling efterfulgt af aktiv udstrækning er mere effektiv end udstrækning alene med hensyn til at deaktivere triggerpunkter (reducere deres følsomhed over for tryk) og mere effektiv end ingen behandling med hensyn til at reducere subjektiv smerte. Udstrækning uden forudgående deaktivering kan øge triggerpunktsfølsomheden.”

I en undersøgelse af 138 mænd med kronisk prostatitis og kronisk bækkensmertesyndrom blev myofasciel triggerpunktvurdering og frigørelsesbehandling fundet mindre effektiv end myofasciel triggerpunktvurdering og frigørelsesbehandling kombineret med afslapningsterapi (RT).23 Mere end halvdelen af de patienter, der blev behandlet med myofasciel triggerpunktvurdering og frigørelsesbehandling/RT-protokollen, havde et fald på 25 % eller mere i smerte og urineringssymptomscorer, bemærkede forskerne. Hos dem, der opnåede en forbedring på 50 % eller mere, faldt median scoren med henholdsvis 69 % og 80 % for smerte og urineringssymptomer.23

I en anden undersøgelse af myofascielle smerter i kæbemusklerne blev effekten af dry needling i klassisk anerkendte akupunkturpunkter sammenlignet med dry needling i hudområder, der ikke er anerkendt som akupunkturpunkter, eller såkaldt sham-akupunktur. Der blev stort set ikke fundet nogen forskel mellem sham-akupunktur eller specifik akupunktur tørnåling – begge grupper forbedrede sig.24 Forfatterne konkluderede, at “både akupunktur og sham-akupunktur reducerede smerter fremkaldt af mekanisk stimulering af massetermusklerne hos patienter med myofascielle smerter”. Denne smertereduktion var imidlertid ikke afhængig af, om needling blev udført i standardakupunkturpunkter eller i andre områder af huden. Disse resultater tyder på, at smertereduktion som følge af en skadelig stimulus (dvs. needling) måske ikke er specifik for stimulusens placering som forudsagt af den klassiske akupunkturlitteratur. “24

Elektromedicin

Der er blevet undersøgt andre metoder til at “frigøre” myofascielle triggerpunkter, herunder terapeutisk ultralyd, laserterapi og transkutan elektrisk nervestimulation (TENS). Terapeutisk ultralyd, med og uden muskel- og myofasciel udstrækning, er blevet rapporteret som værende mere vellykket end muskeludstrækning alene.25 En tidligere undersøgelse havde fundet, at 5 på hinanden følgende dage med anodal transkraniel direkte strømstimulering (tDCS; 1 mA anodal over M1 i 20 minutter) kombineret med standardudstrækning var signifikant mere effektiv end sham-stimulering for passiv bevægelighed i skulderen.26

I en anden undersøgelse blev kontinuerlig ultralyd (3 MHz, 1 W/cm), pulserende ultralyd (3 MHz, 1 W/cm, 1:1-forhold) og shambehandlinger sammenlignet. Alle tre grupper havde signifikante forbedringer i alle smertescorerne, sværhedsgraden af muskelspasmer, funktionsvurderinger og visse underparametre af livskvalitetsskalaen (P < 0,05). Gruppen med kontinuerlig ultralyd havde signifikant større forbedringer i smerter i hvile (P < 0,05). Der blev dog ikke observeret nogen statistisk signifikante forskelle i de andre parametre (P > 0,05).27

Gur et al sammenlignede low-level laserbehandling med placebo, anvendt dagligt i 2 uger (undtagen i weekenden). Den aktive lasergruppe viste signifikant større forbedring.28 TENS er også blevet anvendt i vid udstrækning til behandling af både fibromyalgi og myofascielle smerter, med betydelig smertelindring (TENS med høj intensitet; 100 Hz, 250 msec) og smertelindring (TENS med lavere intensitet; 2 Hz, 250 msec) i en undersøgelse af Graff-Radford et al.29 Resultaterne tyder på, at “højfrekvent, højintensiv TENS er effektiv til at reducere myofascielle smerter”. På trods af disse resultater “afspejlede TENS ikke ændringer i lokal triggerpunktsfølsomhed”, konkluderede forfatterne.

Fysioterapi og budskab

Et studie evaluerede patienter, der modtog 6 sessioner fysioterapi, hvor halvdelen af gruppen blev undervist i en kombination af selvmassage og hjemmetræning. Patienterne i kombinationsgruppen havde en signifikant større forbedring af smerterne end de patienter, der ikke lavede selvmassage og øvelser i hjemmet.30

I en gennemgang af 10 forskellige undersøgelser, der vurderede virkningerne af massage på fibromyalgi, havde myofascial release signifikant positive virkninger på smerter og “mellemstore virkninger på angst og depression i modsætning til placebo”. Myofascial release forbedrede smerte, stivhed og livskvalitet. Bindevævsmassage forbedrede depression og livskvalitet, og manuel lymfemassage var bedre end bindevævsmassage. Shiatsu-massage forbedrede også smerte, tryksmertetærskel, træthed, søvn og livskvalitet; svensk massage forbedrede dog ingen af disse kliniske resultater.31

Medicinsk terapi

Lokalbedøvende midler er også blevet anvendt i det, der undertiden kaldes wet needling ved både fibromyalgi og myofascielle smerter, og undersøgelser har vist forbedringer i smertevurderinger. I en sammenlignende undersøgelse blev patienter med myofascielle smerter sammenlignet med fibromyalgi-patienter efter triggerpunkt-injektioner med et lokalt analgetikum (0,5 % xylocain).32 I en sammenligning af de to grupper var den umiddelbare effektivitet af injektionen signifikant mindre (P < 0,05) i fibromyalgi-gruppen end i myofascielle smerter-gruppen baseret på tre kliniske endepunkter: smerteintensitet, smertetærskel og bevægelsesomfang. To uger efter injektion viste begge grupper signifikant forbedring (P < 0,05) i alle tre parametre sammenlignet med målingerne før injektion. Patienter med fibromyalgi havde dog signifikant mere ømhed efter injektion i længere tid end patienter med myofascielle smerter32 .

I en anden sammenlignende undersøgelse blev 29 patienter med myofascielle smerter tilfældigt tildelt en af tre behandlingsgrupper: lidocaininjektioner (0,5 % lidocain), dry needling eller onabotulinumtoxinA (Botox; 10-20 IE i hvert triggerpunkt) injektioner, efterfulgt af udstrækning af de involverede muskelgrupper.33 Patienterne blev instrueret om at fortsætte deres hjemmetræningsprogrammer. Smertetrykstærskelværdier og smertescore forbedredes signifikant i alle tre grupper. I lidocain-gruppen var smertetrykstærskelværdierne signifikant højere end i gruppen med tørre nåle, og smertescorerne var signifikant lavere end i både onabotulinumtoxinA- og tørnålsgruppen. I alle grupper faldt de visuelle analoge scorer signifikant i lidocaininjektions- og onabotulinumtoxinA-grupperne og ændrede sig ikke signifikant i tørnålsgruppen. Forfatterne konkluderede, at lidocain var betydeligt mere effektivt end dry needling eller onabotulinumtoxinA-injektioner.33

I en undersøgelse af benzodiazepinet clonazepam (Klonopin) hos patienter med temporomandibulær lidelse med myofascielle smerter viste det sig, at patienter, som ikke havde reageret på okklusalskinne, adfærd og fysioterapi, opnåede en vis større respons på clonazepam. Der er dog et væsentligt spørgsmål om de mulige bivirkninger i form af depression og leverdysfunktion.34

Komplementære og alternative behandlingsformer

Brug af musik er også blevet undersøgt hos patienter med fibromyalgi. En gruppe på 120 patienter blev inddelt i 4 grupper: 1) patienterne lyttede til musik af Bach, 2) patienterne blev behandlet med vibrerende stimuli på en kombination af akupunkturpunkter, 3) patienterne fik både musik og vibrerende fornemmelse med inddragelse af binaurale beats, og 4) patienterne fik ingen stimulering. Alle 4 grupper viste en betydelig forbedring; den største reduktion af smerten var dog hos dem, der fik en kombination af musikterapi og vibrationer. Det faktum, at den ubehandlede gruppe viste en forbedring, tyder på en “placeboeffekt”. 35

Mindfulness-træning kan også være nyttig for patienter med myofascielle smerter. I en undersøgelse blev mindfulness-træning givet i 7 uger til en gruppe fibromyalgi-patienter. Disse patienter rapporterede et signifikant fald fra baseline i vrede, angst og depression. Denne forbedring af humøret blev opretholdt i ca. 3 måneder.36

I både fibromyalgi og myofascielle smerter er magnesiummangel almindeligt, og magnesiumerstatningsterapi bør overvejes.37

Konklusion

Fibromyalgi er langt vanskeligere at diagnosticere og behandle end myofascielle smerter. Generelt ser det ud til, at den langvarige brug af dry needling, især med tilsat varme, kan være lige så effektiv som de fleste af de nyere metoder. Lokale injektioner af bedøvelsesmidler, laser og TENS ville være de næste mulige metoder. Laser kan anvendes som et tredje behandlingsniveau.

1. Wheeler AH. Myofascielle smerteforstyrrelser: teori til terapi. Lægemidler. 2004;64(1):45-62.
2. Skootsky SA, Jaeger B, Oye Rk. Prævalens af myofascielle smerter i almen internmedicinsk praksis. West J Med. 1989;151(2):157-160.
3. Fricton JR, Kroening R, Haley D, Siegert R. Myofascial pain syndrome of the head and neck: a review of clinical characteristics of 164 patients. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1985;60(6):615-623.
4. Fishbain DA, Goldberg M, Meagher BR, Steele R, Rosomoff H. Mandlige og kvindelige kroniske smertepatienter kategoriseret efter DSM-III psykiatriske diagnosekriterier. Pain. 1986;26(2):181-197.
5. Gerwin RD. En undersøgelse af 96 personer undersøgt både for fibromyalgi og myofascielle smerter. J Musculoskeletal Pain. 1995;3(Suppl 1):121.
6. Malanga GA, Cruz Colon EJ. Myofascielle lænderygsmerter: en gennemgang. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2010;21(4):711-724.
7. Dao TTT, Knight K, Ton-That V. Modulation af myofascielle smerter af de reproduktive hormoner: en foreløbig rapport. J Prosthet Dent. 1998;79(6):663-670.
8. Schwartz RA, Greene CS, Greene CS, Laskin DM. Personlighedskarakteristika hos patienter med myofasciel smerte-dysfunktion (MPD) syndrom, der ikke reagerer på konventionel terapi. J Dent Res. 1979;58(5):1435-1439.
9. Stratton P, Khachikyan, Sinaii N, Ortiz R, Shah J. Association of chronic pelvic and endometriosis with signs of sensitization and myofascial pain. Obstet Gynecol. 2015;125(3):719-728.
10. Custodio L, Carlson CR, Upton B, Okeson JP, Harrison AL, de Leeuw R. The impact of cigarette smoking on sleep quality of patients with masticatory myofascial pain. J Oral Facial Pain Headache. 2015;29(1):15-23.
11. Gerwin RD. Klassifikation, epidemiologi og naturlig historie af myofascielt smertesyndrom. Curr Pain Headache Rep. 2001;5(5):412-420.
12. Bohr T. Problemer med myofascielt smertesyndrom og fibromyalgisyndrom. Neurology. 1996;46:593-597.
13. Bennett R. Myofascielle smertesyndromer og deres evaluering. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2007;21(3):427-445.
14. Gerwin RD. En gennemgang af myofascielle smerter og fibromyalgi-faktorer, der fremmer deres vedholdenhed. Acupunct Med. 2005;23(3):121-134.
15. Yap EC. Myofascial smerte – en oversigt. Ann Acad Med Singapore. 2007;36(1):43-48.
16. Sciotti VM, Mittak VL, DiMarco L, et al. Klinisk præcision af myofascielle triggerpunkters placering i trapezius-musklen. Pain. 2001;93(3):259-266.
17. Wolfe F, Simons DG, Fricton J, Bennett RM, Goldenberg DI, et al. Fibromyalgi og myofascielle smertesyndromer: en foreløbig undersøgelse af ømme punkter og triggerpunkter hos personer med fibromyalgi, myofascielt smertesyndrom og ingen sygdom. J Rheumatol. 1992;19(6):944-51.
18. Simons DG, Travell JG, Simons LS. Travell og Simons’ Myofascial Pain and Dysfunction (Myofasciel smerte og dysfunktion): The Trigger Point Manual. 2nd ed. Baltimore, Md: Williams & Wilkins; 1999.
19. Tough EA, White AR, Cummings TM, Richards SH, Campbell JL. Akupunktur og dry needling i behandlingen af myofascielle triggerpunktsmerter: en systematisk gennemgang og meta-analyse af randomiserede kontrollerede forsøg. Eur J Pain. 2009;13(1):3-10.
20. Wang G, Gao Q, Hou J, Li J. Effekter af temperatur på kronisk trapezius myofascielt smertesyndrom under dry needling-behandling. Evid Based Complement Alternat Med. 2014;638268.
21. Gerber LH, Shah J, Rosenberger W, et al. Dry needling ændrer triggerpunkter i den øvre trapeziusmuskel og reducerer smerte hos personer med kroniske myofascielle smerter. PM R. 2015 Feb 4. pii: S1934-1482(15)00052-0.
22. Edwards J, Knowles N. Superficial dry needling and active stretching in the treatment of myofascial pain – a randomized controlled trial. Acupunct Med. 2003;21(3):80-86.
23. Anderson RU, Wise D, Sawyer T, Chan C. Integration af myofasciel triggerpunktløsning og paradoksal afslapningstræning til behandling af kroniske bækkensmerter hos mænd. J Urol. 2005;174(1):155-160.
24. Goddard G, Karibe H, McNeill C, Villafuerte E. Akupunktur og sham-akupunktur reducerer muskelsmerter hos patienter med myofascielle smerter. J Orofac Pain. 2002;16(1):71-76.
25. Majlesi J, Unalan H. High-power pain threshold ultrasound technique in the treatment of active myofascial trigger points: a randomized, double-blind, case control study. Arch Phys Med Rehabil. 2004;85(5):833-836.
26. Sakrajai P, Janyacharoen T, Jensen MP, et al. Pain reduction in myofascial pain syndrome by anodal transcranial direct current stimulation combined with standard treatment: a randomized controlled study. Clin J Pain. 2014;30(12):1076-1083.
27. Ilter L, Dilek B, Batmaz I, et al. Efficacy of pulsed and continuous therapeutic ultrasound in myofascial pain syndrome: a randomized controlled study. Am J Phys Med Rehabil. 2014, 8. .
28. Gur A, Sarac AJ, Cevik R, Altindage O, Sarac S. Efficacy of 904 nm gallium arsenide low level laser therapy in the management of chronic myofascial pain in the neck: a double-blind and randomize-controlled trial. Lasers Surg Med. 2004;35(3):229-235.
29. Graff-Radford SB, Reeves JL, Baker RL, Chiu D. Effekter af transkutan elektrisk nervestimulation på myofasciel smerte og triggerpunktsfølsomhed. Pain. 1989;37(1):1-5.
31. Chan YC, Wang TJ, Chang CC, Chen LC, Chu HY, Lin SP, Chang ST. Kortvarige virkninger af selvmassage kombineret med hjemmetræning på smerte, daglig aktivitet og autonom funktion hos patienter med myofascielt smerte dysfunktionssyndrom. J Phys Ther Sci. 2015;27(1):217-221.
32. Yuan SL, Matsutani LA, Marques AP. Effektivitet af forskellige stilarter af massageterapi i fibromyalgi: en systematisk gennemgang og metaanalyse. Man Ther. 2015;20(2):257-264.
33. Hong CZ, Hsueh TC. Forskel i smertelindring efter triggerpunktinjektioner hos myofascielle smertepatienter med og uden fibromyalgi. Arch Phys Med Rehabil. 1996;77(11):1161-1166.
34. Kamanli A, Kaya A, Ardicoglu O, Ozgocmen S, Zengin FO, Bayik Y. Sammenligning af lidocaininjektion, botulinumtoxininjektion og dry needing til triggerpunkter ved myofascielt smertesyndrom. Rheumatol Int. 2005;25(8):604-611.
35. Harkins S, Linford J, Cohen J, Kramer T, Cueva L. Administration af clonazepam i behandlingen af TMD og associerede myofascielle smerter: en dobbeltblind pilotundersøgelse. J Craniomandib Disord. 1991;5(3):179-186.
36. Weber A, Werneck L, Paiva E, Gans P. Effekter af musik i kombination med vibrationer i akupunkturpunkter ved behandling af fibromyalgi. J Altern Complement Med. 2015;21(2):77-82
37. Amutio A, franco C, Perez-Fuentes Mde C, Gazquez JJ, Mercader I. Mindfulness-træning til reduktion af vrede, angst og depression hos fibromyalgi-patienter. Front Psychol. 2015;12;5:1572.
38. Cox RH, Shealy CN, Cady RK, Veehoff DC, Burnetti-Atwell M, Houston R. Signifikant mangel på magnesium i depression. J Neurologic Orthopaedic Med Surg. 1996;17(1):7-9. http://www.oasisadvancedwellness.com/learning/magnesium-deficiency-depression.html. Tilgået den 28. maj 2015.